任秀芹，吳賢翠，徐 莉，顧冬英

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，江蘇 南京 210000）

【臨床護(hù)理研究】

※內(nèi)科護(hù)理

腫瘤患者治療期PICC堵管相關(guān)因素分析與護(hù)理對策

任秀芹，吳賢翠，徐 莉，顧冬英

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，江蘇 南京 210000）

目的探討腫瘤患者治療期間PICC堵管的發(fā)生情況及相關(guān)影響因素。方法回顧性分析本院2014年1—12月應(yīng)用PICC治療的1 391例腫瘤患者住院治療期間的臨床資料，進(jìn)行多因素分析探討影響PICC堵管的相關(guān)因素。結(jié)果1 391例腫瘤患者發(fā)生PICC堵管共37例（2.7%）。多因素分析結(jié)果顯示，合并有2種以上慢性疾病、未及時沖管、封管、咳嗽、導(dǎo)管尖端位置為腫瘤患者PICC堵管的影響因素（P＜0.05）。結(jié)論腫瘤患者治療期間PICC堵管并發(fā)癥需得到重視，應(yīng)針對堵管高風(fēng)險患者進(jìn)行針對性預(yù)防護(hù)理，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，從而延長PICC留置時間。

腫瘤；PICC堵管；影響因素；護(hù)理

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是可以避免腫瘤患者反復(fù)靜脈穿刺、安全輸入刺激性或毒性反應(yīng)藥物常用的靜脈通道，導(dǎo)管尖端位置為上腔靜脈，治療藥物可直接到達(dá)血流量較大的大血管處，藥物濃度能夠迅速降低，避免損壞外周血管和局部皮膚[1]。但因其導(dǎo)管較細(xì)長,且腫瘤患者治療療程跨越時間長，治療藥物刺激性強(qiáng)，導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率較高，達(dá)21.3%[2]，若處理不及時則會導(dǎo)致非計劃拔管，使患者的臨床治療中斷，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者對2014年1—12月本院使用PICC的1 391例腫瘤患者病例資料進(jìn)行回顧性分析，分析腫瘤患者治療期發(fā)生PICC堵管的相關(guān)因素，并提出相應(yīng)的護(hù)理對策，以期減少腫瘤患者治療期間堵管的發(fā)生率，從而對PICC治療中堵管發(fā)生進(jìn)行預(yù)防和診治提供思路?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入 2014年 1—12月在本院行PICC進(jìn)行化療的1 391例腫瘤患者，其中男性513例，女性878例；年齡18～84（60.6±14.0）歲；其中肺癌298例，腸癌236例，胃癌181例，肝癌128例，頭頸部腫瘤95例，乳腺癌125例，食管癌113例，婦科腫瘤58例，淋巴瘤63例，血液腫瘤66例，胰腺癌10例，其他腫瘤18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有惡性腫瘤的病理學(xué)依據(jù)，血小板計數(shù)正常，腫瘤治療期間未進(jìn)行任何抗凝治療，首次行PICC穿刺，且一次置管成功的腫瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整，置管前有靜脈血栓史、高凝狀態(tài)已經(jīng)接受抗凝治療的腫瘤患者（如房顫、心臟瓣膜病等）。穿刺選擇的導(dǎo)管均為美國巴德公司的三向瓣膜病式PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管型號均為4 Fr，均由本院靜療小組成員在超聲引導(dǎo)下選擇肘上靜脈進(jìn)行穿刺置管。靜療小組成員負(fù)責(zé)PICC置管過程以及患者治療期間不良并發(fā)癥的登記和處理。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 采用回顧性研究方法，查閱1 391例研究對象的住院病歷及靜脈治療小組PICC穿刺記錄的相關(guān)資料，包括患者的年齡、性別、穿刺選擇的靜脈、穿刺操作者、導(dǎo)管尖端位置，既往史包括吸煙史、糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD），以及患者堵管時有無咳嗽，有無及時沖封管等。因本研究為回顧性調(diào)查，對于治療過程中滴速降低所致的部分堵管未納入統(tǒng)計。

