劉彤梅 ，王冬波

(黑龍江省醫(yī)院心血管內科，黑龍江 哈爾濱 150001)

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中心靜脈壓指導冠脈造影患者水化預防對比劑腎病的研究

劉彤梅 ，王冬波

(黑龍江省醫(yī)院心血管內科，黑龍江 哈爾濱 150001)

目的：根據CVP調整水化補液速度和補液量，研究探討是否可預防對比劑腎病的發(fā)生。方法：入選我科2015-01～2016-06于我院行冠脈造影術(coronary angiography，CAG)或經皮冠狀動脈介入治療術(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)患者420例，隨機分為CVP指導水化組和標準水化組。CVP指導水化組根據CVP水平調整補液速度及補液量。CIN定義為術后72h，血肌酐(SCr)絕對值升高>0.5mg/dL(44.2μmol/L)或較基線水平升高>25%。結果：該研究CVP指導水化組研究對象為210例，標準水化組為210例。CVP指導水化組較標準水化組明顯減少CIN的發(fā)生(0.47% vs1.9%，P<0.05)。CVP指導水化組補液量較標準水化組補液量明顯增多(1834±514mL vs 1049±333mL，P<0.01)。兩組間急性心力衰竭發(fā)生率無明顯差異(0.47% vs 0.47%，P>0.05)。結論：CVP指導冠脈造影患者水化可以安全有效的降低CIN的風險。

中心靜脈壓; 水化療法；對比劑腎病

對比劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)是指無其他原因可解釋的對比劑運用后新發(fā)的腎功能不全，或原有腎功能不全患者腎功能惡化。隨著心臟介入診療技術在臨床上的廣泛運用，CIN的發(fā)生也在臨床上常見。CIN的總發(fā)生率在0.6%～2.3%，但在特殊高危人群中高達40%[1,2]。CIN不僅延長住院時間，增加住院費用，同時也增加患者的死亡風險，特別是罹患CIN需進行透析的患者，年累計死亡率高達45%。目前，預防CIN的手段有等滲造影劑在術中的應用、運用利尿劑、N-乙酰半胱氨酸、多巴胺、預防性透析等，而水化治療是最早的，得到公認的預防CIN的重要手段，但至今尚未有明確的指導水化治療的具體方案。中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)是反應機體循環(huán)血量的重要血流動力學參數，CVP大小取決于心臟射血能力和靜脈回心血量之間的相互關系。若有效循環(huán)血量少，靜脈回心血量減少，CVP則低，反之心臟前負荷增加或心臟射血功能障礙則導致CVP升高，因此CVP可作為臨床上作為補液速度和補液量的指標。本研究根據CVP調整水化補液速度和補液量，研究探討是否可預防CIN的發(fā)生，指導臨床安全有效的補液。

1 對象及方法

1.1 研究對象

入選我科2015-01～2016-06于我院行冠脈造影術(coronary angiography，CAG)或經皮冠狀動脈介入治療術(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)患者。排除標準：慢性腎病；已行血液透析者；接受腎移植者；年齡<18歲；孕婦；哺乳期；急診冠脈介入治療(如急性心肌梗死行直接PCI者)；7d內應用對比劑者；急性心力衰竭；心源性休克。

1.2 試驗方法

對入選研究對象隨機1:1分為CVP指導水化組和標準水化組。所有研究對象水化液均采用0.9%氯化鈉，CVP指導水化組由右側鎖骨下靜脈植入5F鞘管，術前測定最初CVP。CVP指導水化組根據最初CVP數值分為三組：CVP<6cmH2O設為組1，6cmH2O≤CVP≤12cmH2O設為組2，CVP>12cmH2O設為組3。CVP指導水化組根據CVP數值調整補液速率，CVP<6cmH2O時以3mL/kg·h進行水化，6cmH2O≤CVP≤12cmH2O時以1.5mL/kg·h進行水化，CVP>12cmH2O時以1mL/kg·h進行水化[3]。CVP指導水化組每一小時測量一次CVP，根據CVP數值調整水化速率。標準水化組以1mL/kg·h進行水化。所有研究對象水化時間為術前6h開始，持續(xù)至術后12h。采用的對比劑均為碘海醇(300mg /ml，揚子江藥業(yè)集團有限公司)。連續(xù)監(jiān)測術后當天及術后三天的相關指標。

記錄所有研究對象的一般資料、心臟彩超、相關疾病病史(冠心病、高血壓、糖尿病等)、血清腦鈉肽(NT-ProBNP)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、估計腎小球過濾分數(estimated glomerular ltration rate, eGFR)、CIN危險因素評分、藥物治療、PCI患者數目、尿量、對比劑劑量及水化液劑量。冠脈介入當天及術后連續(xù)3d，每天都進行尿量、血肌酐、血尿素氮及血電解質等檢測。CIN定義為術后72h，SCr絕對值升高>0.5mg/dL(44.2μmol/L)或較基線水平升高>25%。急性心力衰竭(acute heart failure,

AHF)定義為50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度>450ng/L，50歲以上血漿濃度>900ng/L，75歲以上>1 800ng/L同時具備急性心力衰竭的臨床特征，通過研究對象的臨床資料及實驗室檢查來評定CIN危險因素評分[4]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進行分析。連續(xù)變量采用均數±標準差表示，離散變量采用百分比表示；組間的連續(xù)變量比較采用t檢驗 (正態(tài)分布)或秩和檢驗(非正態(tài)的分布)；分類變量采用數字及百分比表示，采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

