彭劍峰

夏學(xué)文XIA Xuewen

黃紅梅HUANG Hongmei

吳志成WU Zhicheng

袁 強(qiáng)YUAN Qiang

王娟婷WANG Juanting

作者單位

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院影像科 廣東廣州510800

卵巢硬化性間質(zhì)瘤的MRI表現(xiàn)與病理特征分析

彭劍峰PENG Jianfeng

夏學(xué)文XIA Xuewen

黃紅梅HUANG Hongmei

吳志成WU Zhicheng

袁 強(qiáng)YUAN Qiang

王娟婷WANG Juanting

作者單位

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院影像科 廣東廣州510800

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2016年 第24卷 第11期：861-863，867

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 (11): 861-863, 867

目的探討卵巢硬化性間質(zhì)瘤（SST）的MRI表現(xiàn)和病理特征，并分析其影像學(xué)特點(diǎn)，以提高M(jìn)RI對(duì)SST的診斷能力。資料與方法回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)為SST患者8例，分析其病灶形態(tài)、大小、信號(hào)及強(qiáng)化模式，并與病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果8例患者病灶均為邊緣較清晰的單發(fā)囊實(shí)性包塊，包膜完整。3例囊性者典型征象為“湖島征”，5例實(shí)性者中央可見“瘢痕樣”“星芒狀”囊變區(qū)，MRI增強(qiáng)掃描病灶實(shí)性部分呈“海綿狀血管瘤樣”漸進(jìn)性持續(xù)性強(qiáng)化，呈“快進(jìn)慢出”特征，其囊性部分不強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)與病灶形態(tài)、顯微鏡下假小葉結(jié)構(gòu)及豐富的小血管等病理特點(diǎn)相符合。結(jié)論SST的MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，能較準(zhǔn)確地反映其病理特點(diǎn)，有助于與卵巢其他腫瘤的鑒別診斷，為臨床手術(shù)方式的選擇提供客觀依據(jù)。

卵巢腫瘤；間葉瘤；磁共振成像；病理學(xué)，外科

卵巢硬化性間質(zhì)瘤（sclerosing stromal tumor，SST）是一種起源于卵巢性索間質(zhì)的少見良性腫瘤，1973年由Chalvardjian等[1]首次報(bào)道，具有特征性的組織學(xué)表現(xiàn)，治療以手術(shù)切除為主，預(yù)后較好[2]。由于SST臨床表現(xiàn)無特異性，缺乏影像學(xué)資料的情況下容易被誤診為功能性子宮出血；而且SST十分少見，臨床和影像醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，術(shù)前易誤診為惡性腫瘤，導(dǎo)致擴(kuò)大手術(shù)切除范圍。本研究回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)為SST患者8例，分析其病理特征與MRI表現(xiàn)，旨在提高其術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，為臨床選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式提供依據(jù)，減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院2006年11月－2015年5月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的SST女性患者8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理證實(shí)；②臨床資料完整；③MRI圖像清晰，符合診斷要求。年齡17～31歲，平均（22.6±4.2）歲?；颊咭駼超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊后再行MRI檢查，5例首發(fā)癥狀為月經(jīng)紊亂，陰道不規(guī)則流血，其中2例曾被誤診為功能性子宮出血保守治療；無痛性腹部包塊2例；腹脹、腹痛1例；所有患者CA125、CEA等腫瘤指標(biāo)及性激素水平均在正常范圍。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，體部相控陣線圈，常規(guī)平掃行橫斷面T1WI（TR 296 ms，TE 18 ms）及橫斷面、矢狀面和冠狀面T2WI（TR 1628 ms，TE 100 ms），橫斷面T1WI及T2WI抑脂序列，層厚5 mm，層距1.0 mm，視野26～30 cm，矩陣288×256，激勵(lì)次數(shù)3。對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量0.1 mmol/kg，靜脈注射，速度2.5 ml/s，注藥后30、90和150 s行三期掃描。掃描范圍從恥骨聯(lián)合上緣至髂嵴區(qū)域，病灶較大者擴(kuò)大掃描范圍至整個(gè)病灶為止。所有患者于掃描前晚無渣飲食，掃描時(shí)保持膀胱適度充盈。

