辛國賢+劉影+周軍

【摘要】 目的 觀察經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺外引流（PTGD）治療高危急性膽囊炎患者的臨床療效。方法 對46例高危急性膽囊炎患者行PTGD治療， 觀察術(shù)后不良反應(yīng)及療效。結(jié)果 46例患者手術(shù)均成功， 成功率為100.0%。術(shù)后3例（6.5%）患者出現(xiàn)一過性引流管血性膽汁， 2例（4.3%）患者術(shù)中出現(xiàn)膽汁性外滲。3例（6.5%）患者術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)膽汁引流量減少， 2例予以生理鹽水沖管1例于數(shù)字減影血管造影（DSA）下調(diào)整引流管位置引流管引流通暢。1例（2.2%）陳舊性心肌梗死患者術(shù)后9 h出現(xiàn)急性心肌梗死， 術(shù)后7 d內(nèi)患者上腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀基本緩解， 圍手術(shù)期無死亡患者。結(jié)論 PTGD是治療高危急性膽囊炎患者的一項安全、簡便、有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 急性膽囊炎；經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.036

急性膽囊炎是臨床常見的急腹癥， 內(nèi)科保守治療無效時多行外科膽囊切除術(shù)。但對于合并高危因素的急性膽囊炎患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率發(fā)生率高[1]。而經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage， PTGD）能快速降低膽囊張力， 緩解臨床癥狀， 在臨床治療高危急性膽囊炎患者中越來越廣泛的應(yīng)用[2， 3]。本文回顧性分析本院行PTGD治療的46例高危急性膽囊炎患者， 取得良好效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2013年7月～2015年12月本科收治的46例高危急性膽囊炎患者， 其中男26例， 女20例。年齡70～91歲， 平均年齡78歲。發(fā)病時間4～38 h， 平均發(fā)病時間17 h。入院后均予以禁食、補液、抗炎及止痛等內(nèi)科保守治療， 其中32例患者癥狀持續(xù)加重， CT可見膽囊增大， 膽囊壁增厚水腫， 結(jié)石嵌頓膽囊頸部；14例為內(nèi)科治療后癥狀反復(fù)發(fā)作患者。所有患者入院后均予以上腹部CT及超聲檢查， 結(jié)合臨床癥狀、體征及實驗室檢查確診為急性膽囊炎伴有或無膽囊結(jié)石。高危因素包括：高齡、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病， 心腦血管疾、腎功能不全、支氣管哮喘及惡性腫瘤等。所有患者入院后完善實驗室檢查， 主要包括血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖及凝血功能等。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重凝血功能障礙、大量腹水者及不能配合手術(shù)患者。

1. 2 治療方法 患者取仰臥位， 常規(guī)消毒鋪巾， 根據(jù)上腹部CT結(jié)合DSA透視定位圖確定體表穿刺點及穿刺方向， 穿刺點以2%利多卡因局部麻醉后， 囑患者屏住呼吸， 以21G穿刺針經(jīng)肝組織及膽囊床穿膽囊， 成功后拔出針芯回抽膽汁， 行膽囊造影， 明確穿刺針位于膽囊內(nèi)且穿刺位置理想， 再將導(dǎo)絲置入膽囊后退出穿刺針， 送入PTGD軟套管， 抽出部分膽汁后， 引入超滑導(dǎo)絲， 撤出軟套管并沿導(dǎo)絲置入8.5F 外引流管成袢， 重復(fù)造影證實引流管于膽囊內(nèi)， 體表固定引流管， 接引流袋引流膽汁。抽取的膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測， 繼續(xù)予以抗炎、補液支持治療。同時對于基礎(chǔ)疾病予以預(yù)防治療。根據(jù)膽汁培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。觀察引流液顏色及量， 必要時以引流管沖洗。

