楊彥才 丁盛 徐光偉 葉秀益 未志強(qiáng) 朱誠 徐振華
青少年脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折的治療及危險因素分析
楊彥才 丁盛 徐光偉 葉秀益 未志強(qiáng) 朱誠 徐振華
脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折是一種并不常見的骨折,僅占所有骨骺損傷的0.4%~2.7%[1],多發(fā)生于青少年男性。其發(fā)生機(jī)制為伸膝時股四頭肌的突然強(qiáng)烈收縮及強(qiáng)力被動屈膝時對抗股四頭肌的牽拉,多發(fā)生在參加體育運動時,特別是籃球、足球、田徑及體操運動?,F(xiàn)對本院收治的12例脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折患兒資料分析報道如下。
1.1 對象 2008年3月至2015年8月在本院就診的12例脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折患兒,男11例,女1例;年齡12.2~17.1(14.1±1.6)歲;體重 58~88(70.6±10.4)kg;身高1.50~1.75(1.63±0.09)m;BMI 20.5~29.9(26.6±2.7)kg/m2;左側(cè)6例,右側(cè)5例,雙側(cè)1例;損傷方式:打籃球受傷5例,踢足球受傷3例,跑步摔傷1例,跳躍時受傷3例。骨折按照Ogden和Ryu&Debenham改良分型(12例患者,因其中1例為雙膝損傷,所以實際受傷為13膝):Ⅰa型1膝,Ⅰb型1膝,Ⅱa型1膝,Ⅱb型2膝,Ⅲa型4膝,Ⅲb型2膝,Ⅳ型2膝。其中1例有脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎病史半年余,合并髕韌帶損傷1例,半月板損傷1例。
1.2 臨床及影像學(xué)表現(xiàn) 患兒臨床表現(xiàn)均為受傷后出現(xiàn)膝前髕下區(qū)的腫脹和疼痛,膝關(guān)節(jié)處于被動屈膝位,伴有伸膝受限,骨折移位明顯,脛骨結(jié)節(jié)區(qū)空虛,皮下可觸及三角形骨塊,并可觸及明顯向近端移位的髕骨。X線片及CT檢查均明確顯示骨折塊的大小、移位程度及關(guān)節(jié)面是否累及等情況,幫助骨折分型及手術(shù)固定方式的選擇。其中6例行MRI檢查,發(fā)現(xiàn)1例髕韌帶部分撕裂,1例半月板前角損傷。
1.3 治療方法
1.3.1 保守治療 1例Ⅰa型及1例Ⅱa型患兒骨折移位不明顯,采用伸膝位長腿前后托固定,待1周消腫后行長腿管型石膏固定并行X線片檢查確定骨折位置情況,后每2周復(fù)查X線片以明確骨折有無移位及愈合情況。
1.3.2 手術(shù)治療 其余10例患兒均行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。受傷至手術(shù)時間為1~6(3.5±1.2)d。全麻或腰硬麻醉后,采用鄰近脛骨結(jié)節(jié)和髕旁外側(cè)縱行切口,顯露骨折端,見骨膜廣泛撕裂并嵌入骨折端,清除斷端血腫及嵌插軟組織,常規(guī)切開小腿前骨筋膜室筋膜,其中Ⅲ型骨折打開關(guān)節(jié)囊,沖洗并清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫,探查半月板情況;伸膝位復(fù)位骨折塊,根據(jù)骨折塊大小及類型,8例行1~4枚空心拉力螺釘固定、1例行克氏針鋼絲固定、2例行鋼板固定??招尼敶蛉牍趋考案慎慷耍汕跋蚝笏街萌?,避開骺板。其中1例Ⅲb型嚴(yán)重粉碎性骨折患兒合并半月板前角損傷,行半月板修復(fù),術(shù)中見骨折片較多且較小,不能空心釘固定,行克氏針鋼絲固定。1例合并髕韌帶部分撕裂,術(shù)中予以修補(bǔ)。2例Ⅳ型骨折患兒,因骺板幾近閉合,行跨骺板的鎖定鋼板固定。骨折固定后縫合撕裂骨膜和組織瓣,修補(bǔ)撕裂髕韌帶,放置引流管1根,閉合切口,采用伸膝位長腿石膏前后托固定。
1.4 術(shù)后處理 常規(guī)抗生素應(yīng)用48h,預(yù)防感染。術(shù)后抬高患肢,觀察足趾血運及活動情況,警惕脛前骨筋膜室綜合征發(fā)生可能,術(shù)后48h拔除引流管。術(shù)后1周開始行股四頭肌等長收縮鍛煉,防止股四頭肌廢用性萎縮。伸膝位長腿石膏前后托固定4~6周,復(fù)查X線片觀察骨折愈合情況,拆除石膏,臥床行膝關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉,術(shù)后8周拄拐部分負(fù)重行走,術(shù)后10~12周均完全負(fù)重行走。
