鄧　蘭　胡義云

(西北大學(xué)，陜西　西安　710127)

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新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究述評(píng)

鄧蘭胡義云

(西北大學(xué)，陜西西安710127)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱：新農(nóng)合) 旨在減輕農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對(duì)避免農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”發(fā)揮著重要作用，故新農(nóng)合問(wèn)題的研究一直受到理論界和實(shí)務(wù)界的共同關(guān)注。本文通過(guò)收集近10年來(lái)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)的研究文獻(xiàn)，對(duì)新農(nóng)合發(fā)展難以避免的難題、新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展影響因素、新農(nóng)合的實(shí)施績(jī)效、新農(nóng)合制度建設(shè)的路徑研究這幾個(gè)方面進(jìn)行了歸納總結(jié)，旨在對(duì)新農(nóng)合最近研究的發(fā)展?fàn)顩r做一個(gè)系統(tǒng)的整理，為研究農(nóng)村基本醫(yī)療保障和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)方面的學(xué)者提供文獻(xiàn)幫助及啟發(fā)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；文獻(xiàn)；評(píng)述

1.引言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民互助共濟(jì)制度。為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提升農(nóng)民的健康水平是新農(nóng)合制度的重要目標(biāo)，它為占我國(guó)人口總數(shù)近2/3的農(nóng)民提供了基本的醫(yī)療保障，對(duì)新農(nóng)合的研究因此也成為學(xué)術(shù)界和政府部門(mén)關(guān)注的焦點(diǎn)。

目前，對(duì)新農(nóng)合研究的文獻(xiàn)不勝枚舉，足以說(shuō)明研究該問(wèn)題具有重大的理論和現(xiàn)實(shí)意義。本文將集中總結(jié)近年來(lái)國(guó)內(nèi)關(guān)于新農(nóng)合的一些文獻(xiàn)研究，從農(nóng)民參與新農(nóng)合發(fā)展難以規(guī)避的難題、新農(nóng)合的實(shí)施效果、新農(nóng)合建設(shè)路徑等進(jìn)行梳理和歸納，為同類(lèi)研究提供文獻(xiàn)幫助。

2.新農(nóng)合發(fā)展難以避免的難題

由于信息不對(duì)稱，新農(nóng)合的發(fā)展仍然面臨著一些難以避免的問(wèn)題。

2.1 逆向選擇方面。吳連燦、申曙光(2010)分析影響農(nóng)民健康的因素發(fā)現(xiàn)，我國(guó)農(nóng)村參合人群和未參合人群之間存在異質(zhì)性，即農(nóng)民參與新農(nóng)合存在一定程度的“逆選擇”問(wèn)題[1]；翟棟、王勁松(2010)也得到類(lèi)似的結(jié)論，認(rèn)為鄉(xiāng)村農(nóng)業(yè)居民在參與新農(nóng)合的決策中有逆向選擇問(wèn)題的存在[2]。

2.2 道德風(fēng)險(xiǎn)方面。馬本江(2007)運(yùn)用委托代理理論建立了一類(lèi)醫(yī)患交易契約模型，發(fā)現(xiàn)我國(guó)的醫(yī)患交易中，患者的“逆向選擇”問(wèn)題并不突出，主要是醫(yī)師的道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重，對(duì)此，成立“保險(xiǎn)互助醫(yī)療有限公司”以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院企業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)一體化可以解決該問(wèn)題[3]。彭曉博、秦雪征(2014)對(duì)新農(nóng)合的事前道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了考量，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合的參與顯著改變了個(gè)體的生活方式，提高了不健康行為的傾向[4]。

