尹佳會

【摘要】 目的 探討導致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因及相關危險因素。方法 選取4236例產(chǎn)婦， 對其中120例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性分析。結果 發(fā)生產(chǎn)后出血患者120例， 發(fā)生率為2.83%（120/4236）；宮縮乏力（69.17%）和胎盤因素（12.50%）是主要的產(chǎn)后出血原因；剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血發(fā)生率高于陰道分娩（P<0.05）；產(chǎn)后出血主要與胎膜早破、羊水過多、妊娠高血壓、雙胞胎、巨大兒、前置胎盤、胎盤早剝、瘢痕子宮、子宮肌瘤、貧血等有關， 高危因素患者93 例（77.50%）， 無高危因素患者27 例（22.50%）；其中高危因素中主要以妊娠期高血壓最多， 其次為瘢痕子宮。發(fā)生在產(chǎn)后2 h 的82例， 占68.33%， 2～24 h內38 例， 占31.67%。結論 加強產(chǎn)前宣教及孕期系統(tǒng)保健， 篩查高危因素， 加強高危妊娠的管理， 減少社會因素剖宮產(chǎn)， 以降低因產(chǎn)后出血引起的合并癥及孕產(chǎn)婦死亡率。

【關鍵詞】 產(chǎn)后出血；出血原因；相關危險因素；臨床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.085

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出24 h內產(chǎn)婦的出血量>500 ml， 其為產(chǎn)婦分娩時的嚴重并發(fā)癥， 為我國產(chǎn)婦死亡的首位原因[1]。由于產(chǎn)后出血發(fā)生一般比較突然且為大量出血可導致失血性休克造成多器官功能衰竭， 嚴重影響產(chǎn)婦身心健康甚至危及生命[2]。為探討產(chǎn)后出血的發(fā)病原因及產(chǎn)前可能存在的高危因素， 本研究對2013 年1月～2016年1月馬關縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩產(chǎn)后出血患者的臨床資料進行回顧性分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年1月～2016年1月在馬關縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科接受分娩的4236例產(chǎn)婦， 其中產(chǎn)后出血產(chǎn)婦120例， 年齡18～43歲， 平均年齡（24.24±6.48）歲。120例產(chǎn)后出血患者中， 產(chǎn)前檢查≥3次82例， 產(chǎn)前檢查<3次38例；其中伴妊娠高血壓綜合征31例， 妊娠合并高血壓53例， 人工流產(chǎn)>3次且有分娩史36例。

1. 2 產(chǎn)后出血的診斷標準 產(chǎn)后出血指胎兒分娩出生后24 h內產(chǎn)婦的出血量>500 ml。出血量測量：①剖宮產(chǎn)：羊水量采用負壓瓶集血給予除去， 于術中將胎膜刺破后采用吸引器盡可能吸凈羊水同時進行計量， 手術完畢后再進行計量， 兩者之差即為出血量， 手術過程中使用的布巾、紗布根據(jù)面積法計量（統(tǒng)一規(guī)格紗布大塊的=50 ml血液、小塊的=30 ml血液， 雙層巾16 cm×16 cm=10 ml血液）， 手術完畢回病房后24 h內使用統(tǒng)一的會陰墊， 用后進行稱重， 血液的毫升數(shù)=（使用后重量-使用前重量）/1.05。②陰道分娩：胎兒娩出后迅速將聚血器置于產(chǎn)婦臀下至產(chǎn)后2 h取出， 產(chǎn)后出血的測量法與剖宮產(chǎn)患者的方法相同。

1. 3 方法 對120例產(chǎn)后出血患者的臨床資料進行回顧性分析。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 產(chǎn)后出血與分娩方式關系 4236例分娩產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)1720例， 占40.60%；自然產(chǎn)2516例， 占59.40%；產(chǎn)后出血120例， 占分娩總數(shù)的2.83%， 其中剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的出血發(fā)生率為4.88%（84/1720）， 高于自然分娩的1.43%（36/2516）， 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=44.25， P<0.01）。

