熊永富

【摘要】 目的 比較經(jīng)外側(cè)裂入路與經(jīng)顳中回入路手術(shù)治療進(jìn)展性基底節(jié)區(qū)腦出血的療效。方法 70例進(jìn)展性基底節(jié)區(qū)腦出血患者， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各35例。對(duì)照組經(jīng)顳中回入路手術(shù)， 觀察組經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)。比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況。結(jié)果 觀察組中能準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)并徹底止血32例， 明顯多于對(duì)照組的21例， 回置骨瓣25例， 多于對(duì)照組的15例（P<0.05）。觀察組殘留血腫<5%的比例較對(duì)照組有明顯提高， 而再出血比例明顯低于對(duì)照組， 平均水腫體積小于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 與經(jīng)顳中回入路相比， 經(jīng)外側(cè)裂入路具有創(chuàng)傷小、血腫清除更徹底等優(yōu)點(diǎn)， 同時(shí)患者術(shù)后腦水腫更輕， 在臨床中值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 外側(cè)裂入路；顳中回入路；腦出血；基底節(jié)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.030

高血壓腦出血是一種臨床常見的神經(jīng)外科疾病， 出血部位多以基底節(jié)區(qū)為主， 其中較大一部分該病癥患者發(fā)病后會(huì)呈遞增的形式加重[1]， 具有較高的病死率及致殘率， 對(duì)患者的生命安全造成了極大的威脅[2]。開顱手術(shù)是目前治療該病癥最有效的手術(shù)之一， 此手術(shù)分為經(jīng)外側(cè)裂入路與經(jīng)顳中回入路兩種[3， 4]。本研究比較經(jīng)外側(cè)裂入路與經(jīng)顳中回入路手術(shù)治療進(jìn)展性基底節(jié)區(qū)腦出血的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年2月～2016年3月就診于本院的進(jìn)展性基底節(jié)區(qū)腦出血患者70例， 納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病后短期內(nèi)病情呈進(jìn)行性加重， 經(jīng)過CT檢查出血量均>30 ml；無腦動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血；無腦室內(nèi)大量積血等特殊患者。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各35例。觀察組中男17例， 女18例；年齡48～75歲， 平均年齡（56.36±6.22）歲。

對(duì)照組中男16例， 女19例；年齡47～73歲， 平均年齡（56.10±

5.64）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者均實(shí)施骨瓣開顱手術(shù)。觀察組實(shí)施經(jīng)外側(cè)裂入路術(shù)后， 經(jīng)外側(cè)裂進(jìn)入患者的血腫腔， 依據(jù)患者的血腫位置， 選擇經(jīng)外側(cè)裂-中央溝下點(diǎn)入路/島葉入路。暴露出患者的側(cè)裂后， 對(duì)側(cè)裂管進(jìn)行干擾， 盡量減小干擾程度。選擇經(jīng)額側(cè)解剖患者的外側(cè)裂， 分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜， 用顯微剪刀仔細(xì)剪開連接額顳葉的蛛網(wǎng)膜小梁， 避免損傷軟腦膜。仔細(xì)保護(hù)好側(cè)裂內(nèi)血管， 特別是側(cè)裂靜脈， 暴露出島葉皮質(zhì)后， 切開皮質(zhì)長約1 cm， 于無血管區(qū)域， 向下1 cm左右便可以進(jìn)入血腫腔。對(duì)照組實(shí)施經(jīng)顳中回入路手術(shù)， 經(jīng)顳中回進(jìn)入患者的血腫腔， 露出患者顳葉于開顱后， 以穿刺血腫腔進(jìn)行經(jīng)顳中回定位， 以穿刺點(diǎn)為中心， 切開顳中回皮質(zhì)長約1～2 cm， 依據(jù)穿刺方向， 進(jìn)行分離造瘺于腦壓板向深部的方向， 遞增式進(jìn)入患者的血腫腔。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況。術(shù)中情況包括腦組織塌陷情況、找出出血點(diǎn)及止血是否順利、是否需要去骨瓣減壓；術(shù)后包括術(shù)后48 h CT血腫清除、再出血情況、術(shù)后1周腦水腫體積（水腫體積=血腫中心至周邊低密度區(qū)域體積-殘留血腫量）。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)中情況

2. 1. 1 找出出血點(diǎn)及止血是否順利 觀察組中能準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)并徹底止血32例（91.43%）， 對(duì)照組能準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)并徹底止血21例（60.00%）， 剩余患者需輔助應(yīng)用止血紗或反復(fù)電凝燒灼、明膠海綿壓迫才能止血， 但止血效果不理想， 觀察組中能準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)并徹底止血比例明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.401， P<0.05）。