3.農(nóng)民參與新農(nóng)合的影響因素

國(guó)內(nèi)學(xué)者分析農(nóng)戶參與新農(nóng)合的影響因素的研究較多，董志勇、黃邁(2009)利用離散選擇模型對(duì)農(nóng)戶參合的影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)年齡、婚姻、工作對(duì)農(nóng)戶參合具有正效應(yīng)，但是并不顯著，農(nóng)戶自評(píng)健康對(duì)其影響也不顯著，但是從事家庭手工業(yè)和小型商業(yè)對(duì)農(nóng)戶參與醫(yī)療保險(xiǎn)有明顯的抑制作用。孫健、舒彬孜(2009)采用Logit模型進(jìn)行實(shí)證研究，得出農(nóng)民收入是制約農(nóng)民醫(yī)療需求的主要因素的結(jié)論。翟棟、王勁松對(duì)我國(guó)農(nóng)業(yè)居民的保險(xiǎn)需求及影響因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)教育水平、年齡、居住省份、職業(yè)對(duì)鄉(xiāng)村農(nóng)業(yè)居民是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療有顯著影響。

仇雨臨、郝佳(2011)通過(guò)因子分析和回歸分析，得出地方經(jīng)濟(jì)的發(fā)達(dá)程度和參合人的知識(shí)層次是影響農(nóng)戶參合意愿的兩個(gè)主要因素的結(jié)論[5]。祝偉、黃薇(2013)則認(rèn)為消費(fèi)者的時(shí)間不一致偏好是農(nóng)民保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)意愿不足的真正原因[6]。周新發(fā)、王國(guó)軍(2014)基于湖南省的實(shí)際調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)農(nóng)戶“新農(nóng)合”續(xù)保意愿的影響因素進(jìn)行分析，認(rèn)為農(nóng)戶對(duì)定點(diǎn)意愿的醫(yī)療服務(wù)的滿意度，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例和便捷性，家庭老人小孩數(shù)量等因素對(duì)農(nóng)民“續(xù)保”具有顯著影響[7]。

4.新農(nóng)合制度的實(shí)施績(jī)效

為了評(píng)估新農(nóng)合的實(shí)施效果，國(guó)內(nèi)學(xué)者從不同的角度做出了探討：具體包含三個(gè)方面：健康績(jī)效、減輕農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的福利效應(yīng)和促進(jìn)國(guó)內(nèi)消費(fèi)的經(jīng)濟(jì)績(jī)效。

4.1 新農(nóng)合的實(shí)施對(duì)農(nóng)民的健康績(jī)效

在新農(nóng)合實(shí)施對(duì)農(nóng)戶的健康績(jī)效方面，國(guó)內(nèi)研究并未得到一致的結(jié)論。部分學(xué)者認(rèn)為新農(nóng)合制度的實(shí)施并未使農(nóng)民的健康狀況的得到明顯的改善，如趙忠(2006)利用CHNS的數(shù)據(jù)來(lái)分析影響農(nóng)民健康的因素，得出了是否具有醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民健康影響不顯著的結(jié)論[8]。Lin Wan chuan等(2008)認(rèn)為新農(nóng)合顯著增加了參保人員對(duì)保健服務(wù)的使用，但并未增加對(duì)正規(guī)醫(yī)療服務(wù)的使用，參保人員的健康狀況也沒(méi)有得以明顯改善。吳連燦、申曙光(2010)也認(rèn)為新農(nóng)合制度對(duì)農(nóng)民的健康具有正向作用，但是健康水平的改善效果有限。

部分學(xué)者則認(rèn)為新農(nóng)合能夠提高農(nóng)民的健康水平，李明橋(2011)基于(CHNS)的數(shù)據(jù)和配對(duì)估計(jì)方法進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)門(mén)診補(bǔ)償能使患病農(nóng)戶及時(shí)進(jìn)行門(mén)診治療，有效地抵御了健康風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于解決“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題有極大的促進(jìn)作用[9]。程令國(guó)、張曄(2012)則發(fā)現(xiàn)參合者提高了其醫(yī)療服務(wù)利用率，并提高了參合者的健康水平。江金啟、鄭風(fēng)田(2014)利用江蘇和安徽兩省的農(nóng)戶抽樣數(shù)據(jù)，通過(guò)兩部分模型(2PM)進(jìn)行回歸分析，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合制度能夠增加農(nóng)戶就醫(yī)的概率[10]。