1.3 病理檢查 以10%甲醛溶液固定病理標(biāo)本，石蠟包埋、切片，行蘇木精-伊紅（HE）染色，顯微鏡下觀察組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)。免疫組織化學(xué)：CK（－），CEM（－），CEA（－），SMA（+），Ki-67（－）。特染：AB（+），PAS（－）。

2 結(jié)果

2.1 病灶的基本特征 8例均為單側(cè)卵巢單發(fā)腫塊，其中右側(cè)卵巢5例，左側(cè)3例；大小3.7 cm×3.0 cm×2.1 cm～ 8.5 cm×8.0 cm×7.3 cm。6例為類圓形或橢圓形，病灶邊緣較清晰；2例邊緣呈不規(guī)則分葉狀，局部邊緣欠清。

2.2 病灶的MRI表現(xiàn) 所有病灶邊緣均可見包膜，為囊實(shí)性，其中實(shí)性5例，囊性3例。以子宮肌層信號(hào)作為等信號(hào)參照，實(shí)性部分在T1WI上為等信號(hào)，T2WI/T2W-SAPIR序列表現(xiàn)為稍高信號(hào)，實(shí)性者中央可見“瘢痕樣”“星芒狀”囊變區(qū)（圖1），囊性者呈“湖島征”結(jié)構(gòu)，內(nèi)見分隔（圖2A）；增強(qiáng)掃描病灶實(shí)性部分為“海綿狀血管瘤樣”漸進(jìn)性、持續(xù)性強(qiáng)化，呈“快進(jìn)慢出”特征，其囊性部分不強(qiáng)化（圖2B、C）。7例瘤周及子宮直腸陷窩見少量積液。所有患者盆腔及腹股溝均未見腫大淋巴結(jié)。

圖1 女，17歲，右側(cè)SST。T2WI序列中央可見“瘢痕樣”“星芒狀”囊變區(qū)（箭），邊緣少量積液包繞（箭頭，A）；T1WI增強(qiáng)圖像腫瘤可見分葉（箭），強(qiáng)化程度比正常子宮顯著（箭頭，B）

2.3 手術(shù)及病理結(jié)果 術(shù)中所見瘤體形態(tài)與MRI表現(xiàn)基本一致，呈類圓形或橢圓形，不規(guī)則分葉狀，質(zhì)地較硬或中等，表面光滑，包膜完整，2例患者病灶與大網(wǎng)膜輕微粘連，但未見明顯侵犯周圍臟器。腫瘤切面呈灰黃或灰白色，內(nèi)見大小不等囊腔，囊內(nèi)液體渾濁，含黏液、漿液或醬油色液體。顯微鏡下可見致密膠原纖維及疏松水腫區(qū)將細(xì)胞豐富區(qū)分隔成假小葉。細(xì)胞豐富區(qū)形態(tài)多樣，可見空泡狀細(xì)胞及印戒細(xì)胞，其間廣泛分布豐富薄壁小血管（圖2D）。

圖2 女，21歲，右側(cè)SST。T2WI抑脂序列示腫瘤呈橢圓形，可見包膜，囊變明顯，形成典型的“湖島征”（箭頭），邊緣見少量積液包饒，邊界清晰（A）；T1WI序列示腫瘤呈低信號(hào)（B）；延時(shí)增強(qiáng)掃描示腫瘤顯著強(qiáng)化，部分T2WI高信號(hào)水腫區(qū)（箭）延時(shí)期可出現(xiàn)輕-中度強(qiáng)化，囊變區(qū)未見強(qiáng)化（C）；瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，核呈圓形、腎形及梭形，見少量印戒細(xì)胞及假小葉結(jié)構(gòu)，其間廣泛分布豐富薄壁小血管（HE，×100，D）

