王國興王玉林劉東升丁力軍張繼峰

經(jīng)下肢對比劑入路提高頸胸段動脈CT血管質(zhì)量的對比研究

王國興1王玉林2劉東升1丁力軍1張繼峰1

頸動脈；主動脈，胸；頭臂干；椎動脈；血管造影術(shù)；體層攝影術(shù)，螺旋計算機；造影劑；注射，靜脈內(nèi)；隱靜脈

64排螺旋CT的時間分辨率及空間分辨率使無創(chuàng)性頭頸部動脈CT血管成像（CTA）趨于成熟及完善，基本取代了常規(guī)數(shù)字減影血管造影檢查，并廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。然而，由于臨床上常規(guī)選擇右上肢肘部靜脈作為對比劑入路，使頸胸段靜脈內(nèi)直接高濃度對比劑產(chǎn)生偽影干擾，對頸胸段動脈CTA質(zhì)量造成很大的影響，引起動脈管壁細小病變顯示不良、低估粥樣硬化斑塊體積，導(dǎo)致血管狹窄程度被低估，甚至CT減影失敗[3-4]。本研究采用經(jīng)下肢靜脈注射對比劑入路，并與常規(guī)右上肢肘靜脈對比劑入路進行比較，以消除相鄰靜脈內(nèi)直接高濃度對比劑偽影的干擾。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機連續(xù)選擇2014年1—10月于遵化市人民醫(yī)院行頭頸部動脈CTA聯(lián)合檢查的31例患者作為研究組，其中男13例，女18例；年齡26～76歲；均經(jīng)下肢對比劑入路，于下肢內(nèi)踝前方大隱靜脈預(yù)置靜脈套管針。對照組：隨機連續(xù)選擇2013年5—12月于遵化市人民醫(yī)院行頭頸部動脈CTA聯(lián)合檢查的50例患者，身高、體重與研究組患者匹配，其中男36例，女14例，年齡32～77歲；均經(jīng)右上肢對比劑入路，于右側(cè)肘靜脈預(yù)置靜脈套管針。

1.2 儀器與方法 使用GE Optima 660-64排螺旋CT機檢查，采用Stellant雙筒高壓注射器，套管針型號均為18G；掃描參數(shù)：層厚0.625 mm，層距0.625 mm，螺距0.984∶1，管電壓120 kV，矩陣512×512；采用非離子型單體對比劑碘海醇350（17.5 gI/50 ml），注射劑量按小于1.5 ml/kg計算，總量常規(guī)小于90 ml/人次，注射速度均為3 ml/s；對比劑監(jiān)測點選擇主動脈弓部；根據(jù)情況選擇單次或2次掃描技術(shù)，單次掃描為對比劑峰值觸發(fā)曝光技術(shù)直接增強掃描，2次掃描技術(shù)掃描參數(shù)完全一致，先平掃，再采用對比劑峰值觸發(fā)曝光技術(shù)進行增強掃描。

1.3 圖像后處理 所有圖像傳至ADW 4.6后處理工作站，進行最大密度投影（MIP）、曲面重組（CPR）及容積再現(xiàn)（VR）成像處理（2次掃描采用剪影技術(shù)VR成像）。

1.4 圖像質(zhì)量評價

1.4.1 客觀評價 ①以主動脈弓部對比劑充盈CT值≥300 HU為界值，大于此值則圖像質(zhì)量符合診斷要求密度。研究組31例患者主動脈弓部平均CT值為362 HU，對照組50例患者主動脈弓部平均CT值為376 HU。②對原始軸位圖像進行測量，分別選取主動脈弓中部及頭臂干動脈分叉處，感興趣區(qū)（ROI）置于相應(yīng)動脈管腔內(nèi)，選取血管中心部，避開管壁鈣化，ROI面積選取相應(yīng)血管斷面的1/3～1/2，避免部分容積效應(yīng)影響，分別測量主動脈弓中部及頭臂干動脈分叉處（包括右側(cè)頸總動脈及鎖骨下動脈起始部）CT值。測量軟組織CT值時，ROI選取右前上胸壁靠近鎖骨下靜脈的胸大肌及胸小肌，ROI面積選取相應(yīng)肌群斷面的1/3～1/2。每個部位測量3次取平均值。以被測密度的標準差的平均值作為圖像背景噪聲（用SD表示），并根據(jù)公式（1）計算對比噪聲比（CNR）。