4.2 新農(nóng)合減輕農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的經(jīng)濟(jì)績(jī)效

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)新農(nóng)合實(shí)施后的經(jīng)濟(jì)績(jī)效尚未得到一致的結(jié)論。部分學(xué)者認(rèn)為，新農(nóng)合制度減輕了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如楊文、孫蚌珠等(2012)使用CFPS數(shù)據(jù)對(duì)中國(guó)農(nóng)村家庭脆弱性進(jìn)行量化與分解，發(fā)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會(huì)保險(xiǎn)能有效降低農(nóng)村家庭脆弱性[11]。江金啟、鄭封田(2014)研究發(fā)現(xiàn)參合增加農(nóng)戶就醫(yī)的概率，且能減少家庭就醫(yī)后的醫(yī)療支出水平。

國(guó)內(nèi)仍然有學(xué)者認(rèn)為新農(nóng)合制度并未顯著減輕農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如程令國(guó)、張曄(2012)基于中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查的數(shù)據(jù)實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合提高了參合著者的健康水平，但是農(nóng)戶的醫(yī)療負(fù)擔(dān)并沒(méi)有顯著減輕，實(shí)際醫(yī)療支出和大病支出發(fā)生率并沒(méi)有顯著下降[12]。Wagstaff 等( 2009)也認(rèn)為新農(nóng)合不但沒(méi)有降低醫(yī)療支出，反而提高了非住院醫(yī)療服務(wù)的支出，從而增加了患者在報(bào)銷(xiāo)前的開(kāi)支[13]。封進(jìn)、劉芳等(2010)從價(jià)格的角度入手，從理論和實(shí)證兩方面考察新農(nóng)合制度的價(jià)格效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合不會(huì)導(dǎo)致村診所價(jià)格發(fā)生變動(dòng)，但是會(huì)導(dǎo)致縣域醫(yī)院價(jià)格上漲，且價(jià)格上漲幅度和報(bào)銷(xiāo)比率基本一致，從而影響新農(nóng)合的實(shí)施效果[14]。

4.3 新農(nóng)合對(duì)拉動(dòng)國(guó)內(nèi)消費(fèi)的作用

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)新農(nóng)合制度對(duì)消費(fèi)的影響的研究得出的結(jié)論基本一致，即新農(nóng)合對(duì)拉動(dòng)國(guó)內(nèi)消費(fèi)具有一定的促進(jìn)作用。甘犁、劉國(guó)恩等(2010)通過(guò)對(duì)比政府的投入產(chǎn)出比，發(fā)現(xiàn)政府對(duì)包含新農(nóng)合在內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金使用是有效率的，政府在新農(nóng)合上的資金投入能帶動(dòng)農(nóng)村2.36倍農(nóng)村居民消費(fèi)[15]。馬雙、臧文斌等(2010)采用雙重差分模型(DID)和PSM相結(jié)合的方法來(lái)分析新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民食物消費(fèi)的影響，得出了新農(nóng)合的存在將顯著增加居民的營(yíng)養(yǎng)攝入量，促進(jìn)農(nóng)村居民食物消費(fèi)支出人均增加81元[16]。

5.參合農(nóng)戶對(duì)新農(nóng)合制度的評(píng)價(jià)分析

截至2013年，我國(guó)有8.02億人參加新農(nóng)合，參合率達(dá)到98.7%，補(bǔ)償收益人次達(dá)到19.54億人次.故新農(nóng)合制度實(shí)施的核心已不再是能否推行和廣泛覆蓋的問(wèn)題，而是能否提高農(nóng)戶的滿意度以實(shí)現(xiàn)其長(zhǎng)期穩(wěn)定及可持續(xù)發(fā)展的問(wèn)題。