3 討論

3.1 SST的臨床特點(diǎn) SST是一種少見的卵巢良性腫瘤，其發(fā)病率占卵巢性索間質(zhì)腫瘤的5%以下[3]。SST好發(fā)于20～30歲女性，絕經(jīng)后婦女少見[4-5]。本研究患者發(fā)病年齡與文獻(xiàn)報(bào)道一致。此外偶有妊娠合并SST的報(bào)道[6]。通常SST為單側(cè)卵巢病變，雙側(cè)發(fā)病也有報(bào)道[7]。王圣坦等[8]報(bào)道顯示SST病灶直徑為0.5～23.0 cm，本研究患者直徑均<10 cm。SST具有內(nèi)分泌功能，引起雌激素、黃體酮及睪酮水平升高，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、陰道不規(guī)則流血[9-10]。本研究患者性激素檢測(cè)均未見異常，但其中5例出現(xiàn)月經(jīng)異常，陰道不規(guī)則流血（2例誤診為功能性子宮出血，保守治療無效后進(jìn)行超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵巢病灶）。因此臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、陰道不規(guī)則流血的患者，應(yīng)考慮SST。SST的治療行腫瘤切除即可，目前尚無術(shù)后復(fù)發(fā)的報(bào)道[10-11]。由于本病患者多為年輕女性，有生育需求，因此術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤的性質(zhì)，對(duì)臨床選擇腹腔鏡手術(shù)有重要的指導(dǎo)意義。術(shù)前若能準(zhǔn)確診斷SST，則可保留子宮及對(duì)側(cè)卵巢，避免盲目行切除手術(shù)。

3.2 SST的MRI表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ) SST為單側(cè)發(fā)病，有完整的包膜，因此MRI表現(xiàn)多為一側(cè)卵巢腫塊，多數(shù)邊緣清晰、光滑。本研究8例SST均為單側(cè)單發(fā)，類圓形、橢圓形或不規(guī)則分葉狀的囊實(shí)性腫塊，其中6例邊緣清晰、光滑，其特征與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4-5]；2例腫瘤局部邊緣欠清，手術(shù)中可見腫瘤與大網(wǎng)膜輕微粘連，可能與病灶周圍有慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)。

SST細(xì)胞核呈圓形、腎形及梭形，實(shí)性部分由瘤細(xì)胞密集區(qū)、致密區(qū)、血管豐富區(qū)及水腫區(qū)組成，致密膠原纖維及疏松水腫區(qū)分隔瘤細(xì)胞密集區(qū)所形成的假小葉結(jié)構(gòu)，是SST特征性的病理表現(xiàn)，并形成“梳狀”結(jié)構(gòu)深入病灶中央，病灶中央可見“瘢痕樣”“星芒狀”囊變區(qū)；囊變比較明顯時(shí)，由于血管豐富，在囊變區(qū)內(nèi)仍可見部分實(shí)質(zhì)，在T2WI上表現(xiàn)為中央高信號(hào)區(qū)內(nèi)團(tuán)片狀的等信號(hào)，形成典型的“湖島征”。其強(qiáng)化特征與其內(nèi)廣泛分布的薄壁小血管密切相關(guān)，從而在MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)上表現(xiàn)為“肝臟海綿狀血管瘤樣”的強(qiáng)化模式[5]。而水腫區(qū)含有大量的疏松水腫結(jié)締組織，在T2WI上呈高信號(hào)，但延遲期可出現(xiàn)輕-中度強(qiáng)化，可以與囊變部分相區(qū)別，亦是與其他卵巢腫瘤鑒別的重要征象。本研究7例瘤周見少量積液包繞，可能由于腫瘤組織水腫，細(xì)胞外液滲出及腫瘤的壓迫、刺激導(dǎo)致。此外，閆軍等[11]報(bào)道少數(shù)SST患者可合并大量胸腹水及CA125的升高，腫瘤切除后胸腹水消失，符合梅格斯綜合征表現(xiàn)。由此可見，腫瘤的血供豐富以及伴有腹水不是惡性卵巢腫瘤特有的征象。

3.3 SST的MRI診斷及鑒別診斷 MRI表現(xiàn)具有一定的特征性：①單側(cè)卵巢單發(fā)；②形態(tài)多呈類圓形、橢圓形或不規(guī)則分葉狀；③包膜完整，邊界較清楚；④囊實(shí)性腫塊中央可見“瘢痕樣”“星芒狀”囊變區(qū)，囊變明顯者可形成典型的“湖島征”，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性、持續(xù)性、向心性強(qiáng)化，如“肝臟海綿狀血管瘤樣”的強(qiáng)化模式，有研究稱之為“血管瘤樣病變”，其囊性部分不強(qiáng)化[5]；⑤腫塊邊緣常見少量積液包繞。