2 結(jié)果

本組46例患者均置管成功， 成功率為100.0%。術(shù)后3例（6.5%）患者出現(xiàn)一過性引流管內(nèi)血性膽汁， 2例（4.3%）患者術(shù)中出現(xiàn)一過性膽汁外滲引起腹痛， 予以對癥治療后患者上述癥狀消失。3例（6.5%）患者術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)膽汁引流量減少， 2例予以生理鹽水沖管1例于DSA下調(diào)整引流管位置引流管引流通暢。1例（2.2%）陳舊性心肌梗死患者術(shù)后9 h出現(xiàn)急性心肌梗死， 轉(zhuǎn)重癥加強護(hù)理病房（ICU）治療1周后病情穩(wěn)定后出院。術(shù)后7 d內(nèi)患者上腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀基本緩解， 圍手術(shù)期無一例死亡。

患者于6～8周復(fù)查再次行膽囊造影， 對12例膽囊形態(tài)正常、膽囊管及膽總管通暢， 閉管1個月無癥狀者拔管。22例行膽囊切除術(shù)， 5例行膽道鏡取石， 7例膽總管結(jié)石患者合并手術(shù)禁忌證無法手術(shù)患者長期帶管并定期換管。

3 討論

急性膽囊炎是常見的急腹癥。早期手術(shù)或腹腔鏡切除膽囊是治療急性膽囊炎的有效方案。但對于合并高危因素的患者， 發(fā)病后起病迅速， 麻醉、手術(shù)風(fēng)險高， 死亡率高達(dá)40%[1]。由于伴有高危因素的急性膽囊炎患者各種重要臟器功能生理性減退， 一旦膽囊炎急性發(fā)作會加重原有疾病， 增加了病情的復(fù)雜性和危險性。對于內(nèi)科保守治療無效的膽囊炎患者， 高齡、高危因素會增加手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生。PTGD引流膽汁、降低膽囊張力， 能夠快速緩解局部及全身炎癥反應(yīng)、解除臨床癥狀， 是手術(shù)過渡期患者及不能手術(shù)患者的有效治療手段。

需要注意的是， 采用PTGD進(jìn)行治療， 其發(fā)病時間一般為48～72 h的患者， 而且患者膽囊的腫大>8 cm， 患者膽囊壁的增厚>4 mm， 其癥狀較為嚴(yán)重。而且據(jù)估計患者局部癥狀一般較為嚴(yán)重， 患者的膽囊水腫和膽囊三角的粘連不易剔除， 在緊急情況下需要進(jìn)行PTGD治療。如果患者的年齡過高， 特別是>60歲的老年人， 而且患者合并心、肝、腎等其他疾病， 選擇手術(shù)治療時以PTGD進(jìn)行治療效果較好。但是手術(shù)也有一定的禁忌證， 如果患者有嚴(yán)重的出血傾向， 那么禁止使用這種治療方法進(jìn)行治療。患者的一般狀況較差， 存在有大量的腹水， 避免采用此治療方法進(jìn)行治療?；颊叩哪懩覟橛坞x狀態(tài)， 或者患者膽囊顯示不清或者無合適的進(jìn)針路線， 需要避免采用此方法進(jìn)行治療。

綜上所述， PTGD操作簡便、成功率高、術(shù)后死亡率低、并發(fā)癥少、患者耐受性好， 且可以迅速解除癥狀、控制感染、是安全、有效的治療方法。

參考文獻(xiàn)

[1] Morse BC， Smith JB， Lawdahl RB， et al. Management of acute cholecystitis in critically ill patients contemporary role for cholecystostomy and subsequent cholecystectomy. Am Surg ， 2010， 76（7）：708-712.

[2] Mckay A， Abulfaraj M， Lipschitz J. Short-and long-term outcomes following percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in high-risk patients. Surgical Endoscopy， 2012， 26（5）：1343-1351.

[3] 喬德林， 周兵， 陳石偉， 等.經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)在高危急性膽囊炎患者中的應(yīng)用. 介入放射學(xué)雜志， 2009， 18（6）：449-452.

[收稿日期：2016-09-13]