1.2.2 評定標(biāo)準(zhǔn) （1）PICC堵管標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)PICC進(jìn)行靜脈輸液過程中，出現(xiàn)液體不滴，通過研究者及專科護(hù)士檢查導(dǎo)管是否打折、體位是否恰當(dāng)，通過觀察調(diào)整后仍液體不滴，也不能抽出回血者，記為完全堵管[3]。（2）吸煙的判斷標(biāo)準(zhǔn)：按心血管流行病學(xué)調(diào)查方法手冊中的標(biāo)準(zhǔn)，①不吸煙者指現(xiàn)在不吸煙者；②吸煙者指現(xiàn)在每天吸煙少于1支者；③每天吸煙者指每天吸煙1支或者以上者。分析時②和③歸為吸煙者[4]。（3）咳嗽癥狀評分：參照2009年呼吸病學(xué)分會制定的咳嗽癥狀計分標(biāo)準(zhǔn)。0分為日間、夜間均無咳嗽，1分為偶有短暫咳嗽和（或）入睡時短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽，2分為頻繁咳嗽、輕度影響日常生活和（或）因咳嗽輕度影響夜間睡眠，3分為頻繁咳嗽、嚴(yán)重影響日?；顒雍停ɑ颍┮蚩人試?yán)重影響夜間睡眠。分析時2分和3分歸為有咳嗽[5]。（4）沖封管的判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)王建榮主編的《輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則》[6]和我省實用臨床護(hù)理實踐三基內(nèi)容制定的我院沖封管標(biāo)準(zhǔn)。（5）糖尿病、高血壓、冠心病、COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)均按照疾病最新診斷指南進(jìn)行[7-10]。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用Logistic回歸分析腫瘤住院患者治療期間PICC堵管的危險因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤患者治療期PICC堵管的發(fā)生情況 在2014年1—12月腫瘤治療期間攜帶PICC導(dǎo)管的1 391例患者中，共發(fā)生堵管37例，堵管發(fā)生率為2.7%。其中乳腺癌8例，肺癌11例，胃腸道腫瘤9例，婦科腫瘤3例，淋巴瘤3例，胰腺癌1例，其他腫瘤2例。

2.2 影響腫瘤患者治療期間PICC堵管的單因素分析 結(jié)果顯示，年齡≥60歲、導(dǎo)管尖端異位、未及時沖管、封管、COPD、咳嗽、合并2種以上慢性病腫瘤患者治療期間PICC堵管發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 腫瘤患者治療期間PICC堵管單因素分析（例，%，n=1 391）

2.3 影響腫瘤患者治療期間PICC堵管的多因素分析 為排除各因素之間的相互作用和可能的混雜作用，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的上述6項變量納入多因素回歸分析，變量賦值：年齡＜60歲=0，≥60歲=1；導(dǎo)管尖端位置在正常位置（上腔靜脈中下1/3）=0，異位=1；及時沖管、封管：是=0，否=1；COPD：無=0，有=1；咳嗽：無=0，有=1；患有合并2種以上慢性疾?。簾o=0，有=1。結(jié)果顯示2種以上慢性疾病、未及時沖管、封管、咳嗽、導(dǎo)管尖端位置為腫瘤患者PICC堵管的影響因素（P＜0.05）。詳見表2。

表2 腫瘤患者治療期間PICC堵管影響因素Logistic回歸分析（n=1 391）

3 討論

3.1 腫瘤住院患者治療期間PICC堵管的情況分析 由于腫瘤患者血液系統(tǒng)的高凝狀態(tài)及血栓形成的高風(fēng)險性，使其留置PICC期間常發(fā)生導(dǎo)管堵塞[11]。其主要原因是惡性腫瘤細(xì)胞中含有癌性促凝素，由于血液成分的改變，血液黏稠度高，再加上PICC的導(dǎo)入較長，長期漂浮在血管中，影響血液循環(huán)，血液沖擊導(dǎo)管的頭部，形成渦流而出現(xiàn)導(dǎo)管頂端微血栓[12]；此外，高凝血癥主要因惡性腫瘤細(xì)胞分泌黏蛋白、組織因子，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)X因子激活劑形成，促進(jìn)凝血活性,致纖維蛋白原升高[13]。筆者通過對2014年大樣本資料分析，本組腫瘤患者治療期間PICC堵管的發(fā)生率為2.7%，與文獻(xiàn)報道的比例（2.0%～21.3%）一致[14]。在回顧性數(shù)據(jù)統(tǒng)計中，對于穿刺技術(shù)、穿刺人員、導(dǎo)管維護(hù)等該類因素未做相應(yīng)分析，主要是因為本院有固定專業(yè)的 PICC靜療團(tuán)隊，PICC穿刺和導(dǎo)管維護(hù)均經(jīng)過嚴(yán)格的資質(zhì)論證，減少了PICC穿刺操作技術(shù)及導(dǎo)管維護(hù)水平導(dǎo)致堵管的影響。為降低腫瘤患者治療期PICC堵管的發(fā)生率，積極尋找影響堵管的因素，并宣傳針對性的預(yù)防對策是腫瘤專科護(hù)士的職責(zé)和義務(wù)。

