晏小瓊，譚倩，余丹芳，付斌，郭珍立

·臨床研究·

急性腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的危險因素分析

晏小瓊，譚倩，余丹芳，付斌，郭珍立

目的：探討急性腦梗死患者靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化（HT）的危險因素。方法：回顧性分析186例接受靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者的臨床資料。根據(jù)溶栓后3 d復查頭顱CT的結果，將患者分為有HT組31例和無HT組155例，對靜脈溶栓后發(fā)生HT的相關危險因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析。結果：單因素分析表明，糖尿病史、心房纖顫史、大面積腦梗死、溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分、起病-溶栓時間(OTT)以及溶栓后24 h血壓是急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的危險因素。進一步多因素Logistic回歸分析顯示，大面積腦梗死、溶栓前高NIHSS評分、溶栓后24 h高舒張壓及收縮壓是急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的獨立危險因素。結論：大面積腦梗死、溶栓前高NIHSS評分、溶栓后24 h高舒張壓及收縮壓是急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的獨立危險因素。

急性腦梗死；靜脈溶栓；出血性轉(zhuǎn)化；危險因素

眾所周知，腦梗死是臨床上常見、多發(fā)的腦血管病，其有效的治療方法為靜脈溶栓治療[1]。在靜脈溶栓帶來腦血管再通的同時，溶栓后高達20%的出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation,HT）可致患者病情加重和死亡。這在一定程度上影響了溶栓治療的安全性。因此，早期識別腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的危險因素，對及時、有效的溶栓治療具有重要的臨床意義。本文采用回顧性病例對照研究方法分析186例急性腦梗死患者接受靜脈溶栓治療后發(fā)生HT的相關危險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月至2015年5月湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者186例，男106例，女80例；入院前經(jīng)顱腦CT或MRI確診為急性腦梗死；溶栓前美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分≥4分；均入院后（發(fā)病6 h內(nèi)）給予尿激酶（100～150萬U加入0.9%生理鹽水50 mL于1 h內(nèi)持續(xù)靜脈輸入）進行靜脈溶栓治療；排除顱內(nèi)出血、有溶栓禁忌癥及嚴重心、肝、腎功能不全者。根據(jù)溶栓治療后3 d復查顱腦CT的結果，將患者分為HT組31例及無HT組155例。

1.2 研究方法

比較2組患者的性別、年齡、既往病史、大面積腦梗死、起病-溶栓時間(onset to treatment time, OTT）、溶栓前NIHSS評分、溶栓前后血壓及溶栓前纖維蛋白原等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x± s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，分類變量比較采用卡方檢驗。多因素分析用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的相關危險因素的單因素分析

單因素分析表明，糖尿病史、心房纖顫史、大面積腦梗死、溶栓前NIHSS評分、OTT以及溶栓后24 h血壓是急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的危險因素，見表1。

2.2 急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的相關危險因素的多因素Logistic回歸分析

將上述單因素分析具有統(tǒng)計學意義的危險指標進一步進行多因素Logistic回歸分析，結果表明大面積腦梗死、溶栓前高NIHSS評分、溶栓后24 h高舒張壓及收縮壓是急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的獨立危險因素，見表2。

3 討論

HT是指腦梗死患者首次CT或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)出血，但是經(jīng)過抗凝、溶栓等治療后經(jīng)CT或MRI復查證實梗死區(qū)內(nèi)繼發(fā)性腦出血。HT的發(fā)生一方面增加了腦血管病患者的致殘率與死亡率，另一方面增加了溶栓、抗凝等促進腦血管再通治療風險[2]。因此，只有充分認識影響腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的相關危險因素，做好溶栓治療風險評估，最大程度上降低HT的發(fā)生率，才能更好地改善患者預后，提高患者的生存時間及生活質(zhì)量。

眾所周知，腦梗死面積越大，繼發(fā)性腦水腫對周圍血管壓迫越重，更易導致血管壁通透性增加，在血管再通時易發(fā)生再灌注后出血。大面積腦梗死是由于腦動脈主干閉塞導致其所供血的腦組織廣泛水腫、壞死。穆雪梅[3]研究顯示大面積腦梗死患者HT發(fā)生率為29.4%，遠遠高于腔隙性梗死患者HT發(fā)生率（0.94%）。Kerenyi等[4]的研究表明，245例急性腦梗死患者有29%的患者出現(xiàn)HT，多因素回歸分析證實腦梗死面積是HT的獨立危險因素。這一點與我們的研究結果相一致。

