李文麗，劉曉紅，張黎霞，孫惠杰

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 干部病房，吉林 長(zhǎng)春130021）

動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)離退休干部中2型糖尿病患者自我管理及血糖的影響

李文麗，劉曉紅，張黎霞，孫惠杰

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院 干部病房，吉林 長(zhǎng)春130021）

目的探討動(dòng)機(jī)性訪談在離退休干部2型糖尿病患者中的應(yīng)用效果。方法整群抽取2014年4月—2015年7月在我院內(nèi)分泌科住院的離退休干部2型糖尿病患者146例，根據(jù)住院序號(hào)的奇、偶數(shù)分為觀察組和對(duì)照組，各73例。對(duì)照組給予糖尿病常規(guī)健康教育和護(hù)理，觀察組給予以動(dòng)機(jī)性訪談為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)。比較干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月時(shí)2組患者的自我管理能力及血糖控制情況。結(jié)果干預(yù)前，2組離退休干部2型糖尿病患者自我管理能力、血糖情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的血糖監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、足部護(hù)理、吸煙維度得分明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05）；空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05）。結(jié)論在離退休干部2型糖尿病患者中實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談，可以有效的提高其自我管理能力，改善其心理狀態(tài)，提高患者的血糖控制水平。

動(dòng)機(jī)性訪談；2型糖尿病；離退休干部；血糖；糖化血紅蛋白

動(dòng)機(jī)性訪談（motivational interviewing，MI）是一種以改變患者治療動(dòng)機(jī)為著眼點(diǎn)的咨詢方式，訪談以患者為中心，目的是改變患者行為。在訪談過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員主要通過(guò)對(duì)患者內(nèi)心中的矛盾性進(jìn)行挖掘和處理，從而改變患者治療過(guò)程中各種自身行為的動(dòng)機(jī)，提高患者治療的依從性。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示[1]，我國(guó)30歲以上人群的糖尿病發(fā)病率達(dá)到1.6%，已經(jīng)成為世界第1糖尿病大國(guó)。目前，動(dòng)機(jī)性訪談在藥物濫用以及酗酒方面的干預(yù)效果證實(shí)有效[2]，逐漸開始涉及慢性疾病的管理。據(jù)報(bào)道，動(dòng)機(jī)性訪談可以使普通病房的2型糖尿病患者的自我管理能力得到改善[3]，而離退休干部2型糖尿病患者由于退休后的心理、社會(huì)、家庭等多方面的落差比較大，患者的依從性要比普通患者差，動(dòng)機(jī)性訪談的應(yīng)用效果尚未見報(bào)道。本研究對(duì)離退休干部2型糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談，以探討動(dòng)機(jī)性訪談在離退休干部2型糖尿病患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 整群抽取2014年4月—2015年7月在我院內(nèi)分泌科住院的離退休干部2型糖尿病患者146例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)WHO制定的糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診為2型糖尿??；（2）年齡60～80歲；（3）配合此項(xiàng)研究；（4）簽屬知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有惡性腫瘤、嚴(yán)重腦損傷、嚴(yán)重糖尿病腎病、酮癥酸中毒等其他嚴(yán)重惡性疾病或并發(fā)癥；（2）意識(shí)障礙，無(wú)法與人正常交流；（3）注射胰島素者；（4）無(wú)法定期隨訪。

