賈頤，代曉杰，董素娟

癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者危險(xiǎn)因素分析及其血清膽紅素水平的變化

賈頤，代曉杰，董素娟

目的：探討癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的危險(xiǎn)因素，以及血清膽紅素在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成中的作用。方法：385例頸動(dòng)脈狹窄患者按有無腦缺血癥狀分為病例組219例和對照組166例，收集相關(guān)臨床指標(biāo)及頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果，采用多因素Logistic回歸分析法分析癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素，并且比較頸動(dòng)脈不同狹窄程度和不同斑塊性質(zhì)患者血清膽紅素水平。結(jié)果：年齡、吸煙、糖尿病、直接膽紅素（DBIL）、空腹血糖和頸動(dòng)脈狹窄程度是癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈狹窄程度加重，血清總膽紅素（TBIL），DBIL和間接膽紅素（IBIL）水平越低（均P＜0.05）。不穩(wěn)定性斑塊組患者血清TBIL和DBIL水平均低于穩(wěn)定性斑塊組（P=0.006；P=0.003），但2組血清IBIL水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.075）。結(jié)論：年齡，吸煙，糖尿病，DBIL，空腹血糖和頸動(dòng)脈狹窄程度是癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清膽紅素水平可能與頸動(dòng)脈狹窄程度和斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)。

癥狀性頸動(dòng)脈狹窄；膽紅素；危險(xiǎn)因素

頸動(dòng)脈狹窄是腦缺血發(fā)生的重要發(fā)病機(jī)制，其中動(dòng)脈粥樣硬化又是頸動(dòng)脈狹窄最主要的病因[1,2]。目前癥狀性和無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄分別選取不同的治療方案治療。筆者認(rèn)為只有全面掌握頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成和進(jìn)展機(jī)制，才能制定更有針對性的預(yù)防和治療方案。近年來，關(guān)于頸動(dòng)脈粥樣硬化與血清膽紅素水平相關(guān)性研究越來越受關(guān)注，多數(shù)研究認(rèn)為低膽紅素水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化形成與進(jìn)展相關(guān)[3-5]。本研究在此基礎(chǔ)上，探討有癥狀和無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者血清膽紅素水平的差別，及癥狀性頸動(dòng)脈狹窄危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月至2015年2月西安高新醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療的頸動(dòng)脈狹窄患者385例，年齡45～80歲，經(jīng)頸動(dòng)脈超聲檢測證實(shí)至少有1條頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，意識(shí)清楚。排除：①非動(dòng)脈粥樣硬化原因?qū)е碌念i動(dòng)脈狹窄，包括動(dòng)脈炎，頸動(dòng)脈夾層及纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良等患者；②心源性腦栓塞者；③長期服用影響膽紅素代謝藥物者；④嚴(yán)重肝、膽、腎器質(zhì)性病變或功能障礙，或其他系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙者；⑤妊娠期女性；⑥惡性腫瘤患者；⑦合并顱內(nèi)或全身感染的患者；⑧有精神病、意識(shí)障礙者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并獲得所有患者知情同意。

1.2 頸部血管超聲檢查

所有患者均進(jìn)行頸部血管超聲檢查，檢測人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，記錄血管狹窄部位、狹窄率及斑塊性質(zhì)。血管狹窄率采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)（NASCET方法）評估，狹窄程度分輕度(狹窄率＜50%）、中度(狹窄率為50%～69%)、重度（狹窄率為70%～99%）及閉塞。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在超聲下分為高回聲，中等回聲，低回聲和混合回聲，本研究將高回聲和中等回聲斑塊定義為穩(wěn)定性斑塊，將低回聲和混合回聲斑塊定義為不穩(wěn)定性斑塊。雙側(cè)均存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊時(shí)，有癥狀組記錄癥狀側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度及斑塊性質(zhì)，無癥狀組記錄狹窄程度較高一側(cè)的頸動(dòng)脈狹窄程度及斑塊性質(zhì)。