SST需與以下腫瘤相鑒別：①卵泡膜細(xì)胞瘤、纖維瘤多見于絕經(jīng)期婦女，形態(tài)多呈圓形、類圓形或不規(guī)則分葉狀，包膜完整，增強(qiáng)掃描后早期病灶實(shí)性部分多為輕度強(qiáng)化，延時(shí)掃描后強(qiáng)化程度僅略增加呈緩慢漸進(jìn)性輕度強(qiáng)化，兩者鑒別不難，少數(shù)卵泡膜細(xì)胞瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，實(shí)性部分強(qiáng)化程度與周圍血管一致[12]。此時(shí)鑒別需依靠病理診斷；②顆粒細(xì)胞瘤為低度惡性腫瘤，多呈單發(fā)囊實(shí)性或?qū)嵭裕鰪?qiáng)后腫塊內(nèi)實(shí)性成分輕至中度強(qiáng)化。莫增媚[13]報(bào)道1例囊實(shí)性且實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化的顆粒細(xì)胞瘤，內(nèi)見大量紆曲、粗大的血管，部分腫瘤細(xì)胞逐漸分化為高度惡性潛在細(xì)胞，導(dǎo)致腫瘤產(chǎn)生較多的供血?jiǎng)用}，可根據(jù)SST典型的“湖島征”“海綿狀血管瘤樣”強(qiáng)化程度鑒別。

當(dāng)腫瘤緊鄰子宮時(shí)，SST還需與漿膜下子宮肌瘤鑒別，但前者強(qiáng)化程度高于正常子宮，而且腫塊邊緣常見少量積液包繞以及伴有少量盆腔積液，而子宮肌瘤無上述表現(xiàn)。囊實(shí)性SST還需要與卵巢囊腺癌鑒別，根據(jù)卵巢囊腺癌通常邊界不清，可以沿腸系膜、大網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移的特征，通常可以與SST鑒別。部分因體積較大而突入腹腔的SST與間質(zhì)瘤在影像學(xué)上鑒別困難，臨床上容易誤診[14]，此時(shí)應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床特征加以鑒別。

總之，SST雖然好發(fā)于年輕女性，且血供豐富，伴有腹水，但卻是良性腫瘤，行腫瘤切除即可。MRI能較準(zhǔn)確地反映其病理形態(tài)學(xué)特征及血供特點(diǎn)，可以較大提高與其他血管惡性腫瘤的鑒別判斷，為術(shù)前判斷、手術(shù)方式的選擇及預(yù)后評(píng)估提供必要的依據(jù)。但是，由于SST為罕見腫瘤，對(duì)于MRI的表現(xiàn)有待進(jìn)一步深入研究。

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(本文編輯 周立波)

MRI Findings and Pathological Characteristics of Ovarian Sclerosing Stromal Tumor

Department of Imaging, Huadu District,
Guangzhou City People's Hospital, Guangzhou 510800, China
Address Correspondence to:PENG JianfengE-mail: 232597000@qq.com

PurposeTo investigate the MRI findings and pathological characteristics of ovarian sclerosing stromal tumor (SST) and analyze its image features so as to improve MRI diagnostic ability.Materials and MethodsThe MRI and clinical data of 8 SST cases confirmed by surgery and pathology were studied retrospectively in terms of location, area, shape, size, MRI signal and enhancement property, and were also compared with the pathological findings.ResultsAll the 8 cases were shown with single cystic-solid mass which had clear borderline and amicula. The "lake-island" sign was showed in 3 cysticbased SST cases, and "cicatricle" or "aristiform" signs were manifested in the other 5 solidbased SST cases on T2WI. After contrasted enhancement, the solid parts in the lesions presented the style like that of angioma cavemosum, and the enhancement continued on the delayed phase like "fast wash-in and late wash-out" mode; but the enhancement was seldom found in cystic part. The MRI manifestations were consistent with the pathological characteristics of the lesions under the optical microscope such as gross morphology, structure of pseudo lobules and rich small blood vessels.ConclusionThe MRI manifestations of SST are consistent with its pathological findings, which is therefore helpful in the differential diagnosis with other kinds of ovarian tumors and can provide more objective evidence in the choice of surgery mode.

Ovarian neoplasms; Mesenchymoma; Magnetic resonance imaging; Pathology, surgical

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.11.015

彭劍峰

2016-07-14

2016-09-03

R737.31；R445.2