1.4.2 主觀評價 ①研究組31例患者中，4例患者主動脈弓部對比劑充盈CT值為250～300 HU，VR成像質(zhì)量有所下降，MIP及CPR成像質(zhì)量不受影響；對照組50例患者主動脈弓部對比劑充盈CT值>300 HU，均符合診斷要求密度。②研究組成像動脈的相鄰靜脈內(nèi)未見對比劑充盈，從根本上消除了相鄰靜脈內(nèi)直接高濃度對比劑產(chǎn)生的偽影干擾[5]，原始圖像及重建圖像對比劑混合均勻，圖像清晰，邊緣銳利，成像動脈內(nèi)高濃度對比劑也未對血管壁及周圍組織產(chǎn)生影響。③對照組50例患者中均見成像動脈的相鄰靜脈內(nèi)直接高濃度對比劑充盈，其中37例患者出現(xiàn)不同程度的靜脈內(nèi)直接高濃度對比劑偽影干擾[3]，表現(xiàn)為：成像動脈邊緣毛糙、銳利度下降；成像動脈局部管腔密度減低；血管內(nèi)貫穿性放射狀偽影；成像動脈截斷或節(jié)段缺失假象。其中15例患者的偽影對診斷結(jié)果的準確性產(chǎn)生影響。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件，兩組患者CNR比較采用成組資料t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對照組偽影明顯，影響診斷；研究組患者主動脈弓部CT值略低于對照組，但兩組圖像比較無明顯視覺差異。研究組患者頸胸段成像動脈平均CNR值約為19.3，而對照組患者頸胸段成像動脈平均CNR值僅為10.5，兩組圖像存在明顯差異。對照組50例患者行常規(guī)右上肢對比劑入路，升主動脈、無名動脈、右側(cè)鎖骨下動脈、右側(cè)頸總動脈和椎動脈起始部不同程度地受相鄰靜脈內(nèi)直接高濃度對比劑偽影干擾，導(dǎo)致以上動脈管壁不清晰，管腔密度不均勻，甚至造成管腔狹窄、管腔截斷及節(jié)段管腔缺失的假象，對以上動脈是否存在病變、管腔是否狹窄及狹窄程度無法做出準確的判斷，影響臨床準確診斷和治療。

研究組31例患者經(jīng)下肢對比劑入路，均從根本上消除了頭臂靜脈及上腔靜脈內(nèi)直接高濃度對比劑對頸胸段顯影動脈的偽影干擾，獲得的頸胸段成像動脈管腔對比劑混合均勻，未對周圍組織產(chǎn)生偽影干擾，動脈管壁清晰可辨，相鄰靜脈內(nèi)直接高濃度對比劑偽影被徹底消除，成像動脈血管腔、血管壁及血管外結(jié)構(gòu)對比分明，成像動脈管壁及管腔病變情況及程度清晰可見；盡管其中4例圖像質(zhì)量有所下降，但均為早期檢查患者，仍能滿足臨床診治的需求。

研究組與對照組圖像比較，均能從根本上消除頭臂靜脈及上腔靜脈內(nèi)直接高濃度對比劑偽影干擾，保證頸胸段動脈CTA成像質(zhì)量，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。兩組偽影干擾圖像見圖1～5。

圖1 男，52歲，腦梗死。經(jīng)右上肢對比劑入路，圖像示上腔靜脈內(nèi)直接高濃度對比劑對主動脈弓部放射狀偽影干擾

圖2 女，44歲，腦梗死。經(jīng)右上肢對比劑入路，圖像示右側(cè)鎖骨下靜脈內(nèi)直接高濃度對比劑對右側(cè)頸總動脈起始部偽影干擾，導(dǎo)致其成像密度減低、管壁毛糙假象（箭）