根據(jù)住院序號(hào)的奇、偶數(shù)分為2組，奇數(shù)為觀察組，偶數(shù)為對(duì)照組，各73例。其中觀察組，男性45例，女性 28 例，年齡 60～78（69.38±4.26）歲；病程 3～15（7.55±2.01）年；教育程度：高中 19 例，中專 26 例，大專及以上28例。對(duì)照組，男性46例，女性27例；年齡 61～80（69.32±3.91）歲；病程 3～16（7.62±1.96）年；教育程度：高中17例，中專27例，大專及以上29例。2組患者在性別、年齡、病程和教育程度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)健康教育和護(hù)理，包括：（1）控制飲食。固定主食，將總熱量控制在合理范圍內(nèi)，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、適量的脂肪，增加維生素、膳食纖維的比重。（2）血糖自我管理。指導(dǎo)患者依據(jù)其自身情況制定血糖檢測(cè)時(shí)間表，并記錄血糖值。（3）活動(dòng)以有氧運(yùn)動(dòng)為主，如慢跑、散步、打太極拳等。（4）向患者提供2型糖尿病的介紹、治療等方面的自學(xué)資料。（5）出院后所有患者均給予2型糖尿病常規(guī)指導(dǎo)材料，包括預(yù)防措施、飲食控制方法、血糖監(jiān)測(cè)方法、鍛煉強(qiáng)度與方法等，每月隨訪1次，共隨訪6個(gè)月。（6）鹽酸二甲雙胍緩釋片（悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司）口服，起始用量0.5 g，1次/d，晚餐后服用，1周之后根據(jù)病患血糖情況調(diào)整，每日最大劑量不超過(guò)2 g；格列美脲[賽諾菲安萬(wàn)特(北京)制藥有限公司]口服，起始用量1 mg，1次/d，早餐時(shí)服用,劑量調(diào)整依據(jù)患者血糖變化，每日最大劑量≤6 mg。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，分前期、中期及后期3個(gè)階段（前期為患者住院期間，中期為患者出院到第1次復(fù)診，后期為第1次復(fù)診到第2次復(fù)診），對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格的2名護(hù)理人員對(duì)所有參加動(dòng)機(jī)性訪談的護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，主要講解訪談內(nèi)容和技巧，通過(guò)案例分析講解、分組討論、角色扮演等方法，使參加此次研究的12名護(hù)理人員，均能掌握滿足此次研究的訪談技巧和水平。

1.2.2.1 動(dòng)機(jī)性訪談前期：患者入院到出院期間，有針對(duì)性的進(jìn)行訪談內(nèi)容交流，掌握病患基礎(chǔ)消息之后，以遞進(jìn)的方式與病患進(jìn)行訪談。針對(duì)離退休干部2型糖尿病患者無(wú)動(dòng)機(jī)和動(dòng)機(jī)不足行為進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，訪談 1 次/3 d，30 min/次。 （1）離退休干部患者，由于離開工作崗位，心理落差較大，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)其心情表示理解，主動(dòng)和患者交流，了解患者的心理狀態(tài)、性格、觀念。（2）通過(guò)一對(duì)一交談及調(diào)查基礎(chǔ)資料，了解患者的生活習(xí)慣、個(gè)人愛好、工作、家庭等情況，了解患者對(duì)于治療的擔(dān)憂。然后向患者講解日常生活習(xí)慣如用藥依從性、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等與血糖控制的關(guān)系，改變行為對(duì)血糖控制的好處，讓患者認(rèn)識(shí)到其不良行為（不遵醫(yī)囑用藥、飲食不規(guī)律、不積極運(yùn)動(dòng)）對(duì)血糖控制造成的負(fù)面影響，幫助患者了解改變行為的意義。（3）護(hù)理人員與患者共同探討訪談過(guò)程中的問(wèn)題，從而能夠讓患者更加容易接受制定的方法。（4）對(duì)于患者不愿改變的行為如不積極運(yùn)動(dòng)、飲食不合理等，護(hù)理人員反復(fù)、多次進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談，幫助患者改變自身行為。

