王猛+楊妮

【摘要】 目的 探討蝮蛇咬傷急診救治的特點(diǎn)。方法 回顧性分析512例蝮蛇咬傷患者的臨床資料。結(jié)果 512例患者中治愈511例， 死亡1例。有效率為99.8%。結(jié)論 在蝮蛇咬傷的救治中， 做好早期的急救、有效的治療至關(guān)重要， 同時(shí)還要做好蛇咬傷防治的普及教育。

【關(guān)鍵詞】 蝮蛇咬傷 ； 救治

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.019

【Abstract】 Objective To investigate features of emergency rescue for Agkistrodon halys bite. Methods Clinical data of 512 patients with Agkistrodon halys bite were retrospectively analyzed. Results Among the 512 patients， there were 511 cured cases and 1 death case， with effective rate as 99.8%. Conclusion Early rescue and effective treatment are essential in emergency rescue for Agkistrodon halys bite， and education of snake bite is also necessary.

【Key words】 Agkistrodon halys bite； Rescue

毒蛇咬傷是突發(fā)的急性中毒事件之一， 具有病情重、發(fā)展快、并發(fā)癥多、處理棘手、預(yù)后難以逆轉(zhuǎn)等特點(diǎn)。青島嶗山地區(qū)經(jīng)常發(fā)生毒蛇咬傷事件， 特別是從事野外勞動(dòng)的農(nóng)民， 且咬傷后經(jīng)常出現(xiàn)心、肝、腎功能損害等并發(fā)癥。青島市第八人民醫(yī)院為青島地區(qū)唯一一家專(zhuān)業(yè)救治毒蛇咬傷的三級(jí)醫(yī)院， 常規(guī)配備抗蝮蛇單價(jià)血清， 為青島地區(qū)毒蛇咬傷患者的首選醫(yī)院。為了解毒蛇咬傷患者的發(fā)病特點(diǎn)， 制定合理的預(yù)防及治療措施， 本文回顧性分析了2005～2015年512例毒蛇咬傷患者的住院資料， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 512例毒蛇咬傷患者中男332例， 女180例， 男女比例為1：0.54。以青壯年為主， 平均年齡38歲。傷者均在野外被咬傷， 其中農(nóng)民480例， 占93.75%， 余多為郊外旅行者。傷后至入院時(shí)間為15 min～7 d， 平均時(shí)間為1 h。其中蝮蛇咬傷511例， 占99.8%， 銀環(huán)蛇咬傷1例， 占0.2%。咬傷部位：上肢咬傷118例， 下肢咬傷378例， 軀干部咬傷12例 ， 頭面部咬傷4例。咬傷主要發(fā)生在夏秋季。地區(qū)分布：嶗山區(qū)356例， 李滄區(qū)52例， 市北區(qū)14例， 市南區(qū)7例， 黃島區(qū)55例， 即墨市、萊西市、平度市合計(jì)28例。

1. 2 臨床表現(xiàn) 毒蛇咬傷后， 局部傷處疼痛， 腫脹蔓延快， 淋巴結(jié)可腫大。皮膚出現(xiàn)血皰、瘀斑， 甚至局部組織壞死。感全身虛弱， 口周感覺(jué)異常。時(shí)伴惡心嘔吐、吞咽困難、呼吸抑制。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）， 直至死亡。

1. 3 臨床分型 依照第三屆全國(guó)蛇傷學(xué)術(shù)交流會(huì)修訂的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)[1]， 依次分為輕型患者414 例， 重型患者 96 例， 危重型患者2 例。

