王利江，劉秋燕，劉彬，候梅

針刺結(jié)合低頻電刺激治療腦性癱瘓流涎癥的效果①

王利江1，劉秋燕1，劉彬2，候梅1

目的探討口腔感覺運(yùn)動(dòng)療法(OSMT)、針刺和低頻電刺激等不同治療方案治療腦癱流涎癥的效果。方法選擇2014年9月～2015年10月本院腦癱伴發(fā)流涎癥患兒80例，隨機(jī)分為A組(OSMT，n=20)、B組(針刺，n=20)、C組(低頻電刺激，n=20)和D組(針刺聯(lián)合低頻電刺激，n=20)。同期選取門診就診患兒20例作為對照組。所有患兒治療前和治療8周后由分別采用教師流涎法和舌骨下肌群表面肌電進(jìn)行評定。結(jié)果對照組和A組舌骨下肌群表面肌電均方根(RMS)值與治療前比較無顯著性差異(t＜1.668, P＞0.05)，B組、C組和D組顯著高于治療前(t＞8.983,P＜0.001)。治療后對照組和A組間流涎的臨床療效和RMS值均無顯著性差異(W=389.5,t=2.041,P＞0.05)，B組、C組和D組均明顯優(yōu)于對照組和A組(W＞226.0,t＞8.534,P＜0.01)，D組優(yōu)于B組和C組(W＞306.0, t＞3.663,P＜0.05)。結(jié)論針刺和低頻電刺激治療均可以有效改善腦癱患兒的流涎情況，二者聯(lián)合療效優(yōu)于單一治療，而OSMT治療未見明顯療效。

腦性癱瘓；流涎癥；口腔感覺運(yùn)動(dòng)療法；針刺；低頻電刺激治療；表面肌電

[本文著錄格式]王利江，劉秋燕，劉彬，等.針刺結(jié)合低頻電刺激治療腦性癱瘓流涎癥的效果[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2016,22(12):1442-1445.

CITED AS:Wang LJ,Liu QY,Liu B,etal.Effectof acupuncture combined with low frequency electricalstimulation on cerebral palsy salivation[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(12):1442-1445.

腦癱是發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦非進(jìn)行性損傷所引起的運(yùn)動(dòng)和姿勢發(fā)育障礙癥候群，常因各種伴隨障礙而加重不良預(yù)后[1-2]。唾液控制障礙是腦癱常見的病理學(xué)現(xiàn)象之一，見于10%～78%的患兒[3-6]。流涎不僅破壞口面部衛(wèi)生清潔、美容和禮儀，產(chǎn)生異味，而且招致社交歧視和孤立，影響患兒及家長的心理健康[7-8]。本文針對腦癱伴發(fā)流涎的患兒進(jìn)行治療，對比分析口腔感覺運(yùn)動(dòng)療法(oralsensorimotor therapy,OSMT)、針刺、低頻電刺激、針刺聯(lián)合低頻電刺激四種不同治療方案的療效，探討治療腦癱患兒流涎的最佳方案。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2014年9月～2015年10月青島市婦女兒童醫(yī)院康復(fù)科住院及門診的腦癱伴流涎患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦癱診斷與分型明確[9]；②年齡＞48個(gè)月；③能夠理解言語指令并配合口部運(yùn)動(dòng)檢查；④患兒和父母知情同意并接受分組和治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴活動(dòng)性癲癇；②服用抗癲癇藥物、膽堿能藥物或肌肉松弛劑；③呼吸道感染；④嚴(yán)重智力障礙無法配合口部運(yùn)動(dòng)檢查。

共入組80例，按照流涎分級水平進(jìn)行層內(nèi)隨機(jī)數(shù)字表法分為4組，每組20例。B組中1例患兒因不能堅(jiān)持配合治療，提前退出，最終納入19例。同期選取門診就診但因個(gè)人和家庭原因無法留院治療或拒絕入組、年齡和流涎分級相匹配的20例患兒為對照組。各組患兒的一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法