本組患兒均獲得隨訪,隨訪時間7~73(38.5±22.2)個月。所有患兒均獲得骨性愈合,骨折愈合時間為8~16周,均傷后5個月恢復(fù)到正常的生活狀態(tài)。1例膝關(guān)節(jié)屈曲約受限15°,但其正常體育活動無影響;其余屈伸活動無明顯受限。根據(jù)Mosier標(biāo)準(zhǔn)[2]評定療效,結(jié)果1例為良,其余11例均為優(yōu)。術(shù)后8~12個月取出內(nèi)固定物。所有患兒均未發(fā)生骨筋膜室綜合征、切口感染、深靜脈血栓形成、髕下感覺減退及膝反張。2例應(yīng)用空心釘及克氏針鋼絲固定患兒術(shù)后早期出現(xiàn)釘尾滑囊形成,1例患兒術(shù)后出現(xiàn)股四頭肌萎縮,恢復(fù)正?;顒渝憻?年后完全恢復(fù);1例患兒出現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)處局部隆起,但無疼痛不適;2例應(yīng)用鋼板固定患兒未發(fā)生膝外翻。1例16歲男性Ⅲa型脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折患兒手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果見圖1;1例14歲男性雙側(cè)脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折(右側(cè)為Ⅳ型)患兒手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果見圖2。
圖1 1例16歲男性Ⅲa型脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折患兒手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果(a和b:術(shù)前X線片及CT片;c和d:術(shù)后X線片及CT片)
圖2 1例14歲男性雙側(cè)脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折(右側(cè)為Ⅳ型)患兒手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果(a和b:術(shù)前X線片及CT片;c和d:術(shù)后X線片及CT片)
3.1 脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折的解剖學(xué)基礎(chǔ)與發(fā)病機(jī)制脛骨結(jié)節(jié)在成人表現(xiàn)為脛骨近端前側(cè)的一個骨性突起,Ehrenborg[3]將脛骨結(jié)節(jié)的發(fā)育分為4個階段:軟骨階段、骨突階段、骨骺形成階段和骨性階段。Ogden等[4]描述了其組織學(xué)形態(tài),隨著二次骨化中心的成熟,脛骨結(jié)節(jié)骺板由近到遠(yuǎn),纖維軟骨逐漸被柱狀軟骨取代。而其受傷機(jī)制通常分為2種,一種是主動伸膝時股四頭肌收縮的暴力牽拉,如跳躍或踢球瞬間;另外一種是快速被動屈膝時對抗股四頭肌收縮的牽拉,例如跳躍或摔倒時觸地的瞬間。因此在纖維軟骨與柱狀軟骨的交界部受到暴力牽拉時,由于柱狀軟骨抗張強(qiáng)度弱于纖維軟骨,易于分離而發(fā)生撕脫性骨折。
3.2 脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折發(fā)病特點 脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折解剖及形態(tài)學(xué)決定了其發(fā)病特點,多發(fā)于骨骺成熟階段的青少年。男孩的損傷暴露時間(11~17歲)較女孩的損傷暴露時間(10~15歲)長,且男孩多參加劇烈體育活動,因此多發(fā)于青少年男孩。該骨折很少發(fā)生雙側(cè)同時骨折,但本組有1例,患兒為跑步時不慎摔倒致雙膝著地而發(fā)生,該患兒無其他合并疾病。這與劇烈運動發(fā)生時(如跑跳時)均為單腿發(fā)力或著地時單膝受力有關(guān)。
3.3 脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折分型 Watson-Jones分型根據(jù)脛骨結(jié)節(jié)移位和骨折線是否延伸至關(guān)節(jié)內(nèi)將脛骨結(jié)節(jié)骨折分為3型。1976年Ogden等[4]在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改良,將每型根據(jù)其移位和粉碎程度分成A和B兩型。此種分型為臨床最常用。其中A型為無移位骨折,B型為移位或粉碎性骨折。Ryu&Debenham將脛骨近端骨骺與脛骨結(jié)節(jié)同時向后方移位骨折作為脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折的Ⅳ型。McKoy和Stanitsk在2003年將Ⅲ型合并Ⅳ型的脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折定義為Ⅴ型。
3.4 脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折的治療 脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折治療目標(biāo)是復(fù)位骨折塊、恢復(fù)伸膝裝置及脛骨近端關(guān)節(jié)面。