國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)農(nóng)戶滿意度的研究有，于長(zhǎng)永(2013)通過(guò)對(duì)新疆的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)農(nóng)戶對(duì)新農(nóng)合的滿意度較高，年齡越大、政治面貌為黨(團(tuán))員、少數(shù)民族的農(nóng)民滿意度更高，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度主要取決于農(nóng)民的受益水平，同時(shí)也受到新農(nóng)合繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理性、服務(wù)和監(jiān)督管理水平的影響[17]。樊麗明、解堊等(2009)通過(guò)對(duì)山東、河北、江蘇3省的農(nóng)戶滿意度進(jìn)行分析，得出農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療制度總體表示滿意，但是新農(nóng)合制度保障水平偏低影響了農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的評(píng)價(jià)的結(jié)論[18]。陳東等(2012)通過(guò)對(duì)山東省的調(diào)研及分析發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度較高，其中農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)知程度越高、受益力度越大以及制度自身設(shè)計(jì)得越合理，農(nóng)民對(duì)該制度的滿意度評(píng)價(jià)就會(huì)相應(yīng)提高[19]。李麗等(2012)對(duì)安徽省農(nóng)民的滿意度進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)參合農(nóng)民對(duì)名義報(bào)銷(xiāo)水平的滿意度較高，而實(shí)際的補(bǔ)償水平卻不能令人滿意[20]。

從國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究可以看到，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度持積極肯定的態(tài)度，總體的滿意度較高。

6.新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的路徑研究

新農(nóng)合的準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)，使其有極強(qiáng)的正外部性，但是現(xiàn)實(shí)存在的一些問(wèn)題影響了新農(nóng)合效果的有效發(fā)揮，為解決新農(nóng)合存在的問(wèn)題，促進(jìn)其進(jìn)一步更好的發(fā)展，學(xué)者從不同的角度做出了探索。

6.1 培育競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為政府應(yīng)該培育競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制促進(jìn)新農(nóng)合制度的更好發(fā)揮，顧昕、方黎明(2007)明確指出，由于農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有一定的壟斷地位，為了追求自身利益最大化，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格的連續(xù)上漲，對(duì)此政府部門(mén)應(yīng)該讓合乎資質(zhì)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為新農(nóng)合定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，以促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，并要加強(qiáng)對(duì)其監(jiān)管[21]。

6.2 擴(kuò)大社會(huì)保障的范圍和深度。國(guó)內(nèi)還有學(xué)者認(rèn)為，政府應(yīng)該加大對(duì)社會(huì)保障的資金支持和擴(kuò)大社會(huì)保障的范圍，封進(jìn)、李珍珍(2009)采用需求的離散選擇模型來(lái)分析新農(nóng)合補(bǔ)償模式如何影響到人們對(duì)就診和住院等不同治療方式的選擇，在此基礎(chǔ)上評(píng)價(jià)不同的補(bǔ)償模式的效果，發(fā)現(xiàn)政府部門(mén)僅僅補(bǔ)償住院費(fèi)用對(duì)減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)和災(zāi)難性醫(yī)療支出的作用十分有限，將補(bǔ)償范圍擴(kuò)大到門(mén)診費(fèi)用才能有效地幫助農(nóng)村居民抵御健康風(fēng)險(xiǎn)[22]。曾偉等人(2013)利用相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)湖南省各縣區(qū)均等化財(cái)政轉(zhuǎn)移支付規(guī)模進(jìn)行測(cè)度和分析，發(fā)現(xiàn)湖南省標(biāo)準(zhǔn)支出和新農(nóng)合財(cái)政投入的缺口還是比較大的，政府應(yīng)加大對(duì)財(cái)力相對(duì)比較弱，農(nóng)村人口比較多的地區(qū)的新農(nóng)合轉(zhuǎn)移支付規(guī)模[23]。方迎風(fēng)、鄒薇(2013) 基于(CHNS)數(shù)據(jù)，并通過(guò)實(shí)證分析，發(fā)現(xiàn)健康沖擊會(huì)導(dǎo)致農(nóng)民生產(chǎn)性支出與健康投資下降，有醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體面對(duì)健康沖擊時(shí)收入或支出的波動(dòng)相對(duì)較大，但是貧困人群或地區(qū)具有醫(yī)療保險(xiǎn)的比率更低，健康沖擊加劇了貧困的脆弱性，故政府應(yīng)該加強(qiáng)社會(huì)保障體系建設(shè)[24]。于長(zhǎng)永(2013)認(rèn)為提高農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度，首先要適當(dāng)體改新農(nóng)合補(bǔ)償比例，適度擴(kuò)大新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，合理確定農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