該研究入選我科擬行冠脈造影或冠脈介入治療患者共420例，隨機1:1分組CVP指導水化組為210例，標準水化組為210例。兩組研究對象基線見表1。研究對象平均年齡為62歲，其中男性占69.2%，糖尿病占30.2%。兩組eGFR比較未見明顯差異[92(84～100)mL/min/1.73m2 vs 99(84～114)mL/min/1.73m2，P=0.235]。兩組對比劑腎病危險因素評分基本相當(4±3 vs 4±2，P=0.493)。

BMI 體重指數；NT-proBNP 心室鈉尿肽；LVEF 左室射血分數；eGFR 估計腎小球濾過率；ACEI 血管緊張素轉換酶抑制劑； ARB 血緊張素轉換酶受體拮抗劑；PCI 經皮冠狀動脈介入治療CVP指導水化組補液量較標準水化組補液量明顯增多(1834±514mL vs 1049±333mL，P<0.01)。同時CVP指導水化組尿量較標準水化組明顯增多(1768±502mL vs 907±244mL，P<0.01)，見圖1。

圖1 兩組間補液量對比

2.2 終點事件

入選研究對象總CIN發(fā)生例數為5例(1.19%)，CVP指導水化組為1例(0.47%)，標準水化組為4例(1.9%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見圖2。入選研究對象中AHF發(fā)生例數為2例(0.47%)，CVP指導水化組為1例(0.47%)，標準水化組為1例(0.47%)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖1。

圖2 兩組間終點事件發(fā)生率對比

2.3 造影前后eGFR對比

標準水化組和CVP指導水化組患者行冠脈造影前eGFR90分別為89(62-107)，94(75-117)差異不具統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖3。標準水化組和CVP指導水化組患者冠脈造影后eGFR分別為80(72-88),92(78-117)差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖4。

圖3 造影前兩組間eGFR對比

圖4 造影后兩組間eGFR對比

3 討論

CIN的發(fā)生機制有兩種：腎血管收縮導致腎髓質缺氧和造影劑的直接毒害作用。造影劑的作用下，血管緊張素、血管加壓素和內皮素等血管活性物質的生成增多，而舒血管物質生成減少時導致腎臟血管收縮，損壞血管，減少腎髓質的血流[5]。此外，促炎性細胞因子和補體活性導致腎小管蛋白質的沉積，進而導致腎小管堵塞[6,7]。水化治療的作用在于對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，減輕球管反饋，減少縮血管物質的生成，促使腎臟血管的擴張，降低腎小管內造影劑的濃度，減少對腎小管的毒性，降低尿的黏度，增加尿量，促進造影劑的排泄。圍手術期水化液體量對尿量有直接的影響，如果水化后患者尿量沒有顯著增加，則并不一定能降低腎臟損傷的風險。研究表明CVP指導水化預防CIN的發(fā)生，增加了補液量，并且尿量亦增加，減少了CIN的發(fā)生[8,9]?；颊叩目傮w尿量可能與腎功能結果有著最佳的相關性。

水化療法的關鍵在于充分補液，糾正機體亞臨床脫水狀態(tài)，充足的血容量能夠一方面能夠抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，減輕球管反饋，抑制腎血管收縮，同時能夠增加尿量，對腎小管進行沖刷，促進造影劑排除體外而抑制造影劑對腎間質的直接毒性作用。本研究發(fā)現(xiàn)CVP指導水化組補液量明顯高于標準水化組(1834±514mL vs 1049±333mL，P<0.01)，提示標準水化組患者中仍有部分患者存在亞臨床的脫水，這也是標準水化組對CIN的預防作用較差的原因。同樣，CVP指導水化組尿量較標準水化組明顯增多(1768±502mL vs 907±244mL，P<0.01)，使得腎小管得到沖刷促進造影劑快速排出體外。這些都可以解釋CVP指導水化組較標準水化組減少CIN的發(fā)生率(0.47%vs1.9%, P<0.01),減少eGFR下降，CVP指導水化療法對于預防CIN的有效性。

CVP壓是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力,可判斷患者血容量,心功能與血管張力的綜合情況，正常值為4～12mmH2O。當有效容量不足時CVP下降，反之，當心力衰竭、循環(huán)血量過多時CVP升高。因CVP測量操作簡便、靈敏度高，在臨床上廣泛開展，能夠更科學安全的指導臨床補液治療。研究提示水化液體量增多，亦誘發(fā)心力衰竭風險也越高，尤其是伴有左心室功能不全的患者，監(jiān)測CVP可以明確患者發(fā)生心衰的風險，心衰風險降低的患者水化速度加快，而心衰風險較高的患者水化速度減慢[10,11]。本研究中，CVP指導的水化療法組，根據CVP的不同，制定梯度補液速度和補液總量，在補液總量明顯高于標準水化組的情況下，AHF的發(fā)生率(0.47% vs 0.47%,P>0.05)沒有升高,證明了CVP指導水化療法的安全性。

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劉彤梅(1967～)女，山東青州人，碩士，主任醫(yī)師。

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1008-0104(2016)06-0124-03

2016-06-19)