劉建光，姜紅梅，王錚，劉忠志，雷靖安，韓琦，周玉濤，郭曉紅，郎明健

支架成形術(shù)治療老年重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的療效

劉建光a，姜紅梅b，王錚a，劉忠志a，雷靖安a，韓琦a，周玉濤a，郭曉紅a，郎明健c

目的：對(duì)比支架成形術(shù)和藥物治療重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄老年患者的效果及安全性。方法：選擇老年重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者78例，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組與對(duì)照組各39例，對(duì)照組給予內(nèi)科保守治療，觀察組給予支架成形術(shù)治療。比較2組的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄度、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及終點(diǎn)事件發(fā)生率。結(jié)果：觀察組的支架成形術(shù)均成功，植入支架40枚。治療后，對(duì)照組和觀察組的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄度均低于治療前（t=13.113，P＜0.05；t=22.298，P＜0.05）；且觀察組的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄度低于對(duì)照組（t=9.133，P＜0.05）。治療后，2組的阻力指數(shù)（RI）明顯低于治療前，搏動(dòng)指數(shù)（PI）高于治療前（P＜0.05）；且觀察組治療后的RI、PI值與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療后的支架內(nèi)再狹窄、缺血性卒中、顱內(nèi)出血、死亡等發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論：相對(duì)于內(nèi)科保守治療，支架成形術(shù)治療重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄老年患者能有效緩解狹窄程度，促進(jìn)腦局部供血區(qū)血流的恢復(fù)，安全性也較好。

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄；老年人；支架成形術(shù)；狹窄度；安全性

腦血管疾病具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率及高致殘率等特征，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是腦血管疾病的首要原因[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄為病變位于頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨上段以上，包括大腦中動(dòng)脈的各分支、頸內(nèi)動(dòng)脈C2～C7段以及大腦前動(dòng)脈[2]。盡管抗血小板凝集藥物可一定程度上緩解動(dòng)脈粥樣硬化癥狀，但療效不太好[3,4]。當(dāng)前血管成形術(shù)和支架成形術(shù)因其有效、安全、微創(chuàng)的特點(diǎn)，逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的重要治療手段[5,6]。特別是支架成形術(shù)正在不斷更新治療策略，球囊和支架柔順性明顯提高，尤其對(duì)那些不適合接受血管成形術(shù)的患者，支架成形術(shù)有望成為主要療法[7]。當(dāng)前顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄支架植入治療對(duì)比藥物治療的臨床研究（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrence Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）是唯一由多中心有介入資格的醫(yī)生實(shí)施置入支架治療顱內(nèi)狹窄患者的大型前瞻性隊(duì)列研究，對(duì)于效果與安全性判斷有很好的價(jià)值[8]。但顱內(nèi)動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，支架成形術(shù)在臨床應(yīng)用中也需合理掌握相關(guān)技術(shù)。本文對(duì)重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄老年患者分別采用支架成形術(shù)和保守藥物治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2013年6月至2015年9月我院診治的重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄老年患者78例，納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[(狹窄百分比=(1-D狹窄/D正常)×100%，其中D狹窄表示最狹窄動(dòng)脈的直徑，D正常是指狹窄近端正常動(dòng)脈的直徑，重度狹窄為70%～99%，中度狹窄為30%～69%，輕度狹窄為0～29%)]，狹窄程度為重度狹窄；年齡≥60歲；存在≥1個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)因素包括糖尿病、高血脂、原發(fā)性高血壓、吸煙病史、高同型半胱氨酸血癥。發(fā)生在支架植入前180 d內(nèi)的疾??；知情同意。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：30 d內(nèi)有過(guò)大手術(shù)史或90 d內(nèi)將行大手術(shù)者；同時(shí)伴發(fā)顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形；合并房顫、心臟瓣膜病、左心附壁血栓等。根據(jù)治療方法的不同將78例患者分為2組各39例：①對(duì)照組，男20例，女19例；年齡（65.66±10.25）歲；體重指數(shù)（23.00±4.00）kg/m2；原發(fā)性高血壓24例，糖尿病15例，高同型半胱氨酸血癥4例，高血脂8例；狹窄長(zhǎng)度（1.09±0.29）cm，狹窄程度（80.98±6.12）%；②觀察組，男22例，女17例；年齡（65.60±4.36）歲；體重指數(shù)（22.89± 3.65）kg/m2；原發(fā)性高血壓22例，糖尿病14例，高同型半胱氨酸血癥6例，高血脂9例；狹窄長(zhǎng)度（1.03± 0.43）cm，狹窄程度（81.45±5.39）%。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