圖3 男，49歲，腦梗死。經(jīng)右上肢對比劑入路，圖像示右側(cè)鎖骨下靜脈內(nèi)直接高濃度對比劑對右側(cè)頸總動脈及鎖骨下動脈起始部橫行偽影干擾，導(dǎo)致右側(cè)頸總動脈起始部成像密度減低、局部管壁不連續(xù)假象（箭）

圖4 女，42歲，高血壓。經(jīng)右上肢對比劑入路，圖像示右側(cè)鎖骨下靜脈內(nèi)直接高濃度對比劑對右側(cè)頸總動脈及鎖骨下動脈起始部放射狀偽影干擾，導(dǎo)致右側(cè)頸總動脈起始部截斷假象，右側(cè)鎖骨下動脈起始部無法評價（箭）

圖5 男，52歲，動脈粥樣硬化。經(jīng)右下肢對比劑入路，橫軸位原始圖像示成像動脈周圍無靜脈內(nèi)高濃度對比劑偽影干擾，成像動脈管腔密度均勻，管壁光整，管腔、管壁及周圍結(jié)構(gòu)分界清晰，箭頭示主動脈弓部及無名動脈（A、B）；剪影VR圖像示管壁清晰、無血管外偽影干擾征象，兩側(cè)椎動脈V4段粗細不均勻，左側(cè)局限性狹窄，箭示左側(cè)椎動脈V4段狹窄處（C、D）

3 討論

缺血性腦卒中患者多數(shù)病變根源在顱外動脈，尤其是需要急診評估是否行血管內(nèi)治療的急性缺血性腦卒中患者[6]，如何提高顱外動脈，尤其是頸胸段動脈的成像質(zhì)量，提供動脈血管的病變、解剖及血供的真實信息，為臨床制訂治療方案及評估預(yù)后提供清晰的影像信息尤為重要[3-6]。

在臨床工作中，選擇右上肢肘靜脈作為對比劑入路的首選部位具有3大優(yōu)勢：①靜脈回流心臟距離較短；②肘部可供選擇靜脈較多[7]；③靜脈異常回流幾率??；但由于人體體循環(huán)動、靜脈血管伴行的解剖特點，經(jīng)右上肢肘靜脈對比劑入路，右側(cè)頭臂靜脈及上腔靜脈內(nèi)直接高濃度對比劑偽影干擾，對伴行動脈成像質(zhì)量會產(chǎn)生嚴重影響，不僅會降低相鄰動脈成像的清晰度及血管邊緣的銳利度，甚至還可造成局部動脈無法評價及產(chǎn)生節(jié)段血管缺失的假象。如何降低及清除頸胸段入路靜脈內(nèi)直接高濃度對比劑偽影對伴行動脈成像質(zhì)量的影響，給臨床CT檢查提出更高的要求，檢查時除設(shè)備因素外，既要考慮受檢患者本身的因素，如心率、體重指數(shù)（BMI）等，又要權(quán)衡對比劑注射速度及總量對掃描圖像質(zhì)量的影響，在實際工作中很難把握。

通過實踐，根據(jù)人體解剖結(jié)構(gòu)的特點，嘗試下肢靜脈對比劑入路方法，改變對比劑回流心臟路徑，避開入路靜脈內(nèi)對比劑對需要成像動脈的干擾，徹底消除了頸胸段靜脈內(nèi)直接高濃度對比劑對伴行動脈成像質(zhì)量的影響，頸胸段動脈管壁清晰、與周圍脂肪對比明顯，管腔對比劑混合均勻，管壁、管腔病變情況及程度更趨于真實，檢查結(jié)果更趨于準確。此方法除常規(guī)設(shè)備因素外，只需要關(guān)注患者的BMI，根據(jù)BMI適當調(diào)整對比劑注射速度及總量，臨床操作簡便。

