◎魏棟棟 王靜 梁玲

微創(chuàng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎39例體會(huì)

◎魏棟棟 王靜 梁玲

目的 探討鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的手術(shù)效果。方法 在鼻內(nèi)鏡下對(duì)39例（56眼）慢性淚囊炎患者鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合術(shù)。結(jié)果 36例（53眼）均取得良好效果，淚道沖洗通暢?？傆行蔬_(dá)94.6%。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)具有視野清晰、微創(chuàng)、出血少、面部無切口等優(yōu)點(diǎn)，治療效果滿意。

治療慢性淚囊炎的傳統(tǒng)方法是鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)，該手術(shù)方式的臨床療效較好，但術(shù)后遺留永久性面部瘢痕，會(huì)損傷內(nèi)眥血管和神經(jīng)，給患者帶來一定的痛苦。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、損傷小、無面部瘢痕、并發(fā)的癥狀比較少等優(yōu)點(diǎn)。近幾年國內(nèi)外學(xué)者對(duì)在鼻內(nèi)窺鏡下進(jìn)行微創(chuàng)的淚囊鼻腔造口術(shù)不斷改良，其效果與鼻外徑路相當(dāng)，已經(jīng)漸漸地成為臨床上治療慢性淚囊炎的重要微創(chuàng)手術(shù)方式之一。我科2011年06月～2015年10月采用在鼻內(nèi)窺鏡下進(jìn)行微創(chuàng)的淚囊鼻腔造口術(shù)治療慢性淚囊炎39例（56眼），取得良好的療效，現(xiàn)在給大家報(bào)告如下。

臨床資料

本組39例（56眼）全部為曾經(jīng)在我們醫(yī)院的眼科門診就診的患者，年齡35～69歲，平均53歲。這些患者均有程度不同的淚溢、流膿等慢性淚囊炎的癥狀，病程4～13年，平均7年。有11例患者接受過我們醫(yī)院的眼科門診進(jìn)行淚道插管治療，均復(fù)發(fā)，療效不佳。術(shù)前行患眼的淚道碘油造影及相關(guān)的雙側(cè)鼻腔的檢查。經(jīng)過患眼淚道的碘油造影提示患側(cè)鼻淚管存在阻塞，排除患側(cè)的淚總管阻塞或狹窄等，與病史相結(jié)合，慢性淚囊炎的診斷明確。行鼻竇的冠狀位薄層CT骨掃描進(jìn)行淚囊的定位，顯示患側(cè)淚囊的位置無明顯異常。

手術(shù)方法

患者采用局麻或全麻， 取仰臥位，頭抬高3 0°，用含1 ∶1000 腎上腺素的10g /L 地卡因棉片（ 10g /L 地卡因10mL+1∶1000 腎上腺素1mL） 作鼻腔黏膜表面麻醉收縮，以中鼻甲附著部為中心向上、前、下1cm弧形切開黏骨膜，向后剝離黏骨膜至鉤突前緣。剝離黏骨膜時(shí)應(yīng)保證黏骨膜的完整性，自中鼻甲腋窩部剪開黏骨膜，上部分黏骨膜瓣向上剝離后用棉片保護(hù)好，下部分用鼻鉆切除至鉤突前。暴露上頜骨額突，淚骨及鉤突前緣。用咬骨鉗或電鉆去除上頜骨額突，分離淚骨前部并將其去除，形成一直徑約1. 5cm×1cm 的骨窗。在去除骨質(zhì)后可見淡藍(lán)色淚囊壁，以小剝離子剔除后部淚骨，此時(shí)可見淚囊內(nèi)側(cè)壁基本完全暴露。自下淚小點(diǎn)導(dǎo)入淚道探針，將淚囊頂起，在探針支撐下沿骨窗前、后緣切開淚囊，并用剪刀沿骨窗下緣橫向切開淚囊，形成一向前較大，向后較小的淚囊黏膜瓣。再向上翻轉(zhuǎn)淚囊瓣于骨面上，用鼻腔黏膜瓣覆蓋骨面及淚囊瓣，沖洗淚道通暢后，將前瓣向前覆蓋骨窗前骨緣，后瓣向后平鋪與鉤突黏膜對(duì)合，將保留之上部鼻腔黏膜瓣向下鋪平與骨窗上緣，取明膠海綿壓扁后剪成小條狀，覆蓋于前后黏膜瓣結(jié)合部，可將淚囊瓣與鼻腔粘膜瓣縫合一針。若淚道狹窄，探針通過費(fèi)力，為防止粘連，可給予鼻腔淚囊置管。用慶大霉素、地塞米松注射液進(jìn)行淚道的沖洗，確認(rèn)淚囊鼻腔的吻合口通暢，應(yīng)用雙極電凝進(jìn)行局部粘膜止血，腎上腺素注射液地塞米松注射液明膠海綿輕壓造孔處。