2. 2 產(chǎn)后出血的常見原因 120例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中， 宮收縮乏力83例， 占69.17%；胎盤因素15例， 占12.50%；軟產(chǎn)道損傷12例， 占10.00%；凝血功能障礙8例， 占6.67%；其他因素2例， 占1.67%。

2. 3 產(chǎn)后出血量分布 120例產(chǎn)后出血患者中， 產(chǎn)后出血量500～1000 ml患者76例， 占63.33%；>1000～2000 ml患者15例， 占12.50%；>2000～3000 ml患者11例， 占9.17%；>3000～4000 ml患者6例， 占5.00%；出血量>4000 ml患者12例， 占10.00%。

2. 4 與產(chǎn)后出血發(fā)生的常見高危因素 產(chǎn)后出血的高危因素主要包括胎膜早破、妊娠高血壓、雙胎、巨大胎兒、前置胎盤、胎盤早剝、瘢痕子宮、羊水過多、子宮肌瘤、貧血等。其中包含高危因素的患者有93 例（77.50%）， 無高危因素患者27 例（22.50%）；其中高危因素中主要以妊娠期高血壓最多， 其次瘢痕子宮。

2. 5 產(chǎn)后出血發(fā)生的時間分布 120例患者中發(fā)生在產(chǎn)后2 h 的82例， 占68.33%， 2～24 h內38 例， 占31.67%。

3 討論

產(chǎn)后出血為產(chǎn)婦分娩期嚴重并發(fā)癥之一， 短時間內可使產(chǎn)婦患者失去大量血液， 導致產(chǎn)婦患者的血壓急劇下降， 甚至休克， 來勢相當兇猛， 產(chǎn)婦常常因為無法得到及時有效救治而使其發(fā)生急性腎衰竭、彌漫性血管內凝血（DIC）等 [3]。本研究結果報道， 68.33%產(chǎn)婦在分娩后的2 h內發(fā)生產(chǎn)后出血， 此結果與國內外的研究結果報道一致[4]。因此早期探討產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的危險因素并給予積極的預防干預措施， 對于降低產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的死亡率有很重要意義。本研究結果提示產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要危險因素有剖宮產(chǎn)、宮縮乏力， 胎盤粘連、植入、滯留及前置胎盤。

3. 1 產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的原因分析 在本研究結果中， 產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率約占分娩總數(shù)的2.83%， 與國內相關文獻報道結果相符[5]。①宮縮乏力：其是產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的主要原因， 占69.17%。其中導致產(chǎn)婦宮縮乏力的危險因素主要因為產(chǎn)程延長、胎盤、催產(chǎn)、先兆子癇及子癇、巨大胎兒、多胎妊娠、羊水過多、羊膜炎、胎膜殘留、吸入性麻醉及前次產(chǎn)后宮縮乏力史等。②胎盤因素：其居第2位， 占12.50%。其原因主要有產(chǎn)婦的引產(chǎn)、流產(chǎn)史， 導致產(chǎn)婦的子宮內膜受到不同程度的損傷， 宮內感染的機會增加， 當產(chǎn)婦再次妊娠時極易發(fā)生胎膜粘連、滯留胎盤、胎盤位置不正、胎盤植入等， 從而影響子宮的收縮功能導致產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血[6]。③軟產(chǎn)道損傷：其居第3位， 占10.00%。主要的原因有子宮頸裂傷和陰道裂傷， 在剖宮產(chǎn)術中子宮切口撕裂、損傷及子宮動脈破裂而導致產(chǎn)婦發(fā)生嚴重的出血。陰道分娩時宮口尚未開全， 產(chǎn)婦過早用力或宮縮過強以及濫用縮宮素， 可造成產(chǎn)婦產(chǎn)程過快， 胎兒娩出過程較短；胎兒過大， 產(chǎn)婦分娩時因保護會陰不當、陰道助產(chǎn)士手法不當?shù)染赡軐е庐a(chǎn)婦的軟產(chǎn)道損傷而發(fā)生產(chǎn)后出血[7]。④產(chǎn)婦的凝血障礙：是產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血較少見的原因之一， 本文研究結果提示凝血障礙占6.67%， 主要原因有羊水栓塞、胎盤早剝等原因引起的產(chǎn)婦凝血功能障礙。