下肢靜脈對比劑入路選擇內(nèi)踝前方大隱靜脈置管，較右上肢靜脈對比劑入路具有以下優(yōu)勢：①內(nèi)踝前方大隱靜脈位置表淺、恒定[7]；②該靜脈血管較粗大，一次預(yù)置套管針成功率更高；③踝關(guān)節(jié)活動度較肘關(guān)節(jié)幅度小，置入套管針不易折曲、阻塞；④對比劑入路靜脈直接避開頸胸段成像動脈；通過改變對比劑回流心臟路徑，徹底消除入路靜脈內(nèi)直接高濃度對比劑對頸胸段動脈成像的偽影干擾。在此對比劑入路方法中，對比劑循環(huán)至主動脈弓部時間相對較長，檢查時對比劑監(jiān)測峰值曝光啟動時間需適當延遲。由于下腔靜脈管徑大于上腔靜脈，相同團注速度的對比劑血藥濃度會略低于右上肢靜脈入路法，但不會對圖像質(zhì)量產(chǎn)生影響；檢查時只需要根據(jù)患者的BMI適當改變對比劑團注速度和總量，即可以得到頸胸段成像動脈的清晰圖像。

通過對比研究，經(jīng)下肢靜脈對比劑入路頸胸段動脈CTA方法操作簡單易行，徹底消除了頸胸段靜脈內(nèi)直接高濃度對比劑對相鄰動脈成像質(zhì)量的影響，使頸胸段動脈管壁、管腔病變情況及程度更趨于真實，檢查結(jié)果更趨于準確，不失為一種好的對比劑引入路徑的做法。孫衛(wèi)紅等[5]對對比劑不同注射途徑進行研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)下肢靜脈注射對比劑時，頸部靜脈的顯影對頸部動脈起始段觀察幾乎無干擾，結(jié)論相同。然而，目前該做法并未在臨床上廣泛使用，其原因可能為：①能活動或自由活動的患者，預(yù)置的套管針可能限制其活動；②腳踝部衛(wèi)生狀況差的患者，消毒不徹底有感染風險；③對比劑用量可能會增加，有可能增加患者的腎臟負擔[2,8]；④對比劑在血管內(nèi)循環(huán)時間相對較長，對于缺血性腦卒中聯(lián)合檢查中的腦CT灌注成像檢查尚困難。

本研究的局限性：選擇不同對比劑入路只做了相同團注速度下對頸胸段動脈成像質(zhì)量影響的研究，而未對團注等量對比劑、相同團注速度下對不同BMI患者該部位動脈成像質(zhì)量進行研究，探索在保證圖像質(zhì)量的前提下，最大限度地減少對比劑用量，將是今后的研究方向。

此外，當外周循環(huán)明顯異常，尤其是下肢有明確的靜脈血栓、有比較嚴重的靜脈曲張或既往實施過靜脈曲張手術(shù)時，應(yīng)放棄下肢靜脈對比劑入路，以免導(dǎo)致檢查失敗。

[1] Remy-Jardin M, Pistolesi M, Goodman LR, et al. Management of suspected acute pulmonary embolism in the era of CT angiography: a statement from the fleischner socoety. Radiology, 2007, 245(2): 315-329.

[2] 張龍江, 盧光明. CT血管成像靜脈注射對比劑的原則和策略.中華放射學雜志, 2011, 45(6): 597-600.

[3] 梅霞, 董穎, 桑燕, 等. 不同部位注射碘對比劑對多層螺旋CT頸部動脈造影檢查圖像質(zhì)量的影響. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2015, 21(28): 3401-3403.

[4] 李偉東, 董玉姝. 螺旋CT減影在頭頸部血管性疾病中的應(yīng)用價值. 中國當代醫(yī)藥, 2012, 19(31): 105-106.

[5] 孫衛(wèi)紅, 王濤, 徐青松, 等. 對比劑的不同注射途徑對64層螺旋CT頸部動脈成像的影響初探. 中國臨床實用醫(yī)學, 2010, 4(4): 154-155.

[6] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會, 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014. 中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48(4): 246-257.

[7] 柏樹令, 應(yīng)大君. 系統(tǒng)解剖學. 第8版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012: 225, 227.

[8] 張龍江, 祁吉. 對比劑腎病: 一個值得關(guān)注的問題. 中華放射學雜志, 2007, 41(8): 882-884.

（本文編輯 張春輝）

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.11.020

R445.3

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2016-08-25

2016-09-19