2. 1. 2 腦組織塌陷情況、是否需要去骨瓣減壓 如術(shù)前未發(fā)生腦疝， 血腫清除后腦組織塌陷≥1 cm， 便可回置骨瓣， 如血腫清除后腦組織塌陷<1 cm或術(shù)前發(fā)生腦疝， 術(shù)后患者腦水腫可能較重者， 則給予去骨瓣減壓。觀察組去骨瓣減壓10例， 回置骨瓣25例；對(duì)照組骨瓣減壓20例， 回置骨瓣15例， 兩組回置骨瓣例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.833， P<0.05）。

2. 2 術(shù)后情況

2. 2. 1 血腫清除、再出血情況 觀察組殘留血腫<5%的比例較對(duì)照組有明顯提高， 而再出血比例明顯低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2. 2 術(shù)后1周腦水腫體積 對(duì)照組平均水腫體積為（30.23±2.46）ml， 明顯大于觀察組的（20.14±2.42）ml， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.298， P<0.05）。

3 討論

高血壓腦出血是一種病死率高、致殘率高的腦血管疾病[5]。目前治療該病癥中開顱手術(shù)應(yīng)用最為廣泛， 能有效降低患者的死亡率。開顱手術(shù)具有快速清除血塊、減少因血腫代謝物作用于腦組織毒性等優(yōu)勢?？筛鶕?jù)患者的實(shí)際情況判斷是否可以進(jìn)行去骨瓣減壓， 但是選擇經(jīng)外側(cè)裂入路還是經(jīng)顳中回入路， 醫(yī)師持有不同的觀念[6， 7]。研究表明， 患者手術(shù)中順利找出出血點(diǎn)， 能有效降低因手術(shù)操作過久造成對(duì)腦組織的損傷， 并降低術(shù)后再出血的幾率[8]。本研究結(jié)果顯示， 觀察組中能準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)并徹底止血比例明顯高于對(duì)照組， 觀察組殘留血腫<5%的比例較對(duì)照組有明顯提高；而再出血比例明顯低于對(duì)照組（P<0.05）， 表明采用經(jīng)外側(cè)裂入路可促進(jìn)醫(yī)師快速、準(zhǔn)確找到患者的出血點(diǎn)， 止血更徹底， 有效減少患者手術(shù)中的損傷。同時(shí)該手術(shù)中清除血腫更徹底， 術(shù)后患者再出血的較少。觀察組去骨瓣減壓例數(shù)明顯少于對(duì)照組， 且腦組織塌陷優(yōu)于對(duì)照組， 表明采用經(jīng)外側(cè)裂入路， 能有效減輕對(duì)腦組織的刺激， 降低顱內(nèi)壓， 觀察組平均水腫體積明顯小于對(duì)照組， 表明采用經(jīng)外側(cè)裂入路能有效減輕對(duì)血腫周圍腦組織的刺激。由此可見， 經(jīng)外側(cè)裂入路與經(jīng)顳中回入路相比， 具有徹底清除血腫、快速準(zhǔn)備的找到出血點(diǎn)、減輕代謝物對(duì)腦部神經(jīng)的刺激等優(yōu)勢， 同時(shí)能有效緩解患者血腫占位效應(yīng)。

綜上所述， 與經(jīng)顳中回入路相比， 經(jīng)外側(cè)裂入路具有創(chuàng)傷小、血腫清除更徹底等優(yōu)點(diǎn)， 同時(shí)患者術(shù)后腦水腫更輕， 在臨床中值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 夏為民， 邵耐遠(yuǎn)， 唐科， 等.內(nèi)鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉入路治療高血壓基底核血腫.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2014， 35（10）：449-450.

[2] 王東.經(jīng)外側(cè)裂-島葉手術(shù)入路清除基底節(jié)血腫的顯微解剖. 江蘇醫(yī)藥， 2014， 40（10）：1178-1180.

[3] 袁磊， 張保中， 王飛， 等.基底核區(qū)高血壓腦出血不同治療方式預(yù)后的比較.神經(jīng)損傷與功能重建， 2015， 20（3）：248-249.

[4] 耿炯， 吳志峰， 吳一平.超早期經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血.江蘇醫(yī)藥， 2014， 40（22）：2741-2742.

[5] 黃懷忠， 杜軍， 呂勝青， 等.小骨窗經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血.局解手術(shù)學(xué)雜志， 2015， 24（5）：508-510.

[6] 劉永， 張玉海， 何升學(xué)， 等.經(jīng)外側(cè)裂島葉入路顯微清除高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血.臨床神經(jīng)外科雜志， 2015， 12（5）：375-378.

[7] 汪雷， 蘇傳平， 范新娟， 等.顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床療效.湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2015， 12（2）：93-95.

[8] 楊地， 戴黎萌， 羅偉堅(jiān)， 等.經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 24（11）：75-78.

[收稿日期：2016-09-27]