A組采用OSMT治療；B組采用針刺治療；C組采用低頻電刺激治療；D組采用針刺聯(lián)合低頻電刺激治療。每天1次，每周5 d，連續(xù)8周。

1.2.1OSMT治療

①對口唇、口周和頰肌等進(jìn)行叩擊、輕柔按摩、快速刷擦(5次/s)、冰刺激；②唇被動(dòng)牽拉；③主動(dòng)閉唇、攏唇(發(fā)“u”音位置)、展唇(發(fā)“i”音位置)運(yùn)動(dòng)，練習(xí)單個(gè)和交替運(yùn)動(dòng)，逐漸增加交替運(yùn)動(dòng)的速度、維持最大運(yùn)動(dòng)范圍；④咋唇、鼓腮、漱口和空吞咽練習(xí)。以上每項(xiàng)操作3～5m in，總時(shí)程30m in。

1.2.2 針刺治療

取穴：百會(huì)、上星、地倉透頰車、廉泉、承漿、合谷、足三里、太白、脾俞和腎俞。采用常規(guī)針刺，每次30m in。

1.2.3 低頻電刺激治療

采用KD-2A型經(jīng)皮神經(jīng)電刺激儀(TENS，北京耀洋康達(dá)醫(yī)療儀器有限公司)，刺激參數(shù)：雙向方波，在正負(fù)半波(各300 ms)之間間歇100 ms；波寬700 ms；輸出強(qiáng)度0～15mA；頻率30～80 Hz范圍可調(diào)，有固定通斷比。選擇口輪匝肌、咬肌、頦下肌群(包括二腹肌前腹、下頜舌骨肌、頦舌骨肌)、舌骨下肌群(包括喉帶肌、甲狀舌骨肌)等表淺肌肉進(jìn)行低頻電刺激，每次30m in。

1.3 評定方法

所有患兒分別在治療前、治療后由同一語言治療師和評估醫(yī)師分別進(jìn)行教師流涎法(Teacher Drooling Scale,TDS)和表面肌電(surface electromyography, sEMG)分析評估[10]。

TDS評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級，不流涎；Ⅱ級，小量或偶爾流涎；Ⅲ級，不時(shí)地流；Ⅳ級，經(jīng)常流，但不成線；Ⅴ級，成線地流，胸前常常弄濕[11]。飯后1 h安靜狀態(tài)下對患兒進(jìn)行觀察。療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效，流涎基本消失，或按照TDS分級法上升2級；有效，流涎明顯減少，或按照TDS分級法上升1級；無效，流涎無減少或加重[12]。

sEMG評估：采用Flex Comp Infiniti表面肌電分析儀(FLEX COMP INFINITI，加拿大)，采集與吞咽動(dòng)作關(guān)系最密切的舌骨下肌群肌電信號，正負(fù)電極分別置于患兒頸部正中甲狀軟骨上方1 cm，參考電極貼于一側(cè)手腕部。兩記錄電極的連接盡量與肌纖維平行，兩電極中心距離約1 cm。記錄吞咽動(dòng)作的表面肌電信號，計(jì)算均方根值(rootmean square,RMS)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。各組流涎分級及教師流涎評定療效間的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；同一治療組治療前后RMS值比較采用自身配對t檢驗(yàn)；各組間RMS值比較采用單因素方差分析，其中兩組間比較采用Bonferroni法。顯著性水平ɑ=0.05。

表1 各組患兒的一般性資料比較(n)

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療后，各組之間的療效有非常顯著性差異(H= 45.834,P＜0.01)。A組與對照組比較無顯著性差異(P＞0.05)，B組、C組、D組療效均明顯高于對照組和A組(P＜0.01)，B組與C組療效無顯著性差異(P＞0.05)，D組療效高于B組和C組(P＜0.05)。見表2。

表2 TDS評價(jià)各組臨床總體療效(n)

2.2 RMS值

治療前各組間RMS值比較無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，對照組和A組RMS值較前無顯著性差異(P＞0.05)，其余各組均較治療前顯著增高(P＜0.001)。A組RMS值與對照組比較無顯著性差異(P＞0.05)；B組、C組、D組RMS值均顯著高于對照組和A組(P＜0.001)；B組與C組間無顯著性差異(P＞0.05)，D組RMS值高于B組和C組(P＜0.05)。見表3。