1.2.2.2 動(dòng)機(jī)性訪談中期：患者出院后至第1次復(fù)診（出院后 4周），訪談 1次/7 d，30 min/次。 記錄病患對(duì)訪談內(nèi)容的反映，對(duì)訪談內(nèi)容的理解和執(zhí)行情況。針對(duì)離退休干部2型糖尿病患者有自主意愿的不良行為進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。（1）在第1階段基礎(chǔ)上，患者向護(hù)理人員講解認(rèn)為有效的血糖控制方法。組織糖尿病患者進(jìn)行集體交流，向患者介紹通過(guò)良好行為習(xí)慣成功控制血糖的案例，鞏固患者改變行為的動(dòng)機(jī)。（2）與患者共同制定行為改變的預(yù)期目標(biāo)。對(duì)患者存在改變困難的行為或者不愿進(jìn)行的措施，護(hù)士及時(shí)調(diào)整其行為改變方案，使患者能主動(dòng)接受并積極配合。（3）詢問(wèn)患者近期行為改變情況，方案執(zhí)行情況，鼓勵(lì)患者取得的改變。對(duì)未嚴(yán)格執(zhí)行方案的患者進(jìn)行教育和講解。（4）鼓勵(lì)患者對(duì)方案進(jìn)行微調(diào)，保持行為改變的持續(xù)性。（5）組織離退休干部患者參加糖尿病友座談，分享行為改變所帶來(lái)的益處和喜悅，行為改變過(guò)程中遇到的困難及有效解決方法，自我調(diào)整的成功經(jīng)驗(yàn)。（6）組織患者的家屬和朋友參與監(jiān)督患者行為改變，幫助患者執(zhí)行行為改變方案，鞏固行為改變效果。

1.2.2.3 動(dòng)機(jī)性訪談后期：第1次復(fù)診至第2次復(fù)診期間 （出院后第5—第8周），每2周進(jìn)行1次訪談，30 min/次。總結(jié)階段，通過(guò)訪談了解離退休干部2型糖尿病患者對(duì)于自我行為的認(rèn)可情況，分析患者對(duì)于疾病知識(shí)的掌握程度，對(duì)用藥依從性、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、堅(jiān)持科學(xué)飲食等重要性的認(rèn)可情況，并使之對(duì)自我行為改變進(jìn)行評(píng)價(jià)。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持已養(yǎng)成的良好習(xí)慣，進(jìn)一步鞏固作息習(xí)慣。

在訪談中期和后期2組患者均安排護(hù)理人員上門隨訪，對(duì)患者出院后的自我管理行為、血糖相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行確定，評(píng)判其依從性。隨訪時(shí)間為6個(gè)月。6個(gè)月后統(tǒng)一整理2組患者的隨訪資料。本研究無(wú)失訪患者，依從性良好。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我管理行為量表 采用糖尿病患者自我管理行為量表（Summary of Diabetes Self-care Activities，SDSCA），評(píng)定本研究中患者的自我管理能力。該量表由Toobert等[5]修訂、國(guó)內(nèi)權(quán)威專家翻譯[6]，包括血糖監(jiān)測(cè)（2個(gè)條目）、運(yùn)動(dòng)（2個(gè)條目）、遵醫(yī)囑用藥（3個(gè)條目）、飲食（5個(gè)條目）、足部護(hù)理（5個(gè)條目）、吸煙（1個(gè)條目）6個(gè)維度18個(gè)條目。前5個(gè)維度的每個(gè)條目的得分以0～7分計(jì)算（在過(guò)去7 d內(nèi)，根據(jù)要求進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)囑用藥、飲食、足部護(hù)理的天數(shù)，0 d為0分，7 d為7分），吸煙維度以0分為不吸，1～7分為近1周內(nèi)的吸煙天數(shù)。最后將患者的得分換算為百分制，前5個(gè)維度最后得分=得分/（7×條目數(shù)）×100， 吸煙的最后得為=（7-得分）/7×100，得分越高說(shuō)明自我管理能力越好。該量表漢化版的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.83。

1.3.2 血糖指標(biāo) 分別于干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月時(shí)，于晨起抽取患者的手指末端毛細(xì)血管血液，送至檢驗(yàn)科，測(cè)定2組患者干預(yù)前后空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)BG）、 餐后 2 h 血糖 （2-hour postprandial blood glucose，2 hPBG）水平，使用免疫比濁法進(jìn)行糖化血紅蛋白 （glycosylated hemoglobin，HbA1c）的檢測(cè)。HbA1c 試劑盒為 Ti-na-quant，HbA1c（Roche，批號(hào) 1822039）。