1. 4 治療方法

1. 4. 1 傷口處理 院前急救措施：①阻止蛇毒擴(kuò)散：咬傷后立刻縛扎傷口近心端， 每隔15 min放松2 min。此處理為院前自救最重要措施。這樣既能阻斷蛇毒經(jīng)淋巴和靜脈血液擴(kuò)散， 又能避免綁扎后引起的組織壞死。經(jīng)過(guò)多年的宣傳， 蛇區(qū)人民已基本掌握了此種自救措施。約80%的咬傷患者均采用此方法自救。②祛除蛇毒：用清水或生理鹽水反復(fù)清洗傷口， 并擠壓排毒。約70%的咬傷患者采用此方法自救。不建議用口吸吮， 避免蛇毒自口腔破損黏膜吸收。③入院后急診處理：用0.05%高錳酸鉀液或3%過(guò)氧化氫沖洗傷口。拔出殘留的毒蛇牙。傷口較深者切開(kāi)真皮層少許， 或在腫脹處以三棱針平刺皮膚層， 接著用拔罐法或吸乳器抽吸， 促使部分毒液排出。操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作， 并避免損傷重要的神經(jīng)、血管、肌腱。

1. 4. 2 入院后藥物治療 ①口服及外敷蛇藥：常用的中成藥有季德勝蛇藥， 可口服及外敷， 能明顯減輕局部水腫及全身中毒癥狀。②抗蝮蛇毒血清：本院常規(guī)配備抗蝮蛇單價(jià)血清， 治療毒蛇咬傷安全有效。抗蝮蛇毒血清6000單位加入5%葡萄糖或生理鹽水250 ml中靜脈滴注。用前需做過(guò)敏試驗(yàn)， 陽(yáng)性患者采用脫敏注射法。危重患者可在24 h內(nèi)重復(fù)給藥1次。③糖皮質(zhì)激素：宜常規(guī)及早應(yīng)用， 如氫化可的松或地塞米松， 連續(xù)2～3 d。④抗生素：常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防感染。對(duì)伴有傷口壞死的患者應(yīng)注意警惕厭氧菌感染。⑤補(bǔ)液治療：注意補(bǔ)液等支持治療， 補(bǔ)液1500～2000 ml/d， 必要時(shí)輸注血漿、紅細(xì)胞， 維持水、電解質(zhì)平衡。⑥對(duì)癥處理：常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素1500單位。出現(xiàn)呼吸困難者給予吸氧， 必要時(shí)行氣管切開(kāi)或用呼吸機(jī)輔助呼吸。同時(shí)及時(shí)治療急性肝、腎功能損害、心功能不全等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

流行病學(xué)調(diào)查顯示：毒蛇咬傷多發(fā)生在6～9月份， 多發(fā)生在邊遠(yuǎn)地區(qū)及山區(qū)， 蛇類(lèi)為腹蛇。傷者均在野外被咬傷， 咬傷部位多為暴露部位， 如手部、足部， 且以足部咬傷居多。治療后， 512例患者中經(jīng)積極治療后治愈511 例， 死亡1例， 治愈率為99.8%。其中68例患者出現(xiàn)心、肝、腎、肺等器官不同程度損害。經(jīng)早期院前急救處理的患者， 臨床癥狀較輕。相對(duì)于成人來(lái)說(shuō)， 8例兒童患者均出現(xiàn)不同程度的器官損害， 病情較重。

3 討論

自1980以來(lái)， 青島市林業(yè)局經(jīng)過(guò)數(shù)十年的野外調(diào)查， 在青島地區(qū)總共發(fā)現(xiàn)有10種土著蛇的活動(dòng)蹤跡， 其中9種都是無(wú)毒蛇， 只有一種毒蛇：黑眉蝮蛇， 俗稱(chēng)土灰蛇， 在青島及周邊地區(qū)“臭名昭著”。統(tǒng)計(jì)本院近十年來(lái)毒蛇咬傷患者， 99.8%（511例）為黑眉蝮蛇咬傷。本組病例中1例銀環(huán)蛇咬傷考慮交通工具攜帶銀環(huán)蛇進(jìn)入青島后發(fā)生。