表3 sEMG評估治療前后各組舌骨下肌群RMS值

3 討論

腦癱患兒流涎主要與中樞神經(jīng)受損導(dǎo)致的唇閉合不良，及唾液吞咽不足使口腔內(nèi)唾液殘留過多有關(guān)[13]。雖然腦損傷部位不同導(dǎo)致腦癱類型不同，但均存在不同程度的口腔感覺和肌肉運(yùn)動(dòng)功能障礙，口輪匝肌無力或不隨意運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致唇閉合無力或不能維持吞咽所需的口內(nèi)壓力；舌肌和頰肌運(yùn)動(dòng)無力或不協(xié)調(diào)，不能有效地將唾液運(yùn)輸?shù)窖什浚谎什扛杏X遲鈍不能觸發(fā)有效的咽反射，從而導(dǎo)致吞咽頻率下降和吞咽效率低下，分泌后的唾液不能得到及時(shí)有效的吞咽；口內(nèi)敏感度下降、牙齒咬合不正、自發(fā)吞咽頻率下降等異常均參與腦癱流涎的發(fā)生機(jī)制[13-15]。

腦癱伴發(fā)流涎的保守治療主要為傳統(tǒng)的口部運(yùn)動(dòng)刺激和行為療法[16-17]，包括軟腭和唇部冰刺激、面頰肌肉電刺激、吞咽治療、口內(nèi)感覺和震動(dòng)刺激、自我控制及懲罰等，但以上各種治療方法的療效未得出明確結(jié)論。既往研究表明，OSMT對腦癱患兒的口運(yùn)動(dòng)功能和構(gòu)音障礙有滿意的療效[16]，但國外報(bào)道尚無充足的證據(jù)表明OSMT對流涎控制有效[17]。本研究中，我們針對腦癱流涎的口部運(yùn)動(dòng)障礙機(jī)制采用OSMT治療，治療后流涎評分和舌骨下肌群RMS值有所提高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與其他治療組對比未顯示出更好的臨床療效，與國外研究結(jié)論[17]相似。理論上，OSMT可以通過改善口部感覺運(yùn)動(dòng)功能，提高對唾液的控制而減少流涎，療效不滿意一方面與療程偏短有關(guān)，另一方面與非治療時(shí)間的日?；顒?dòng)中因頭控不良及聯(lián)合運(yùn)動(dòng)模式影響手口分離、自發(fā)性吞咽和唇閉合意識差有關(guān)，提示OSMT治療腦癱流涎的療效有待于延長療程，并擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

sEMG和TDS評估結(jié)果表明，針刺和低頻電刺激均可有效提高舌骨下肌群的肌力、改善腦癱患兒流涎程度?！秲?nèi)經(jīng)·五臟論》指出“脾為涎，腎為唾”。中醫(yī)認(rèn)為涎液的問題與脾腎密切相關(guān)。脾的功能失調(diào)就會(huì)導(dǎo)致涎液的生成代謝障礙，脾又主肌肉，主口唇，脾虛必然影響到口腔運(yùn)動(dòng)功能和吞咽功能。腎主先天，“生髓，通于腦”，腎是腦髓生成、發(fā)育的重要基礎(chǔ)，腎又主五液、主唾，所以流涎的問題與腎也密切相關(guān)。針刺口周的穴位來加強(qiáng)患兒咀嚼吞咽的能力；針刺頭部穴位改善腦血液循環(huán)，促進(jìn)受損腦組織的修復(fù)；針刺脾腎相關(guān)穴位，培補(bǔ)脾腎，恢復(fù)涎液正常代謝。

低頻電刺激是一種經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激療法。有關(guān)吞咽障礙的隨機(jī)對照研究表明，經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽治療較單純的吞咽治療更有效[18]。神經(jīng)肌肉電刺激治療可興奮大腦的高級運(yùn)動(dòng)中樞，強(qiáng)化中樞到咽喉傳導(dǎo)通路對吞咽動(dòng)作的反饋，增加運(yùn)動(dòng)單元的募集數(shù)量，激活咽縮肌、環(huán)咽肌等被動(dòng)收縮[19]，誘發(fā)吞咽反射，幫助喉部上抬，增強(qiáng)舌骨肌等Ⅱ型塊肌纖維，引發(fā)爆發(fā)性收縮，從而有效控制流涎[20]，針刺和低頻電刺激治療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)療效增加。