1.4 質(zhì)量控制 在離退休干部2型糖尿病患者干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月再次回院復(fù)診時(shí)，由研究者親自發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解釋問(wèn)卷填寫目的及方法，患者自行填寫問(wèn)卷，若患者無(wú)法填寫，根據(jù)患者的選擇由研究人員代填。填寫完成后，研究者及時(shí)檢查填寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)時(shí)，讓患者及時(shí)填補(bǔ)。本次調(diào)查共發(fā)放146份，回收有效問(wèn)卷146份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者自我管理能力比較 干預(yù)前，2組離退休干部2型糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)囑用藥、飲食、足部護(hù)理、吸煙等組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2組患者上述指標(biāo)均有明顯改善，且觀察組患者血糖監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)囑用藥、飲食、足部護(hù)理、吸煙評(píng)分均明顯高于對(duì)照組患者（P＜0.05）。 見表 1。

表1 2組離退休干部2型糖尿病患者干預(yù)前后自我管理能力比較（±S，分）

表1 2組離退休干部2型糖尿病患者干預(yù)前后自我管理能力比較（±S，分）

血糖監(jiān)測(cè) 遵醫(yī)囑用藥 飲食干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 73 63.01±9.32 79.65±8.31 80.82±6.54 96.80±4.05 79.84±6.70 95.23±4.72對(duì)照組 73 62.72±7.74 65.56±6.98 80.82±7.10 88.00±5.73 79.26±5.79 84.23±5.35 t 0.207 11.099 0.009 10.723 0.566 13.180 P 0.836 ＜0.001 0.993 ＜0.001 0.572 ＜0.001運(yùn)動(dòng) 足底護(hù)理 吸煙干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 73 66.34±10.14 90.22±6.01 69.16±4.44 86.46±3.40 67.51±28.89 90.02±12.30對(duì)照組 73 66.83±10.06 81.31±7.59 68.77±5.27 71.51±5.22 67.51±32.32 76.52±25.24 t 0.293 7.858 0.485 20.514 0.001 4.109 P 0.770 ＜0.001 0.628 ＜0.001 1.000 ＜0.001組別 n組別 n

2.2 2組患者干預(yù)前后血糖指標(biāo)分析 干預(yù)前，2組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，2 組患者的血糖情況較干預(yù)前均有明顯的改善，而觀察組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均明顯低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。 見表 2。

表2 2組離退休干部2型糖尿病患者血糖、血紅蛋白指標(biāo)的比較（±S）

表2 2組離退休干部2型糖尿病患者血糖、血紅蛋白指標(biāo)的比較（±S）

空腹血糖（mmol/L） 餐后2 h血糖（mmol/L） 糖化血紅蛋白（%）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 73 8.92±0.87 5.34±0.84 12.99±0.85 7.12±0.73 11.68±0.83 6.15±0.74對(duì)照組 73 8.81±0.89 7.75±0.92 12.96±0.81 8.81±0.70 11.65±0.63 8.55±0.74 t 0.755 16.565 0.218 14.275 0.225 19.645 P 0.451 ＜0.001 0.828 ＜0.001 0.822 ＜0.001組別 n

3 討論

3.1 實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談可以提高離退休干部2型糖尿病患者的自我管理能力 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血糖監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)囑用藥、飲食、足部護(hù)理、吸煙評(píng)分均明顯高于對(duì)照組患者（P＜0.05），與動(dòng)機(jī)性訪談的實(shí)施能夠有效激發(fā)患者自我管理動(dòng)機(jī)有較大關(guān)聯(lián)，這與孫勝男等[7]、張帥等[8]研究結(jié)果相符。另外，離退休干部2型糖尿病患者住院期間對(duì)醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督的依從性更佳；且相對(duì)于家庭社會(huì)而言，醫(yī)院環(huán)境較為單一，對(duì)患者自身行為的誘惑較小，可減少患者自身執(zhí)行的不利于病情恢復(fù)的行為；此外，住院期間患者自身會(huì)認(rèn)為病情較重，從而會(huì)在心里上形成更高度的重視感，依從性更佳。通過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談的實(shí)施，護(hù)理人員可以更好的把握離退休干部的心理狀態(tài)及影響其自我管理能力的因素，從而有針對(duì)性地展開護(hù)理疏導(dǎo)，更有利于糾正患者的不良認(rèn)知，使之主動(dòng)改善自身存在的不良行為習(xí)慣，從而提高其依從性與自我管理能力。