成熟的黑眉蝮蛇體長(zhǎng)60～70 cm ， 頭略成三角形， 背面灰褐色到褐色， 腹面灰色到灰褐色， 雜有黑斑。主要生活在膠東地區(qū)的丘陵、山地及水域附近， 以嶗山上最多。蛇類(lèi)的繁殖期為5～8月份。這期間進(jìn)行野外活動(dòng)， 尤其應(yīng)該注意安全。蛇毒可分為血液毒、神經(jīng)毒素和混合毒素。黑眉蝮蛇的蛇毒屬于以血液毒為主的混合毒素。毒蛇咬傷后毒素經(jīng)淋巴系統(tǒng)和血液系統(tǒng)迅速進(jìn)入體內(nèi)引起中毒， 可造成心、肝、腎等多個(gè)器官的損害， 嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致MSOF， 直至死亡。

對(duì)于毒蛇要以預(yù)防為主， 在有毒蛇區(qū)域從事野外活動(dòng)時(shí)， 要穿高筒靴襪， 攜帶木棍， 用木棍撥打草叢， 注意觀察周?chē)鷦?dòng)向。毒蛇咬傷后病情進(jìn)展迅速， 因此早期阻斷蛇毒擴(kuò)散直接影響預(yù)后。治療原則：①迅速清除、破壞局部蛇毒， 阻斷毒素吸收。有實(shí)驗(yàn)表明， 蝮蛇咬傷后， 蛇毒在3～5 min即進(jìn)入血液循環(huán)， 故結(jié)扎時(shí)間越早越好[2]。本組病例中傷后至入院時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)7 d?；颊弑灰笪丛谝?， 不了解蛇的毒性， 7 d后來(lái)本院就診時(shí)已出現(xiàn)腎功能?chē)?yán)重?fù)p害。泌尿系B超示：腎臟縮小。病情較重， 住院時(shí)間較長(zhǎng)；②目前國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為抗蝮蛇毒血清是首選特效急救藥[3， 4]。盡快應(yīng)用抗蛇毒血清是治療毒蛇咬傷的關(guān)鍵。使用抗蛇毒血清可明顯減輕患者的中毒癥狀， 并可控制其病情發(fā)展， 2 h內(nèi)使用效果最佳。一般在傷后24 h內(nèi)， 抗蛇毒血清為必用藥物。兒童與成人劑量相同；③臨床及實(shí)驗(yàn)都認(rèn)為大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素療效顯著， 有減輕炎癥和中毒癥狀， 抑制溶血， 防治休克及血清反應(yīng)， 穩(wěn)定溶酶體膜等作用。因此， 被認(rèn)為在西藥中除抗蝮蛇毒血清外， 是唯一可以降低死亡率的治療藥物[5]；④加強(qiáng)呼吸、心臟、腎功能的監(jiān)測(cè)， 防治可能發(fā)生的并發(fā)癥。早期給與予保護(hù)心臟及腎臟功能藥物， 發(fā)現(xiàn)心律失常及心功能衰竭應(yīng)及時(shí)給予對(duì)應(yīng)處理， 并使用營(yíng)養(yǎng)心肌藥物[6]。出現(xiàn)急性腎功能衰竭， 及早血液透析。一旦出現(xiàn)呼吸困難， 必須行氣管插管以機(jī)械通氣支持呼吸[7]。

從本組病例臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果上看， 黑眉蝮蛇咬傷的患者如早期得到有效急救及治療， 不但治愈率高， 而且住院時(shí)間也短， 大多數(shù)患者入院后全身中毒癥狀輕微。對(duì)比南方各毒蛇， 黑眉腹蛇毒性相對(duì)較弱。本組病例中危重型患者的發(fā)生均為土法治療延誤時(shí)間或結(jié)扎太緊， 沒(méi)有及時(shí)松解或不正確的擴(kuò)創(chuàng)所致。

綜上所述， 在蝮蛇咬傷的救治中， 做好早期的急救、有效的治療是至關(guān)重要的， 同時(shí)還要做好蛇咬傷防治的普及教育。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-09-30]