鄭惠

副腫瘤性視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變患者的臨床特征

鄭惠

目的：探討副腫瘤性視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變患者的臨床特征及其臨床意義。方法：臨床納入我院收治的副腫瘤性視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變患者6例（12只眼）。入院時視力：4只眼無光感，1只眼眼球摘除術(shù)后，3只眼視力＜0.05，4只眼視力＞0.5，同時伴有畏光、閃光等癥狀。入院后行眼底熒光血管造影（FFA）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、眼底自發(fā)熒光（FAF）、頸動脈超聲、顱內(nèi)、眼眶MRI掃描及副腫瘤綜合征抗體檢查。其中4例患者知情同意后采用糖皮質(zhì)激素治療（甲潑尼龍）大劑量沖擊治療以及神經(jīng)營養(yǎng)支持等。隨訪10個月。結(jié)果：6例患者中，癌癥相關(guān)性視網(wǎng)膜病變（CAR）2例、雙眼彌漫性葡萄膜黑色素細胞增生（BDUMP）1例，副腫瘤性視神經(jīng)病變（PON）3例。4例接受副腫瘤綜合征抗體檢測，其中2例結(jié)果為陽性。6例患者中，腫瘤源自肺癌3例，源自侵襲性胸腺瘤、腎癌、急性淋巴細胞白血病各1例。隨訪結(jié)束時有8只眼視力不提高，3只眼視力下降1行左右。糖皮質(zhì)激素治療，療效不明顯。結(jié)論：各型副腫瘤性視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變均有其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，提高對副腫瘤性視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變的認(rèn)識和診斷能力，有助于對疾病進一步了解和治療。

副腫瘤性視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變；臨床特征；意義

副腫瘤綜合征又被稱惡性腫瘤遠達效應(yīng)，是指患有惡性腫瘤的患者，在腫瘤未發(fā)生轉(zhuǎn)移的情況下，由于腫瘤細胞產(chǎn)生與釋放生理活性物質(zhì)，導(dǎo)致其它遠隔部位及器官功能發(fā)生異常改變[1]，機體任何組織與器官均能夠成為副腫瘤綜合征的累及部位[2]。研究表明，眼部副腫瘤綜合征較常累的部位為視網(wǎng)膜及視神經(jīng)[3]。為進一步探討副腫瘤性視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變患者的臨床特征及其臨床意義，筆者對我院收治的6例患者進行了臨床資料的回顧性研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2010年1月至2015年1月收治的副腫瘤性視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變患者6例（12只眼），男4例，女2例；年齡29～72歲，平均年齡（49.1± 9.2）歲。均為雙眼患病，癌癥相關(guān)性視網(wǎng)膜病變（cancer associated retinopathy，CAR）2例，雙眼彌漫性葡萄膜黑色素細胞增生（bilateral diffuse uveal melanocytic proliferation，BDUMP）1例，副腫瘤性視神經(jīng)病變（paraneoplastic optic neuropathy，PON） 3例。原發(fā)性腫瘤：肺癌3例、侵襲性胸腺瘤1例、腎癌1例、急性淋巴細胞白血病1例?；颊咴l(fā)腫瘤治療情況見表1。

表1 副腫瘤性視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變患者臨床資料分析

1.2 方法

所有患者均接受眼科最佳矯正視力檢查、裂隙燈檢查、眼底檢查除外眼部轉(zhuǎn)移病灶，并行眼底照相、視覺電生理等檢查。其中接受熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）檢查5例，接受相干光斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查4例，接受眼底自發(fā)熒光（fundus autofluorescence，F(xiàn)AF）檢查2例；接受頸動脈超聲、球后血管血流超聲檢查4例。所有患者均接受顱內(nèi)、眼眶磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）掃描，排除顱內(nèi)、眶內(nèi)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移及其他疾病。另外，接受副腫瘤綜合征抗體檢查4例，檢查抗體包括Ma2抗體、抗CV2/CRMP5抗體、抗神經(jīng)元自身抗體以及抗神經(jīng)元突出囊泡AAB-Amphiphysin抗體等。其中4例患者知情同意后采用糖皮質(zhì)激素治療（甲潑尼龍）大劑量沖擊治療以及神經(jīng)營養(yǎng)支持等。對所有患者均進行門診隨訪，進行眼底、視力等常規(guī)眼科檢查，隨訪時間為10個月。

2 結(jié)果

眼底表現(xiàn)：①CAR患者：1例左眼視乳頭周圍有極輕微線狀出血，右眼眼底未見異常；1例右眼視乳頭輕微蠟黃色，動脈明顯變細，視網(wǎng)膜顳上血管弓處可見有線狀出血，眼底色澤呈現(xiàn)為斑駁狀，伴有輕微椒鹽狀改變，F(xiàn)AF檢查提示存在彌漫性自發(fā)熒光減弱斑點，F(xiàn)FA檢查提示存在廣泛透見熒光及視網(wǎng)膜周邊血管管壁著染、輕微熒光素滲漏，左眼顳上方視網(wǎng)膜可見局限性色素異常病灶，見圖1。OCT檢查可見視網(wǎng)膜外層丟失，見圖2；②BDUMP患者：1例患者均能夠見到眼底灰白色或灰黑色的斑點狀病灶，見圖3；③PON患者：2例可見視乳頭周圍散在線狀出血，左眼合并視網(wǎng)膜顳下方的黃斑分支靜脈阻塞、黃斑水腫和硬性滲出；另1例可見雙眼視乳頭腫脹，靜脈迂曲擴張、視網(wǎng)膜散在斑點狀出血，呈輕微的靜脈淤滯樣改變，右眼重于左眼，但雙眼視力均為無光感，見圖4。4例接受副腫瘤綜合征抗體檢測，2例結(jié)果為陽性。隨訪結(jié)束時有8只眼視力不提高，3只眼視力下降1行左右。