對于Ⅰa與Ⅱa型骨折,均為移位不明顯或經(jīng)閉合復(fù)位后骨折移位糾正且穩(wěn)定性較好的骨折,采用保守治療,伸膝位前后石膏托或管型石膏固定,定期復(fù)查X線片以確定骨折塊無移位,6周后拆除石膏并逐漸功能鍛煉。
對于其他類型的骨折,切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為最常用的治療方法。對于Ⅰb型骨折,閉合復(fù)位后骨折塊間隙較大,行切開復(fù)位空心釘固定,術(shù)中證實為軟組織及骨膜嵌入,影響了骨折的復(fù)位。對于Ⅱ、Ⅲ型骨折建議切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。Ⅱa型大多可行閉合復(fù)位石膏固定,對于不能復(fù)位的Ⅱa及Ⅲa、Ⅲb型均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。Pesl等[5]報道了Ⅲ型骨折進(jìn)行閉合復(fù)位內(nèi)固定的治療,其建議Ⅲa及Ⅲb型患者均應(yīng)先行閉合復(fù)位內(nèi)固定作為首選。對于Ⅳ型骨折,建議行閉合復(fù)位石膏固定,但本組2例均行骨折切開復(fù)位鋼板固定術(shù),術(shù)后未行石膏固定,利于早期功能鍛煉。
對于內(nèi)固定的選擇,首選是空心拉力螺釘。術(shù)中應(yīng)予膝關(guān)節(jié)過伸位牽拉復(fù)位骨折塊,先予以克氏針固定,根據(jù)骨折塊大小,再打入不同直徑空心釘(3.5~6.5mm)。打入螺釘時應(yīng)先平行關(guān)節(jié)面打入導(dǎo)針,C型臂X線機(jī)透視確定不會傷及脛骨近端骺板及關(guān)節(jié)面,然后再打入空心釘。本組10例患兒(11膝)8膝行空心釘固定,1膝行克氏針及鋼絲固定,2膝行鋼板螺釘固定。其中1例因脛骨結(jié)節(jié)骨折呈嚴(yán)重粉碎性且骨折塊較小,無法空心釘固定,遂行多根克氏針并鋼絲輔助固定。對于Ⅳ型骨折,本組2例均行脛骨近端外側(cè)鎖定鋼板跨骺板固定,隨訪后無明顯膝外翻發(fā)生。2例患兒均16歲,但對于<12歲患兒該固定方式不建議使用,因其骨骺阻滯作用易造成膝外翻畸形。Pace等[6]報道了Ⅳ型脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折應(yīng)用閉合復(fù)位空心釘或切開鋼板螺釘固定,但其空心釘固定為從近遠(yuǎn)端交叉穿過脛骨近端骺板固定。王建兵等[7]報道了8例行骨折切開復(fù)位可吸收螺釘固定患者,避免了二次內(nèi)固定取出手術(shù)。鄭金文等[8]報道應(yīng)用1/3管型鋼板螺釘固定,術(shù)后不用石膏固定,對于其早期功能鍛煉有積極作用。
對于累及關(guān)節(jié)面的Ⅲ型骨折應(yīng)常規(guī)打開關(guān)節(jié)囊,清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫,探查半月板情況,如有損傷予以修復(fù)。建議對Ⅲ型骨折患兒采用關(guān)節(jié)鏡輔助下的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),其可以探查關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶及半月板損傷情況,并可以在骨折復(fù)位后觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況,另外它可以減小手術(shù)切口的長度。
3.5 發(fā)病危險因素分析 (1)脛骨結(jié)節(jié)骨骺的解剖及形態(tài)學(xué)特征決定了其好發(fā)生于13~16歲青少年,骨骺形成階段柱狀軟骨抗?fàn)坷γ黠@弱于纖維軟骨,因此易發(fā)生撕脫性骨折。青少年為該病危險因素。(2)本組患兒BMI 20.5~29.9(26.6±2.7)kg/m2,高于正常兒,受傷時過大的體重及沖擊力更容易造成該骨折。查閱大量文獻(xiàn)無該因素的相關(guān)性報道,但根據(jù)本組報道,此危險因素不可忽視。(3)該骨折的發(fā)病機(jī)制說明其均發(fā)生在劇烈活動時,脛骨結(jié)節(jié)受到股四頭肌過大的牽拉力,所以劇烈運動為該疾病危險因素之一。(4)回顧分析文獻(xiàn),該骨折均多發(fā)于男性,這與男性從事劇烈運動活動有關(guān),也與骨骺形成階段男女時間跨度有關(guān),其中男孩為11~17歲,女孩為10~15歲。(5)脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎是導(dǎo)致青少年膝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因,但文獻(xiàn)報道并沒有證明兩者具有直接因果關(guān)系。本組僅有1例有脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎病史。但臨床碰到脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎患兒還是建議其減少劇烈活動,告知有好發(fā)脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折可能。