表1 2組患者靜脈溶栓后發(fā)生HT相關危險因素的單因素分析

表2 2組靜脈溶栓后發(fā)生HT相關危險因素的的多因素Logistic回歸分析

國內(nèi)外研究表明，溶栓前臨床癥狀越重，溶栓后發(fā)生HT的幾率越高。國立神經(jīng)病與中風研究所研究表明[5]術前NIHSS評分＞20分的患者出現(xiàn)HT的比例遠遠高于術前NIHSS評分≤ 5分的患者，前者是后者的11倍，當NIHSS評分＞25分時，禁忌溶栓治療。Tanne等[6]的研究也證實，NIHSS評分＞20分患者發(fā)生HT的幾率為8%，但當NIHSS評分≤10分時，HT的發(fā)生率僅為3%。冼文川等[7]研究亦表明術前NIHSS評分是患者溶栓術后發(fā)生HT的獨立危險因素之一,這一點與我們的研究結果相一致。

高血壓患者腦血管壁長期承受較大的壓力，可導致血管壁變性、壞死，在溶栓治療過程中更易發(fā)生HT。邵自強等[8]通過對比113例HT患者和1115例非HT患者的臨床資料，認為HT發(fā)生與血壓升高呈正相關，并且認為高血壓是患者發(fā)生HT的危險因素。Hsia等[9]研究結果亦表明基線血壓增高是腦卒中患者溶栓后發(fā)生HT的危險因素。我們的研究也證實，溶栓后舒張壓及收縮壓過高是急性腦梗死患者發(fā)生HT的獨立危險因素之一。

除此之外，關于OTT國內(nèi)外有所差異，國外研究表明急性腦梗死發(fā)病后3～4.5 h開始溶栓可以獲益，但我國將這一時間限定為6 h，并且認為OTT越長，溶栓后越容易發(fā)生HT[10]。高血糖不僅能夠?qū)е卵“寮澳?纖溶系統(tǒng)異常，而且可通過基質(zhì)金屬蛋白-9破壞血管內(nèi)皮細胞，增加溶栓后HT的發(fā)生率[11]。心房纖顫患者可引起栓子形成、脫落，阻塞腦血管，導致腦血管因缺血、缺氧而變性，當血流再通時可引起血管出血，導致HT的發(fā)生[12]。

有些研究表明，患者的年齡、溶栓前高血糖水平、低血小板狀態(tài)以及高紅細胞比容也是急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的獨立危險因素。本研究因納入研究的指標不同及樣本量大小不同未能予以一一證實。

綜上所述，急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT的危險因素并不是單一的，而且各因素之間有著協(xié)同作用，因此需要我們在臨床工作中及早發(fā)現(xiàn)危險因素，同時采取有效的應對措施，才能讓患者從靜脈溶栓治療中真正獲益。

[1]湯媛媛,秦超,梁志堅,等.急性缺血性腦卒中患者出血轉(zhuǎn)化與血脂水平的關系[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2011,37：740-743.

[2]賈建平,冀瑞俊.關于急性缺血性卒中溶栓干預若干問題的思考[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43：817-819.

[3]穆雪梅.腦梗死出血性轉(zhuǎn)化相關因素的分析[J].醫(yī)學理論與實踐, 2006,19：129l-1292.

[4]Kerenyi L,Kardos L,Szász J,et al.Factors influencing hemorrhagic transformation in ischemic stroke：a clinicopathological comparison[J]. Eur J Neurol,2006,13：1251-1255.

[5]The NINDS t-PA Stroke Study Group.Intracerebral hemorrhage after intravenous t-PAtherapy for ischemic stroke[J].Stroke,2001,32：438-441.

[6]Tanne D,Kasner SE,Demchuk AM,et al.Markers of increased risk of intracerebral hemorrhage after intravenous recombinant tissue plasminogen activator therapy for acute ischemic stroke in clinical practice：The Multicenter rt-PAStroke Survey[J].Circulation,2002,105：1679-1685.

[7]冼文川,朱育昌,張惠婷,等.缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化[J].中國老年學雜志,2015,35：110-111.

[8]邵自強,趙雪梅,焦勁松.出血性腦梗死相關因素的研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2006,8：116-118.

[9]Hsia AW,Edwards DF,Morgenstern LB,et al.Racial disparities in tissue plasminogen activator treatment rate for stroke：a population-based study[J].Stroke,2011,42：2217-2221.

[10]Hemmen TM,Rapp KS,Emond JA,et al.Analysis of the national institute of neurological disorders and stroke tissue plasminogen activator studies following European Cooperative Acute Stroke Study III patient selection criteria[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2010,19：290-293.

[11]Wahlgren N,Ahmed N,Eriksson N,et al.Multivariable analysis of outcome predictors and adjustment of main outcome results to baseline data profile in randomized controlled trials：Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study(SITS-MOST)[J].Stroke,2008,39：3316-3322.

[12]IMS Study Investigators.Hemorrhage in the interventional management of stroke study[J].Stroke,2006,37：847-851.

（本文編輯：雷琪）

R741；R743.33

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.021

湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科武漢 430015

2016-01-07

郭珍立guozl2009@126. com