良好的生活習(xí)慣、良好的人個(gè)行為對(duì)離退休干部2型糖尿病患者的血糖控制是十分重要的，但糖尿病患者長(zhǎng)期受到疾病的折磨，心理上承受著很大的負(fù)擔(dān)，而離退休干部2型糖尿病患者由于工作前后、生病前后的工作、生活環(huán)境的改變，會(huì)對(duì)心理造成更加嚴(yán)重的影響，從而導(dǎo)致患者的自我管理能力明顯下降。在糖尿病健康教育中實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談逐漸被認(rèn)可和推廣，且近幾年的研究數(shù)量逐漸上升[9]。筆者通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式了解患者的所需所想，其自我管理能力差的主要原因?yàn)閷?duì)血糖監(jiān)測(cè)、合理用藥、飲食控制以及運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生的重要性認(rèn)識(shí)不足，或者是實(shí)施行為缺乏科學(xué)合理性。離退休干部患者，其對(duì)治療、護(hù)理的配合性相對(duì)于普通患者稍好，但部分患者對(duì)于疾病的認(rèn)知程度不足[10]，因此，從患者自身去改變患者的想法，才能從根本上解決患者配合護(hù)理工作、配合治療的態(tài)度?；颊咦晕夜芾砟芰Φ奶嵘厝粫?huì)在很大程度上對(duì)其血糖水平造成影響，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖有利于幫助患者及時(shí)了解自身血糖水平，而遵醫(yī)囑用藥、合理飲食、合理運(yùn)動(dòng)等則可更好控制血糖水平，對(duì)改善自身病情有重要幫助[11]。

3.2 實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談可以改善離退休干部2型糖尿病患者血糖情況 離退休干部2型糖尿病患者家庭的經(jīng)濟(jì)條件均比較好，在治療上一般選擇最好的藥物及治療方法，然而由于糖尿病病程長(zhǎng)、病情反復(fù)，往往需要長(zhǎng)時(shí)間接受治療，故而患者在治療期間極易產(chǎn)生懈怠情緒，從而產(chǎn)生不遵醫(yī)囑甚至不愿治療的現(xiàn)象。只有從思想上讓患者能夠主動(dòng)的配合治療和護(hù)理，才能達(dá)到最佳的血糖控制效果。個(gè)體行為與其思想是一致的，患者的自我管理能力的提高就意味著其可以合理膳食、在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)正確用藥，根據(jù)血糖檢測(cè)時(shí)間表進(jìn)行血糖檢測(cè)，可以有效掌握血糖水平的變化，從而采取針對(duì)性治療措施，幫助患者有效控制血糖水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的血糖檢測(cè)結(jié)果均明顯優(yōu)于對(duì)照組。由此可見，實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)對(duì)血糖水平的控制具有一定作用，但是血糖、糖化血紅蛋白的減低，不能確定為動(dòng)機(jī)性干預(yù)的直接作用，其直接作用主要來(lái)源于自我管理能力的提高，可以遵循完整的治療方案，具有間接促進(jìn)的效果。張菌等[12]在其報(bào)道中也確定了這一研究，在血糖監(jiān)測(cè)中明確了動(dòng)機(jī)性訪談的效果，與本研究一致。苑記清等[13]也對(duì)動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)血糖的影響有研究報(bào)道，其研究結(jié)果中的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白指標(biāo)的變化與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，在離退休干部2型糖尿病患者中實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談，可以有效的改善患者的自我管理能力，改善患者的心理狀態(tài)，從而使患者的血糖得到有效的控制。

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R473.58

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.051

2016-02-25

李文麗（1977-），女，吉林長(zhǎng)春人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

孫惠杰（1976-），女，吉林長(zhǎng)春人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

陳伶俐 王 影]