2組均給予常規(guī)內(nèi)科治療，對(duì)照組給予阿司匹林（100 mg，每日1次）和氯吡格雷（75 mg，每日1次）口服，療程90 d。觀察組給予支架成形術(shù)治療，術(shù)前5 d常規(guī)給予阿司匹林300 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，綜合考慮患者狹窄程度及狹窄部位，配備合適的支架，給予支架治療后，進(jìn)行藥物治療，包括術(shù)后3～5 d注射低分子肝素，術(shù)后4～6周服用氯吡格雷（75 mg/d），術(shù)后至少半年服用阿斯匹林腸溶片（100 mg/d）。支架成形術(shù)：患者全身肝素化，全麻下Seldinger法經(jīng)股動(dòng)脈置6F血管鞘；造影后將6F導(dǎo)引導(dǎo)管放置到狹窄處，選擇合適的球囊擴(kuò)張支架；導(dǎo)引導(dǎo)管到位后，將微導(dǎo)絲穿過(guò)狹窄處，支架到位后緩慢充盈球囊，擴(kuò)張球囊壓力，觀察支架釋放情況后撤回球囊。支架成形術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：血管成形術(shù)后殘留狹窄程度＜30%，支架系統(tǒng)到達(dá)病變部位，支架釋放后完全覆蓋病變范圍，順向血流恢復(fù)好。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者在治療前后采用血管造影評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈的狹窄情況，若患者存在多個(gè)部位狹窄，通常計(jì)算最狹窄位置。且在治療前后進(jìn)行彩超血流顯像，獲取血流動(dòng)力學(xué)資料；顱內(nèi)動(dòng)脈的血流取樣中選擇的取樣線與彩色血流束盡量平行，測(cè)量搏動(dòng)指數(shù)（pulse index，PI）和阻力指數(shù)（resistance index，RI）。隨訪9月，觀察2組在隨訪期出現(xiàn)的相關(guān)終點(diǎn)事件，包括支架內(nèi)再狹窄、缺血性卒中、顱內(nèi)出血、死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）來(lái)表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比來(lái)表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄度變化對(duì)比

觀察組手術(shù)均成功，植入支架40枚。治療后，對(duì)照組和觀察組的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄度分別為（72.59± 5.02）%、（48.56±3.33）%，均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.113，P＜0.05；t=22.298，P＜0.05）；且觀察組的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 9.133，P＜0.05）。

2.2 顱內(nèi)動(dòng)脈血流顯像情況對(duì)比

治療后，2組的RI值明顯低于治療前，PI值高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組治療后的RI、PI值與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組治療前后顱內(nèi)動(dòng)脈血流顯像情況對(duì)比(±s)

表1 2組治療前后顱內(nèi)動(dòng)脈血流顯像情況對(duì)比(±s)

組別例數(shù)t值P值t值P值觀察組對(duì)照組t值P值39 39 RI值治療前0.89±0.22 0.87±0.2 0.067＞0.05治療后0.58±0.20 0.69±0.15 5.333＜0.05 11.487 6.234＜0.05＜0.05 PI值治療前2.20±0.68 2.22±0.45 0.072＞0.05治療后2.78±0.50 2.61±0.39 4.398＜0.05 9.114 5.398＜0.05＜0.05

2.3 臨床終點(diǎn)事件對(duì)比

治療后，對(duì)照組發(fā)生支架內(nèi)再狹窄4例（10.3%）、缺血性卒中4例（10.3%）、顱內(nèi)出血3例（7.7%）、死亡2例（5.1%），觀察組發(fā)生支架內(nèi)再狹窄1例（2.6%）、缺血性卒中1例（2.6%）、顱內(nèi)出血0例、死亡0例，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.092，P＞0.05）。

3 討論

通過(guò)相關(guān)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的檢查，可預(yù)測(cè)相應(yīng)腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)預(yù)防腦血管病的發(fā)生及復(fù)發(fā)具有重要的意義[9]。當(dāng)前針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療總體上并不令人滿意[10]。目前支架成形術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者治療上已得到推廣，可顯著改善其癥狀，預(yù)后較佳，支架成形術(shù)具有抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖、改變斑塊內(nèi)成、改善內(nèi)皮功能等作用[11]。本研究顯示，觀察組支架成形術(shù)均成功，觀察組與對(duì)照組治療后的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄度均低于治療前（P＜0.05），同時(shí)觀察組治療后的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄度也低于對(duì)照組（P＜0.05），表明支架成形術(shù)具有很高的手術(shù)成功率。不過(guò)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)術(shù)前規(guī)律藥物治療意義重大，因此術(shù)前應(yīng)該規(guī)律進(jìn)行阿司匹林/氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物治療及有效控制危險(xiǎn)因素[12,13]。同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵循操作規(guī)范，必須十分熟悉顱內(nèi)血管的結(jié)構(gòu)及準(zhǔn)確掌握腦循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)知識(shí)，以保證手術(shù)的有效性。