3.2 發(fā)生PICC堵管的危險因素分析及護(hù)理對策

3.2.1 導(dǎo)管尖端位置的影響 PICC導(dǎo)管尖端異位是腫瘤患者PICC堵管的最主要危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者PICC導(dǎo)管尖端異位對PICC堵管發(fā)生的風(fēng)險比（OR值）達(dá)到2.697。本組發(fā)生導(dǎo)管異位的100例患者中，有7例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，占7.0%。在正常PICC操作中，經(jīng)上肢靜脈路徑置入的中心靜脈導(dǎo)管，頭端應(yīng)位于上腔靜脈中下1/3，上腔靜脈與右心房連接處，該位置為最佳的預(yù)防PICC血栓形成的導(dǎo)管末端位置[15]。臨床上多將PICC頭端位于腔靜脈以外定義為導(dǎo)管異位。理論認(rèn)為異位PICC引起血流動力學(xué)緩慢，使高滲液體或化療藥物等與內(nèi)膜接觸的時間延長，損傷血管內(nèi)壁，導(dǎo)致血管壁黏膜損傷或易導(dǎo)致血栓形成；PICC導(dǎo)管進(jìn)入心房易引起心房附壁血[16]。本研究PICC堵管的患者中有4例尖端位于上腔靜脈上段，有2例進(jìn)入鎖骨下靜脈，有1例在腋靜脈。其主要原因是導(dǎo)管末端異位容易導(dǎo)致黏膜損傷，血管內(nèi)膜損傷后，血小板便黏附其上發(fā)生凝集并釋放生物活性物質(zhì)，進(jìn)一步加重血小板的凝集，加之導(dǎo)管滴速減緩，促進(jìn)血栓形成，最終導(dǎo)致堵管發(fā)生。

護(hù)理對策：在腫瘤患者治療前，先確認(rèn)PICC導(dǎo)管位置，在B超引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)管尖端位置后，再經(jīng)靜脈治療，以減少血栓形成的可能，降低堵管發(fā)生的危險性。

3.2.2 未及時沖管、封管的影響 本組發(fā)生堵管的37例患者中，有24例與護(hù)士未及時沖管、封管有關(guān)。其中5例使用46 h緩慢持續(xù)泵入5-氟尿嘧啶的化療方案，有8例行腸外營養(yǎng)輸注，有2例輸注甘露醇史，有9例患者因輸液結(jié)束時未及時更換輸液。分析原因，化療藥物或大分子物質(zhì)由于藥物間相互作用容易在導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)沉積，且護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，當(dāng)患者輸液速度減慢或不滴護(hù)士巡視時未能及時發(fā)現(xiàn)，未能嚴(yán)格按要求及時沖管、封管有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)輸液速度＜3 mL/h，液體輸注不通暢且未及時處理，或臨床護(hù)理人員不經(jīng)過仔細(xì)分析，就單純用生理鹽水或肝素液沖管，雖然有時可使管道通暢，但卻失去了解決堵管問題的最佳時機(jī)[17]。

護(hù)理對策：組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)》中沖管、封管實踐標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，掌握PICC相關(guān)知識和正確的沖管方式，注意加強(qiáng)不同層次護(hù)理人員的培訓(xùn)和安全管理，全面提高護(hù)理人員對PICC的認(rèn)知度。護(hù)士正確掌握沖管、封管時機(jī)并嚴(yán)格執(zhí)行，沖管時如有阻力，切勿加壓沖管。每日記錄最大輸液滴速，一旦發(fā)現(xiàn)輸液速度減慢，及時查明原因，若為導(dǎo)管回血或堵塞，立即予以疏通?？剖医M織護(hù)士學(xué)習(xí)靜療指南內(nèi)容，科內(nèi)選出1名責(zé)任心、操作能力強(qiáng)的骨干護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)與監(jiān)督工作，對剛到科室的輪轉(zhuǎn)人員、護(hù)生進(jìn)行一對一的帶教，加強(qiáng)不定期檢查及考核，及時正確沖管、封管。

3.2.3 咳嗽等胸腔壓力增高的影響 賈葵等調(diào)查認(rèn)為，由于腫瘤本身刺激以及化療的影響，出現(xiàn)咳嗽頻繁或頑固性惡心、嘔吐、用力排便后導(dǎo)致的胸腔壓力增高，為導(dǎo)管堵管的易發(fā)因素，也易造成導(dǎo)管異位[18]。當(dāng)劇烈咳嗽胸腔內(nèi)壓力急劇增高時，深靜脈導(dǎo)管內(nèi)壓力低于靜脈壓，血液返流，凝血過程被激活。另外，血液中的纖維蛋白等成分黏附在導(dǎo)管壁內(nèi)側(cè)，使纖維蛋白在導(dǎo)管頭部附近形成纖維蛋白血栓鞘套，這一鞘套起到了單向閥門的作用，當(dāng)用注射器負(fù)壓回抽時，鞘套吸拉導(dǎo)管頭，導(dǎo)致堵塞，回抽時導(dǎo)管內(nèi)無回血，液體滴入也不通暢[19]。上述原因均能導(dǎo)致堵管的發(fā)生。