術(shù)后處理：術(shù)后靜脈應(yīng)用廣譜抗生素7天，靜脈滴注地塞米松5毫克/日，3天后改為口服強(qiáng)的松10毫克，晨起頓服，連用7天，局部用藥采用布地奈德噴鼻劑或普米克令舒霧化鼻腔治療，連用3個(gè)月。出院后的每一周均行鼻內(nèi)窺鏡檢查，一個(gè)月后2周一次沖洗淚道，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)每周淚道沖洗1次，手術(shù)2個(gè)月后每2周淚道沖洗1次至術(shù)后6個(gè)月，部分患者至術(shù)后10個(gè)月。門診復(fù)診主要內(nèi)容是鼻內(nèi)窺鏡檢查造孔處有無粘連和肉芽生長(zhǎng)等情況，及時(shí)清理吻合口處的血痂及增生的肉芽，防止吻合口的狹窄、閉鎖，直至吻合口完全上皮化。全身應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素可控制炎癥，減輕局部水腫，防止肉芽組織過度增生。防止機(jī)械性阻塞，待吻合口完全上皮化后繼續(xù)隨訪3個(gè)月。

療效 ：①治愈：鼻內(nèi)鏡檢查造孔大于1毫米、上皮化，無流淚、流膿癥狀，淚道沖洗通暢；②好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)鏡檢查造孔小于1毫米，上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道有阻力，經(jīng)過加壓后沖洗通暢；③無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通暢或經(jīng)過加壓后沖洗仍不通，造孔閉鎖。治愈與好轉(zhuǎn)均可以視為手術(shù)成功，二者相加后即為總的有效率。

結(jié)果：術(shù)后一周內(nèi)該組患者的癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，治愈29例（45眼），好轉(zhuǎn)7例（8眼），失敗3例。3個(gè)月內(nèi)吻合口處上皮化均已經(jīng)形成。手術(shù)的成功率94.6%，總有效率94.6%。手術(shù)失敗原因分析：骨窗過?。粶I囊過小，造口位置過低；術(shù)中未處理鼻中隔偏曲、鉤突肥大等鼻部疾患。

討論

慢性淚囊炎是眼科的常見病，其主要癥狀表現(xiàn)為溢淚、溢膿，不僅嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，而且常作為內(nèi)眼手術(shù)的禁忌癥，若不及時(shí)處理往往造成不良后果［1］。治療慢性淚囊炎的手術(shù)方法較多，治療慢性淚囊炎的原則是解除鼻淚管的阻塞，使淚道系統(tǒng)的生理功能恢復(fù)。傳統(tǒng)鼻腔淚囊吻合術(shù)通過旁路重建淚囊到鼻腔之間的引流通道從而使淚道阻塞的阻塞解除，既解除淚囊長(zhǎng)期積膿，又恢復(fù)排淚的功能。治療效果好，但因其手術(shù)操作復(fù)雜、難度較大、術(shù)后影響外觀等缺點(diǎn)限制其在臨床的應(yīng)用發(fā)展。目前鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)正在進(jìn)行鼻眼相關(guān)的邊緣性疾病的探索性診療和研究，如眼科的常見疾?。郝詼I囊炎、眶骨骨折、視神經(jīng)管骨折等病種的手術(shù)治療，療效非常顯著。1988年，RICE首次報(bào)道了在鼻內(nèi)窺鏡下進(jìn)行淚囊鼻腔吻合手術(shù)并取得成功。從那以后國內(nèi)外開始進(jìn)行研究，據(jù)有關(guān)報(bào)道其術(shù)后療效在80.0%～96%之間。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有出血少、損傷小、術(shù)后無面部皮膚瘢痕、不影響眼輪匝肌的虹吸功能及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；此類患者往往同時(shí)合并鼻腔的一些疾病，如慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等等，一般需要先手術(shù)解決鼻腔疾病之后的一定時(shí)間后，才能進(jìn)行眼部疾病的治療。近年來，隨著鼻內(nèi)窺鏡外科的發(fā)展，在鼻內(nèi)窺鏡下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療鼻眼相關(guān)性疾病成為一種新的手術(shù)方式。在鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)具有不影響美觀、手術(shù)時(shí)間短、組織損傷小、出血少、視野清晰、可雙眼同時(shí)手術(shù)，同期可處理鼻腔病變、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)。由于避免了面部切口，符合患者美容要求，易于被患者接受，值得應(yīng)用和推廣。

（作者單位：德州市人民醫(yī)院眼科）