圖1 CAR患者的眼底圖像

3 討論

各種惡性腫瘤甚至良性腫瘤均可能導(dǎo)致副腫瘤綜合征的發(fā)生[4]，肺癌與副腫瘤綜合征的關(guān)系較為密切[5]，本研究中，有3例患者為肺癌（50%）。副腫瘤綜合征的發(fā)生機制，目前研究其主要與自身免疫有關(guān)，即“分子模擬機制”。腫瘤細胞的表達與其它正常組織細胞均有著相同或相似的抗原，這些腫瘤細胞抗原與介導(dǎo)的免疫應(yīng)答進行抗體結(jié)合并破壞腫瘤細胞的同時，這些抗體也與正常組織發(fā)生交叉反應(yīng)，進而導(dǎo)致相應(yīng)遠隔組織器官的功能發(fā)生異常[6,7]。幾乎所有的機體組織與器官均可能成為副腫瘤綜合征的攻擊目標(biāo)[8]。

圖2 CAR患者的OCT圖像

圖3 BDUMP患者眼底及B超圖像：視網(wǎng)膜水腫，滲出性脫離

圖4 PON患者眼底圖像

不同的副腫瘤性視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變類型，導(dǎo)致患者視功能變化的情況亦存在一定程度的差異。其中，PON類型患者的視力惡化程度明顯比CAR及BDUMP快[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，CAR患者一般在發(fā)病后的數(shù)周至數(shù)月才會發(fā)生視力的逐漸喪失，而PON患者則在發(fā)病后的數(shù)天至數(shù)周即發(fā)生視力喪失[10]。可能因為視網(wǎng)膜的面積較為廣泛、抗原分布彌散，因此對于CAR自身抗體的損傷也就需要花費更多的時間，而視神經(jīng)部位局限，神經(jīng)組織高度集中分布、抗原密集，PON自身抗體的攻擊能夠很快就造成所有視神經(jīng)組織的損害[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，白血病也能夠?qū)е赂蹦[瘤綜合征的發(fā)生，但相關(guān)文獻報道尚較少。有學(xué)者指出BDUMP有5個主要的眼部標(biāo)準(zhǔn)[12]：①后極部視網(wǎng)膜色素上皮水平多發(fā)的圓形或卵圓形、不明顯的紅色斑塊狀病灶；②該區(qū)域在造影的早期能夠表現(xiàn)為多灶性強熒光；③逐步發(fā)展成多發(fā)的、輕微隆起的、色素性或非色素性葡萄膜色素細胞性團塊樣病變，同時還伴有整個葡萄膜組織發(fā)生彌漫增厚；④抽選滲出性視網(wǎng)膜的脫離；⑤迅速進展的白內(nèi)障。其中，BDUMP最為常見的表現(xiàn)為葡萄膜發(fā)生彌漫性增厚，并出現(xiàn)大量低色素、梭形脈絡(luò)膜痣。此外，患者還往往伴有全身性的惡變表現(xiàn)，但是這些惡性表現(xiàn)一般很難被患者所重視。本研究中的BDUMP病例基本符合了上述表現(xiàn)。其中，伴有BDUMP的白血病患者的視覺癥狀是在病情得到控制后發(fā)的，此時患者已經(jīng)接受了骨髓移植。但是，目前臨床上對于BDUMP的病變性質(zhì)仍存在不小的爭議，有學(xué)者認(rèn)為其屬于良性病變，但大部分學(xué)者還是傾向于認(rèn)為其屬于惡性病變過程[13]。近年來，有研究在BDUMP的葡萄膜增生中發(fā)現(xiàn)了惡性細胞，充分支持了上述觀點[14]。另外一個重要的問題在于，臨床上很多患者還未發(fā)現(xiàn)副腫瘤綜合征就因為腫瘤本身或其它并發(fā)癥死亡。幾年來，除了BDUMP外，還有一些研究發(fā)現(xiàn)其它副腫瘤綜合征，如黑色素瘤相關(guān)性視網(wǎng)膜病變可能也是一種轉(zhuǎn)移的征象或轉(zhuǎn)移前病變[15]。另外，目前尚無臨床研究在BDUMP患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)副腫瘤綜合征抗體，該情況表明BDUMP可能是一種與CAR、PON不同的比較特殊的眼部副腫瘤綜合征。

關(guān)于副腫瘤性視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變的治療，臨床上已經(jīng)嘗試了各種方案，但療效大多甚微。其中，主要的治療手段包括使用糖皮質(zhì)激素、血漿置換、免疫球蛋白等[16]。但是，對于患者視力恢復(fù)的情況，各個報道結(jié)果不一。就總體療效而言，均不甚明顯。本研究中，有4例患者接受了甲潑尼龍沖擊治療，均未取得較好的臨床療效。

綜上所述，各型副腫瘤性視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變均有其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，提高對副腫瘤性視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變的認(rèn)識和診斷能力，有助于對疾病進一步了解和治療。

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（本文編輯：唐穎馨）

R741；R741.05

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.028

北京華德眼科醫(yī)院北京 100026

2015-12-16

鄭惠zhenghui123455@ sina.com