護(hù)理對策:每班加強(qiáng)評估并認(rèn)真交接,觀察導(dǎo)管有無回血。同時對患者進(jìn)行避免上腔靜脈壓力增高知識教育，使用聽音樂等轉(zhuǎn)移注意力的方法使其身心放松等均可有效減輕咳嗽。此外對該類患者用力咳嗽、排便后護(hù)士進(jìn)行預(yù)防性沖封管1次，盡可能避免使用PICC導(dǎo)管作慢速微量泵靜脈推注，如必須使用，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格按時間進(jìn)行沖封管。

3.2.4 合并多種慢性病的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，合并2種以上慢性病的299例腫瘤治療期攜帶PICC導(dǎo)管的患者中，有14例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，占4.7%。張妮娜等[20]研究證實，合并高血壓的腫瘤患者在PICC導(dǎo)管存在狀態(tài)下，接觸血管內(nèi)皮，會在接觸部位引起血小板粘附，損傷的內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)而使血管平滑肌收縮、血液凝固，易引發(fā)血栓及堵管。Hermanides等[21]研究發(fā)現(xiàn)，栓塞和高血糖之間存在某種正向相關(guān)聯(lián)系，合并糖尿病的患者由于纖維蛋白溶解酶系統(tǒng)活性降低，最終產(chǎn)生的高級糖基化產(chǎn)物，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞膜血栓調(diào)節(jié)蛋白的裂解，促使血小板聚集、抗凝血因子活性增高，PICC導(dǎo)管堵塞[22]。由于目前臨床中腫瘤治療期激素的運用使糖尿病患者血糖更難以控制，增加了堵管發(fā)生的風(fēng)險性。在COPD單因素分析中，筆者發(fā)現(xiàn)，在合并COPD的129例腫瘤患者中，有7例患者發(fā)生堵管，堵管發(fā)生率高達(dá)5.4%，分析原因主要是本組多為老齡患者，由于COPD穩(wěn)定期和急性發(fā)作期的治療不當(dāng)，影響了腫瘤患者的生活質(zhì)量，患者日常活動少，心肺功能狀態(tài)較差，極易造成血栓狀態(tài)；在多因素分析中本研究發(fā)現(xiàn)，2種以上慢性病伴發(fā)癥為獨立危險因素?？紤]與伴有上述疾病的腫瘤化療患者，一般情況較無慢性病患者基礎(chǔ)情況稍差、功能狀態(tài)欠佳、自主活動時間少致血液流動緩慢，血液淤滯導(dǎo)致堵管概率增加。

護(hù)理對策：對于合并多種慢性病的腫瘤PICC帶管患者，及時評估，證實患者合并的慢性病，積極控制血糖，降低血壓，保持呼吸道濕化，多飲水，每天保持1 500～2 000 mL的液體攝入量，增加室內(nèi)濕度，注意保持室內(nèi)濕度不低于60%，若患者痰液黏稠加強(qiáng)霧化、拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽等方法促進(jìn)痰液排出。對患者加強(qiáng)PICC帶管相關(guān)宣教，指導(dǎo)其定期進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，帶管側(cè)肢體適當(dāng)運動，避免置管側(cè)肢體做提重物、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)等運動，避免導(dǎo)管隨肢體運動，減少其對血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激等降低堵管發(fā)生的危險性。

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Influence Factors of PICC Catheter Blockage of Cancer Patients during Treatment Period and Its Nursing Strategy

REN Xiu-qin,WU Xian-cui,XU Li,GU Dong-ying
(Dept.of Oncology Medicine,Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210000,China)

ObjectiveTo explore the influence factors of PICC catheter blockage of cancer patients during treatment period.MethodsA retrospective analysis was conducted for clinical materials of 1,391 hospitalized cancer patients with PICC catheter and multi-factor analysis was carried out for factors exerting influence on PICC catheter blockage.ResultsThirty-seven cases of PICC catheter blockage occurred,with an incidence of 2.7%and multi-factor analysis indicated that two or more chronic diseases,without timely catheter washing and sealing,cough,tip of CIPP catheter were the influence factors of PICC catheter blockage (P＜0.05).ConclusionGreat importance should be attached to PICC catheter blockage-induced complications and targeted nursing will prolong the indwelling of PICC.

oncology;PICC catheter blockage;influence factors;nursing

R472

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.03.043

2015-07-21

2012年度國家自然科學(xué)基金資助項目（H1603）

任秀芹（1982-），女，江蘇鹽城人，碩士，主管護(hù)師。

吳賢翠（1967-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長。

吳艷妮]