朱刃 周均明 俞文俊

兩種手術(shù)入路治療尺骨冠狀突骨折療效比較

朱刃 周均明 俞文俊

目的 比較肘關(guān)節(jié)改良前側(cè)手術(shù)入路與內(nèi)側(cè)手術(shù)入路治療尺骨冠狀突骨折的療效差異。方法 收集2010年6月至2014年2月采用改良前側(cè)手術(shù)入路與內(nèi)側(cè)手術(shù)入路治療的Regan-Morrey分型Ⅱ、Ⅲ型尺骨冠狀突骨折患者的資料。其中改良前側(cè)手術(shù)入路組（A組）21例，男14例，女7例，年齡26～60歲，平均43.6歲；內(nèi)側(cè)手術(shù)入路組（B組）21例，男12例，女9例，年齡32～58歲，平均41.5歲。比較兩組的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、肌力減弱率、患側(cè)肘關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率、患側(cè)肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及屈伸活動度減少度數(shù)、梅奧肘關(guān)節(jié)功能評分等。結(jié)果 術(shù)后患者均獲得隨訪，A組隨訪時間（14.0±4.1）個月，B組隨訪（13.8±3.8）個月。兩組骨折愈合良好，無畸形愈合及切口感染等并發(fā)癥。A組手術(shù)時間明顯短于B組（P＝0.001），切口長度、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、肌力減弱率兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。A組患側(cè)肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及屈伸活動度減少度數(shù)、肘部疼痛發(fā)生率均明顯優(yōu)于B組(均P＜0.05）。梅奧肘關(guān)節(jié)功能評分，A組優(yōu)、良、可、差例數(shù)分別為10、9、1、1例，B組分別為8、9、2、2例。梅奧肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率A組為90.4%（19/21），B組為80.9%（17/21）。結(jié)論 兩種手術(shù)入路治療效果均滿意，但改良前側(cè)入路治療尺骨冠狀突骨折相對安全且操作簡單，術(shù)后并發(fā)癥少，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，值得在臨床上推廣。

肘關(guān)節(jié) 尺骨冠狀突 骨折

尺骨冠狀突骨折并不是一種常見的骨折，多伴有肘關(guān)節(jié)脫位。近年來學(xué)者們研究發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，尺骨冠狀突發(fā)揮了重要作用[1-3]。冠狀突高聳結(jié)節(jié)是內(nèi)側(cè)副韌帶前束的止點，本身具有重要的抗內(nèi)翻作用[4]。當肘關(guān)節(jié)過伸時,前臂軸向傳導(dǎo)的非直接力量剪切作用于冠狀突可導(dǎo)致其骨折。如冠狀突骨折未予治療，患者發(fā)生肘關(guān)節(jié)后期并發(fā)癥的風(fēng)險很高（遠期不穩(wěn)定、脫位等）。因此手術(shù)治療尺骨冠狀突嚴重骨折已經(jīng)成為共識。手術(shù)治療的入路包括前側(cè)、后側(cè)、內(nèi)側(cè)等[5]。前側(cè)入路手術(shù)切口小，符合微創(chuàng)理念；視野清晰，出血量少,可充分暴露骨折塊，復(fù)位固定方便，同時可探查并修復(fù)尺側(cè)副韌帶前束，因此已成為治療冠狀突骨折常被選擇的入路方式[6-7]。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，通過肱動靜脈和正中神經(jīng)間隙入路，可以更方便地顯露肱肌和冠狀突骨折，并可保留肱動脈的外側(cè)分支。為此，筆者所在醫(yī)院2010年6月至2014年2月應(yīng)用該改良的前側(cè)入路與內(nèi)側(cè)入路治療冠狀突骨折患者共42例，并對兩種不同手術(shù)入路的優(yōu)劣進行了比較,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 所有患者經(jīng)X線攝片或CT檢查診斷為尺骨冠狀突骨折。入選標準：年齡20～60歲，單側(cè)新鮮尺骨冠狀突骨折，受傷至手術(shù)時間＜2周，受傷前肘關(guān)節(jié)活動正常。排除標準：年齡＜20歲或＞60歲，患肘曾有手術(shù)史，陳舊性骨折、開放性骨折、粉碎性骨折伴關(guān)節(jié)面骨塊游離用微創(chuàng)方法不能復(fù)位的病例，既往有肘關(guān)節(jié)功能障礙的患者，合并其他損傷不宜納入比較的患者。42例尺骨冠狀突骨折患者中男26例，女16例；年齡20～60歲，平均（30.4±3.8）歲；按Regan-Morrey分型[8-9]：Ⅱ型冠狀突骨折22例，Ⅲ型冠狀突骨折20例。采用改良前側(cè)（A組）和內(nèi)側(cè)手術(shù)入路（B組）各21例，兩組患者的性別、年齡、受傷至手術(shù)時間、骨折Regan-Money分型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 改良前側(cè)手術(shù)入路 患者取仰臥位，全身麻醉；患肢外展，上止血帶。肘前側(cè)作“S”狀切口，沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)，弧形經(jīng)過肘窩皮膚橫紋延伸至前臂肱橈肌內(nèi)側(cè)緣，切開筋膜和肱二頭肌腱膜，顯露肘關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)，將旋前圓肌牽向尺側(cè)，確定肱動、靜脈和正中神經(jīng)間隙，并將該間隙向兩端適當分離后，顯露肱肌，縱向劈開肱肌并向內(nèi)外側(cè)剝離，顯露肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊及冠狀突骨折區(qū)。將骨折塊復(fù)位，并根據(jù)骨折塊大小和形態(tài)選擇內(nèi)固定物予以固定。合并橈骨頭骨折和（或）外側(cè)副韌帶損傷，采用獨立的外側(cè)入路進行修復(fù)和固定。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷則根據(jù)術(shù)中肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性決定是否進行修復(fù)。完成上述操作后，檢查肘關(guān)節(jié)，確定穩(wěn)定性得到恢復(fù)。