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起腦組織血流灌注明顯不足，使部分腦組織出現(xiàn)血流供應(yīng)中斷，引起局部缺血、缺氧及組織壞死[14]。隨著超聲成像技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)生可直接獲取患者顱內(nèi)動(dòng)脈血流信息[15]。其中彩色多普勒血流顯像分析技術(shù)有效結(jié)合切面超聲成像、彩色多普勒及彩色編碼技術(shù)，使顱內(nèi)動(dòng)脈超聲檢測(cè)結(jié)果所含信息量更加多維和豐富[16]。藥物保守治療雖可減少血小板激活和集聚，阻斷血液凝固及硬化斑塊內(nèi)血栓形成，延緩新?lián)p傷形成，但是改善作用一直受到限制，持續(xù)效應(yīng)也不太好。支架成形術(shù)的應(yīng)用對(duì)改善腦動(dòng)脈供血不足、防止狹窄形成有積極的意義[17]。本研究顯示，2組的RI值明顯低于治療前，PI值高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組治療后的RI、PI值與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明支架成形術(shù)能促進(jìn)腦局部供血區(qū)血流的恢復(fù)。但是，如患者血管條件不適合進(jìn)行支架成形術(shù)治療，患者可能并不能從此療法中獲益，為此須注意識(shí)別可能獲益的人群。

長(zhǎng)期以來(lái)，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄癥狀主要通過(guò)藥物治療，然而單純藥物治療的療效往往難以令人滿意。單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)具有較高的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，也使得臨床預(yù)后不太好[18]。相關(guān)研究表明支架成形術(shù)術(shù)后易復(fù)發(fā)缺血性卒中，但不同支架類型、病變特點(diǎn)和病情對(duì)手術(shù)的安全性和預(yù)后的影響也不同[19]，目前尚無(wú)大宗的病例報(bào)道。本研究顯示觀察組治療后的支架內(nèi)再狹窄、缺血性卒中、顱內(nèi)出血、死亡等發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但因本研究樣本量較小，有一定局限性，尚需進(jìn)一步臨床觀察。

總之，相對(duì)于內(nèi)科保守治療，支架成形術(shù)在重度顱內(nèi)動(dòng)脈老年患者中的應(yīng)用能有效緩解狹窄程度，促進(jìn)腦局部供血區(qū)血流的恢復(fù)，安全性也較好，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（本文編輯：王晶）

Efficacy of Stenting for Severe Intracranial Arterial Stenosis in Elderly Patients

LIU Jian-guanga,JIANG Hong-meib,WANG Zhenga,LIU Zhong-zhia,LEI Jing-ana,HAN Qia,ZHOU Yu-taoa,GUO Xiao-honga, LANG Ming-jianc.a.Department of Neurology,b.Department of Gastroenterology,c.Department of Cardiovascular Medicine,Dongfeng Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Hubei 442008,China

Objective：To compare the efficacy and safety of stenting and medications on severe intracranial arterial stenosis in elderly patients.Methods：Total 78 elderly patients with severe intracranial arterial stenosis were randomly divided into groups of observation and control,39 cases in each.The control group received conservative treatment,and the observation group were given stenting treatment.The intracranial artery stenosis,vascular hemodynamic index and endpoint event rate of 2 groups were compared.Results：The stenting performance of the observation group were all successful,and 40 stents were implantated.After treatment,the severity of intracranial artery stenosis of the 2 groups were lower than before treatment(t=13.113,P＜0.05；t=22.298,P＜0.05).And the intracranial artery stenosis of the observation group was lower than the control group(t=9.133,P＜0.05).After treatment, both groups showed lower the resistance index(RI)and higher pulsatility index(PI)than that before treatment(P＜0.05).There were statistically significant differences in the RI and PI value of the 2 groups after the treatment(P＜0.05).There were no significant differences in the incidence of restenosis,ischemic stroke,intracranial hemorrhage and death between the two groups(P＞0.05).Conclusion：Compared with conservative treatment,Stenting application in severe intracranial elderly patients can effectively relieve the extent of stenosis,promote regional cerebral blood supply blood flow recovery with a safety.

intracranial arterial stenosis；the elderly；stenting；stenosis；safety

R741；R741.05

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.05.007

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院 a.神經(jīng)內(nèi)科，b.消化內(nèi)科，c.心血管內(nèi)科湖北 十堰 442008

湖北省自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目（No.2009-2060402-791）

2016-03-10

姜紅梅jianghongmei15@ 163.com