1.3 其他相關(guān)臨床指標(biāo)的收集

除頸部血管超聲檢查結(jié)果外，收集的臨床指標(biāo)還有年齡，性別；吸煙史，高血壓史，糖尿病史和高脂血癥患病情況，包括甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平；血清膽紅素參數(shù)，包括總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、間接膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）水平；及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）水平。吸煙定義為平均每天≥5支?；颊呷朐菏湛s壓和舒張壓均采用水銀血壓計(jì)測量。高血壓病定義為不同時(shí)間2次收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg和(或)舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg，或已診斷高血壓病并正服用降血壓藥物者。糖尿病定義為空腹血糖≥ 7.0mmol/L、餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L、或已診斷糖尿病并現(xiàn)仍服用降糖藥或注射胰島素者。感染定義為白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）＞10×109/L，和（或）中性粒細(xì)胞比例＞70%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較

385 例患者中病例組219例（有腦缺血癥狀），對照組166例（無腦缺血癥狀）。2組臨床資料見表1。2組在性別，高血壓史，高脂血癥史，IBIL，TG，TC，LDL-C，HDL-C，ALT，SBP，WBC，中性粒細(xì)胞比例及斑塊性質(zhì)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而年齡，吸煙史，糖尿病史，TBIL，DBIL，空腹血糖，DBP及頸動(dòng)脈狹窄程度，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 2組患者臨床資料比較

2.2 2組患者癥狀性頸動(dòng)脈狹窄危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

將單因素分析P＜0.05的參數(shù)作為自變量，采用二分類Logistic后退逐步回歸法分析，結(jié)果顯示年齡，吸煙，糖尿病，DBIL，空腹血糖及頸動(dòng)脈狹窄程度是癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 2組患者癥狀性頸動(dòng)脈狹窄危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析

2.3 血清膽紅素水平與頸動(dòng)脈狹窄程度及斑塊性質(zhì)的關(guān)系

不同程度頸動(dòng)脈狹窄患者血清膽紅素水平具有顯著差異，頸動(dòng)脈狹窄程度加重，血清TBIL、DBIL和IBIL水平越低（均P＜0.05）；不穩(wěn)定性斑塊組患者血清TBIL和DBIL水平均低于穩(wěn)定性斑塊組（P=0.006；P=0.003），但2組血清IBIL水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.075），見表3，4。

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄的治療基礎(chǔ)是藥物治療，包括抗血小板聚集，他汀降脂，控制高血壓、高脂血癥和糖尿病等危險(xiǎn)因素等[6]。近年來，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)可降低頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的遠(yuǎn)期終點(diǎn)事件的發(fā)生率[7-10]。然而按照目前的治療指南，這2種手術(shù)的指征均是無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥70%，或癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥50%。這樣未充分考慮患者的個(gè)體差異，如斑塊性質(zhì)，血流動(dòng)力學(xué)和各類生化指標(biāo)水平的不同，可能會(huì)因此遺漏部分高?；颊撸黾幼渲邪l(fā)生率?；诖耍狙芯空J(rèn)為充分了解頸動(dòng)脈粥樣硬化改變的形成和進(jìn)展機(jī)制，掌握頸動(dòng)脈狹窄危險(xiǎn)因素，對頸動(dòng)脈狹窄的防治具有重要意義。

表3 不同頸動(dòng)脈狹窄程度患者血清膽紅素水平比較（μmol/L，±s）

表3 不同頸動(dòng)脈狹窄程度患者血清膽紅素水平比較（μmol/L，±s）

注：與輕度狹窄組比較，①P＜0.05；與中度狹窄組比較，②P＜0.05；與重度狹窄組比較，③P＜0.05

狹窄程度輕度狹窄中度狹窄重度狹窄完全閉塞F值P值n 2 5 7 4 6 6 5 1 7 T B I L 1 2 . 2 8 ± 3 . 8 7 1 1 . 5 0 ± 4 . 5 4 9 . 7 7 ± 4 . 8 2①6 . 2 5 ± 5 . 7 9①②③5 2 . 7 8 4＜0 . 0 1 I B I L 8 . 7 1 ± 3 . 5 7 8 . 5 3 ± 4 . 1 8 6 . 8 2 ± 4 . 8 9①4 . 0 6 ± 5 . 2 0①②2 1 . 0 5 3＜0 . 0 1 D B I L 3 . 6 8 ± 1 . 1 1 2 . 9 7 ± 1 . 3 2①2 . 9 5 ± 1 . 5 7①2 . 1 9 ± 2 . 1 5①2 0 . 6 5 1＜0 . 0 1