6.3 醫(yī)療費(fèi)用的控制。蔣翠珍、吳雯雯(2013)認(rèn)為現(xiàn)階段新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用控制制度應(yīng)體現(xiàn)差異化，其中醫(yī)療費(fèi)用的控制應(yīng)重點(diǎn)體現(xiàn)在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上，通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用支付方式由后付制向預(yù)付制、混合制轉(zhuǎn)變，監(jiān)管手段由依附式被動(dòng)手工審核向獨(dú)立化主動(dòng)信息預(yù)警系統(tǒng)過(guò)渡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式由現(xiàn)行的行政式管理向重差異重競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)化管理方式演變，改變目前被動(dòng)的、難以奏效對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，以醫(yī)療服務(wù)提供方的內(nèi)部約束激勵(lì)為主、監(jiān)管機(jī)構(gòu)定期核查為輔，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用的有效控制[25]。

6.4 解決由于信息不對(duì)稱而產(chǎn)生的問(wèn)題。吳連燦、申曙光(2010)認(rèn)為新農(nóng)合存在一定程度的“逆選擇”問(wèn)題，對(duì)此政府應(yīng)該加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，并采取有效、低成本的措施來(lái)維持較高水平的參合率。

7.研究展望

梳理現(xiàn)有的研究會(huì)發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)理論界對(duì)新農(nóng)合制度進(jìn)行了比較深入的討論，但是現(xiàn)有的研究還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，集中體現(xiàn)為研究中的“三多三少”，即對(duì)農(nóng)戶參與新農(nóng)合的客觀影響因素研究的較多，而對(duì)農(nóng)戶參與新農(nóng)合的主觀偏好和選擇傾向研究較少；對(duì)基于新農(nóng)合供給視角或農(nóng)戶需求視角的單向選擇問(wèn)題研究較多，而對(duì)新農(nóng)合供給與農(nóng)戶需求是否匹配的雙向選擇問(wèn)題研究較少；將新農(nóng)合制度作為整體探討其與農(nóng)戶參合行為關(guān)系的研究較多，而對(duì)農(nóng)民參合意愿進(jìn)行實(shí)際調(diào)查、深入分析農(nóng)民參合原因的研究較少。雖然有的問(wèn)題達(dá)成了共識(shí)，但是也存在一些爭(zhēng)論。基于此，本文在吸收現(xiàn)有研究成果的基礎(chǔ)上，本人認(rèn)為國(guó)內(nèi)對(duì)新農(nóng)合制度的研究還應(yīng)該在以下方面深化：

第一，國(guó)內(nèi)學(xué)者從理論和實(shí)證角度分析了我國(guó)新農(nóng)合存在著“逆向選擇”和“道德風(fēng)險(xiǎn)”，但是目前對(duì)于我國(guó)新農(nóng)合制度存在的“逆向選擇”和“道德風(fēng)險(xiǎn)”程度尚缺乏定量的研究和認(rèn)識(shí)。

第二，新農(nóng)合制度研究多數(shù)是單一性的，缺乏綜合性和系統(tǒng)性的研究。

第三，關(guān)于新農(nóng)合實(shí)施后的績(jī)效問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)研究對(duì)農(nóng)戶的健康和減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)的經(jīng)濟(jì)績(jī)效并未得到一致的結(jié)論。

[1] 吳聯(lián)燦，申曙光.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)農(nóng)民健康影響的實(shí)證研究[J].保險(xiǎn)研究，2010，06：60-68

[2] 瞿棟，王勁松.中國(guó)農(nóng)業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)需求及其影響因素分析[J].保險(xiǎn)研究，2010，04：61-65.

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