3. 2 剖宮產(chǎn)與產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的關系 近年來， 中國產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率逐年上升， 這也可能是導致產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血發(fā)生率一直較高的原因之一[8]。本研究結果提示， 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的幾率為4.88%， 明顯高于陰道分娩的1.43%（P<0.01）， 因此剖宮產(chǎn)也可能為產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生出血的主要危險因素之一。因此， 在臨床上要嚴格掌握剖宮產(chǎn)的指征， 降低剖宮產(chǎn)發(fā)生率， 以減少產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血。研究結果提示產(chǎn)后出血多數(shù)發(fā)生于產(chǎn)后2 h內， 在該段時間要密切觀察產(chǎn)婦生命體征， 失血過多時要及時查找原因， 補充血量， 從而降低出血引起的死亡。

針對產(chǎn)后出血患者的高危因素應采取相應的預防措施， 包括：①孕前及孕期保健工作：從孕前應開始對產(chǎn)后出血進行預防。多次人工流產(chǎn)的產(chǎn)婦子宮內膜極易受到損傷， 當產(chǎn)婦再次妊娠時容易導致胎盤粘連、前置、植入等， 導致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率增加[9]。故應在孕前做好相應的避孕指導及計劃生育宣教， 降低人工流產(chǎn)次數(shù)；孕期時應加強孕期營養(yǎng)及保健指導， 從而減少巨大兒發(fā)生率， 還應對產(chǎn)前進行定期檢查， 對其并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)并控制；②加強流動人口管理， 提高流動孕婦住院分娩率， 且應對各種產(chǎn)科并發(fā)癥進行及早防治， 降低早產(chǎn)以及過期產(chǎn)的發(fā)生率；③應對產(chǎn)程加強觀察， 及時對異常產(chǎn)程進行處理， 防止產(chǎn)程延長， 嚴格掌握剖宮產(chǎn)率， 從而降低瘢痕子宮分娩率。

綜上所述， 加強產(chǎn)前宣教及孕期系統(tǒng)保健， 篩查高危因素， 加強高危妊娠的管理， 減少社會因素剖宮產(chǎn)， 以降低因產(chǎn)后出血引起的合并癥及孕產(chǎn)婦死亡率。

參考文獻

[1] Ford JB， Patterson JA， Seeho SK， et al. Trends and outcomes of postpartum haemorrhage， 2003-2011. BMC Pregnancy Childbirth， 2015 ， 15（1）：334.

[2] Owiredu WK， Osakunor DN， Turpin CA， et al. Laboratory prediction of primary postpartum haemorrhage： a comparative cohort study.BMC Pregnancy Childbirth， 2016， 16（1）：17.

[3] 張方芳， 徐永蓮， 劉興會， 等.產(chǎn)后出血原因及相關危險因素135例臨床分析.實用婦產(chǎn)科雜志， 2014， 30（2）：144-146.

[4] 唐學磊， 李丹陽， 馬麗麗.產(chǎn)后出血相關危險因素分析.河北醫(yī)藥， 2015 ， 37（1）：55-57.

[5] Cohain JS. Back to Basics to Eliminate Postpartum Hemorrhage at Vaginal Birth. Birth. 2016 ， 43（1）：93.

[6] Lockhart E. Postpartum hemorrhage： a continuing challenge. Hematology， 2015， 2015（1）：132-137.

[7] 李秀梅.高齡孕婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的危險因素分析.中國醫(yī)藥指南， 2012 ， 10（34）：503-504.

[8] Abedzadeh-Kalahroudi M. Prevention of Postpartum Hemorrhage： Our Options. Nurs Midwifery Stud， 2015， 4（3）：e29641.

[9] Sentilhes L， Vayssière C， Deneux-Tharaux C， et al. Postpartum hemorrhage： guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians （CNGOF）： in collaboration with the French Society of Anesthesiology and Intensive Care （SFAR）. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2016（198）：12-21.

[收稿日期：2016-8-30]