表4 不同性質(zhì)頸動(dòng)脈斑塊患者血清膽紅素水平比較（μmol/L，±s）

表4 不同性質(zhì)頸動(dòng)脈斑塊患者血清膽紅素水平比較（μmol/L，±s）

斑塊性質(zhì)穩(wěn)定性斑塊不穩(wěn)定性斑塊t值P值n 2 5 2 1 3 3 T B I L 1 2 . 0 2 ± 4 . 7 8 1 0 . 7 1 ± 4 . 3 7 2 . 6 3 7 0 . 0 0 9 I B I L 8 . 4 7 ± 4 . 8 3 7 . 5 9 ± 4 . 1 0 1 . 7 8 8 0 . 0 7 5 D B I L 3 . 5 5 ± 1 . 4 7 3 . 1 2 ± 1 . 0 4 3 . 0 0 0 0 . 0 0 3

本研究比較癥狀性和無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者的各種可能危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)年齡，吸煙，糖尿病，DBIL，空腹血糖及頸動(dòng)脈狹窄程度均是發(fā)生腦缺血癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明目前單純依靠頸動(dòng)脈狹窄程度作為治療方案選擇依據(jù)存在弊端，尤其在提倡個(gè)體化治療的當(dāng)下，更應(yīng)該充分考慮患者的綜合情況，選擇合適的治療方案。年齡，吸煙史和糖尿病史均是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長，不僅是頸動(dòng)脈，全身各處血管動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率均逐漸增高，血管狹窄程度逐漸加重，腦缺血的發(fā)生率也越來越高[11]；同樣吸煙者和糖尿病患者的動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人，其嚴(yán)重程度也與吸煙史和糖尿病史的時(shí)長呈正相關(guān)關(guān)系，幾乎所有相關(guān)研究均認(rèn)為兩者是腦缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12,13]。本研究中空腹血糖也作為頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生腦缺血癥狀的危險(xiǎn)因素，再次強(qiáng)調(diào)控制血糖對腦缺血防治的意義。本研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度也是頸動(dòng)脈狹窄患者腦缺血危險(xiǎn)因素，與目前頸動(dòng)脈狹窄治療指南相符，認(rèn)為對于重度頸動(dòng)脈狹窄患者積極干預(yù)可能會(huì)有效減少腦缺血的發(fā)生。

此外，本研究中發(fā)現(xiàn)低血清DBIL也是頸動(dòng)脈狹窄腦缺血危險(xiǎn)因素，為頸動(dòng)脈狹窄防治提供了新思路和參考。目前關(guān)于膽紅素在動(dòng)脈粥樣硬化及腦梗死中的作用尚有爭議，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)血清低水平膽紅素與頸動(dòng)脈粥樣硬化形成及進(jìn)展相關(guān)，也與腦梗死發(fā)生相關(guān)[3,5]。血清膽紅素在動(dòng)脈粥樣硬化形成中的作用機(jī)制尚不明確，目前研究認(rèn)為可能機(jī)制在于膽紅素可消除體內(nèi)自由基，抑制低密度脂蛋白被氧化，阻止頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和進(jìn)展；同時(shí)體內(nèi)生成膽紅素的限速酶血紅素加氧酶（HO）也具有消除體內(nèi)自由基的作用，高表達(dá)膽紅素意味高水平HO，以此來發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用[3-5,14]。還有研究發(fā)現(xiàn)膽紅素可能通過減輕炎癥反應(yīng)，發(fā)揮抗動(dòng)脈硬化作用[15]。本研究探討血清膽紅素與頸動(dòng)脈狹窄程度和斑塊性質(zhì)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)不同程度頸動(dòng)脈狹窄患者血清膽紅素水平差異顯著，頸動(dòng)脈狹窄程度加重，血清TBIL、DBIL和IBIL水平越低；不穩(wěn)定斑塊組血清TBIL和DBIL水平顯著低于穩(wěn)定性斑塊組。

最后，限于本院條件，本研究關(guān)于斑塊性質(zhì)的判斷是利用二維超聲回聲強(qiáng)度不同進(jìn)行評估，這種評估方法誤差較大，可能對研究結(jié)果造成影響，期待更準(zhǔn)確評估方法的研究證實(shí)。

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（本文編輯：雷琪）

R741；R743.1

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.024

西安高新醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科陜西 西安710065

2016-01-08

賈頤jiayi1970@126.com