3.6 并發(fā)癥 早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥為骨筋膜室綜合征,且為小腿前間室,與脛前動脈返支撕裂并回縮入脛前間室繼續(xù)出血導(dǎo)致腫脹有關(guān)。Polakoff等[9]首次報道了該并發(fā)癥,本組患者術(shù)中常規(guī)剪開小腿前方深筋膜減壓以預(yù)防其發(fā)生。其他早期并發(fā)癥主要為合并半月板及韌帶損傷。本組患者1例Ⅲb型骨折合并半月板前角損傷,1例髕韌帶部分撕裂,術(shù)中均予以修復(fù)。未見明顯前后交叉韌帶及股四頭肌肌腱斷裂。晚期并發(fā)癥主要為局部突起、骨折不愈合、膝反張、膝關(guān)節(jié)功能障礙、肢體不等長等,但其發(fā)生率均不高。本組患者骨折均愈合,且無膝反張發(fā)生。本組1例Ⅲb型骨折應(yīng)用克氏針及鋼絲固定患兒出現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)局部突起,較對側(cè)明顯高出,但無疼痛。膝反張的發(fā)生是由于脛骨結(jié)節(jié)骨骺早閉原因引起,但發(fā)生該骨折患兒均為大齡青少年,如果骨折發(fā)生于小齡兒可能發(fā)生膝反張的概率就較大。
由于該骨折發(fā)生率較低,本組病例數(shù)較少,且為回顧性研究,只是總結(jié)了診治經(jīng)驗后提出的一些治療見解,還需要大樣本多中心的分析。其發(fā)病的危險因素為超重甚至肥胖、青少年、男性、多參加劇烈體育運動者、有脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎病史,保守或手術(shù)治療及固定方式的選擇取決于骨折的類型。雖然該骨折創(chuàng)傷較大,尤其是Ⅲ型,但經(jīng)過正規(guī)的治療,其預(yù)后較好,無膝關(guān)節(jié)明顯畸形及功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生。
[1] Frey S,Hosalkar H,Cameron D B,et al.Tibial tuberosity fractures in adolescents[J].J Child Orthop,2008,2(6):469-474.
[2] Mosier S M,Stanitski C L.Acute tibial tukercle avulsion fractures [J].J Pediatr Orthop,2004,24(2):181-184.
[3] Ehrenborg G.The Osgood-Schlatter lesion.Aclinicaland experimentalstudy[J].Acta Chir Scand,1962(288):1-36.
[4] Ogden J A,Hempton R J,Southwick W O.Development of the tibialtuberosity[J].Anat Rec,1975,182(4):431-445.
[5] PeslT,Havranek P.Acutetibialtubercle avulsion fractures in children:selective use of the closed reduction and internal fixation method[J].J Child Orthop,2008,2(5):353-356.
[6] Pace J L,Mcculloch P C,Momoh E O,et al.Operatively Treated Type IVTibialTubercle ApophysealFractures[J].J Pediatr Orthop, 2013,33(8):791-796.
[7] 王建兵,孫振中,馬運宏,等.可吸收螺釘治療青少年脛骨結(jié)節(jié)Watson-Jone II、III型撕脫性骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,26(4): 367-368.
[8] 鄭金文,池雷霆,李智,等.青少年脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(9):896-898.
[9] Polakoff D R,Bucholz R W,Ogden J A.Tension band wiring of displaced tibialtuberosity fractures in adolescents[J].Clin Orthpop Relat Res,1986,209(209):161-165
2016-05-06)
(本文編輯:陳麗)
315010寧波市婦女兒童醫(yī)院小兒骨科
楊彥才,E-mail:yangyancai2008@qq.com