TDS是流涎有效的主觀評定方法，而sEMG作為康復(fù)領(lǐng)域重要的評估手段，通過在運(yùn)動(dòng)過程中記錄相應(yīng)肌群的肌電信號RMS值反映肌肉激活程度，評估肌肉的運(yùn)動(dòng)功能，不僅廣泛用于步態(tài)分析，對于吞咽功能評估也具有良好的信度[21-24]，本研究中首次采用sEMG作為流涎患兒客觀評估的間接指標(biāo)，彌補(bǔ)了主觀測評的不足。既往研究并未表明哪種單一治療方法對改善流涎更有效[25]。本研究運(yùn)用針刺聯(lián)合低頻電刺激療法治療腦癱流涎癥，并與無治療、OSMT、針刺、低頻電刺激治療進(jìn)行療效對比，發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合低頻電刺激能更好地改善腦癱患兒的流涎癥。從中西醫(yī)結(jié)合治療流涎的角度出發(fā)，既采用傳統(tǒng)對癥治療，又通過中醫(yī)整體觀念調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)，因此取得比較滿意的療效。提示針刺聯(lián)合低頻電刺激是腦癱流涎癥更為有效的治療方案，對腦癱患兒流涎癥臨床治療具有重要的指導(dǎo)價(jià)值和意義。受患兒狀態(tài)及配合程度等因素的影響，探討更為精準(zhǔn)的評估方法和更為有效的治療方法將是我們今后研究的重要課題。

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EffectofAcupuncture Combined with Low Frequency ElectricalStimulation on Cerebral Palsy Salivation

WANG Li-jiang1,LIU Qiu-yan1,LIU Bin2,HOU Mei1
1.Women and Children Hospital of Qingdao City,Qingdao,Shandong 266034,China;2 Qingdao HaiciMedical Group,Qingdao,Shandong 266033,China

ObjectiveTo explore theeffectof oralsensorimotor therapy(OSMT),acupuncture,and low frequency electrical stimulation on salivation in patientsw ith cerebral palsy.MethodsFrom September,2014 to October,2015,80 cerebral palsy patientsw ith salivation were recruited.Theywere random ly divided into four treatmentgroups:group Awas treatedwith OSMT,group Bwas treatedw ith acupuncture,group Cwas treated with frequency electricalstimulation,and group D was treatedw ith acupunctureand low frequency electricalstimulation,foreightweeks.Meanwhile,20 cerebralpalsy patientswith salivation from outpatientswere chosen as controlgroup.ResultsThere was no improvement in the rootmean square(RMS)value of surface electromyography(sEMG)after treatment in both the control group and group A(t＜1.668,P＞0.05),and the RMS value significantly improved in the groups B,C and D(t＞8.983,P＜0.001).Therewas no significant difference in the salivation scoreand RMS valuebetween the control group and group A(W=389.5,t=2.041,P＞0.05),and they was better in the groups B,C and D than in the control group and group A(W＞226.0,t＞8.534,P＜0.01),aswell as in group D than in groups B and C(W＞306.0,t＞3.663,P＜0.05).ConclusionAcupuncture and low frequency electrical stimulation could effectively improve salivation in childrenwith cerebralpalsy,and their combinationwassuperior to eitherones,whileOSMT did notshow obviousbenefit.

cerebralpalsy;salivation;oralsensorimotor therapy;acupuncture;low frequency electrical stimulation;surface electromyography

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.12.017

R742.3

A

1006-9771(2016)12-1442-04

2016-08-11

2016-09-26)

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.2014WS0223)。

1.青島市婦女兒童醫(yī)院，山東青島市266034；2.青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東青島市266033。作者簡介：王利江(1976-)，男，漢族，山東青島市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：小兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥的中西醫(yī)康復(fù)治療。通訊作者：候梅。E-mail:qdhoum@163.com。