1.2.2 內(nèi)側(cè)手術(shù)入路 取肱骨內(nèi)上髁后方作一8cm長的縱行切口。切開皮膚及皮下組織，暴露并小心游離尺神經(jīng)，順著尺神經(jīng)走行方向，在尺側(cè)屈腕肌的起點兩頭之間進行分離并進入，暴露冠狀突骨折端。保持肘關(guān)節(jié)屈曲30°～45°左右，以使肱肌及內(nèi)側(cè)副韌帶保持松弛，然后將骨折塊復(fù)位并固定。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染治療，48h后在醫(yī)師指導(dǎo)下行被動屈伸肘功能活動，并同時進行腕、指主動活動。術(shù)后14d傷口拆線。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間，并攝患側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片評價骨折愈合情況。測量患側(cè)肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸活動度減少度數(shù)（與健側(cè)對比）。記錄肘部疼痛、末次隨訪時肌力減弱發(fā)生率、梅奧肘關(guān)節(jié)功能評分（滿分為100分，95～100分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為可，＜60分為差）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

A組患者術(shù)后隨訪12～24個月，平均（14.0±4.1）個月；內(nèi)側(cè)手術(shù)入路組患者術(shù)后隨訪12～24個月，平均（13.8±3.8）個月。兩組患者無切口愈合不良、骨折畸形愈合等并發(fā)癥。A組術(shù)后l例出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)域皮膚輕微麻木，予甲鈷胺片治療2周后完全恢復(fù)。兩組觀察指標的比較見表2。

由表2可見，A組手術(shù)時間明顯短于B組；兩組切口長度、術(shù)中出血量及骨折愈合時間無統(tǒng)計學(xué)差異；A組術(shù)后肘部疼痛發(fā)生率、肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)減少度數(shù)均明顯少于B組，而肌力減弱發(fā)生率與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；梅奧肘關(guān)節(jié)功能評分A組優(yōu)于B組。肘關(guān)節(jié)功能，A組優(yōu)10例，良9例，可1例，差1例，優(yōu)良率為90.4%（19/21）；B組優(yōu)8例，良9例，可2例，差2例，優(yōu)良率為80.9%（17/21）；兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.194，P=0.659）。

3 討論

尺骨冠狀突對維持肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻與旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定發(fā)揮著重要作用，加之肘關(guān)節(jié)軟組織附著在其上，使其對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性更顯重要[10]。國外學(xué)者通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，當冠狀突骨折超過其高度的40%時，就需要通過手術(shù)內(nèi)固定治療來維持冠狀突的穩(wěn)定性[11]。手術(shù)治療冠狀突骨折的入路多種多樣[5]，但每種入路有其各自的優(yōu)劣。外側(cè)入路是一種常用的手術(shù)入路，可以良好顯露和治療橈骨頭和外側(cè)副韌帶的損傷，但不能直接到達冠狀突骨折。應(yīng)用外側(cè)入路剝離肱肌和前方關(guān)節(jié)囊，可不切除橈骨頭而實現(xiàn)對冠狀突的顯露，但很難進行固定[7,10]。常規(guī)前側(cè)入路選擇肱動、靜脈的外側(cè)徑路暴露骨折，需結(jié)扎肱動脈的外側(cè)分支，并將其連同靜脈和正中神經(jīng)牽向內(nèi)側(cè)[7-8]。為獲得足夠的操作空間，手術(shù)時往往需要作較大范圍的牽拉。筆者應(yīng)用改良前側(cè)人路，通過肱動、靜脈和正中神經(jīng)間隙直達肱肌和關(guān)節(jié)囊，可完整顯露冠狀突骨折及其關(guān)節(jié)面，具有以下優(yōu)點：（1）術(shù)中只需輕微地將正中神經(jīng)牽向內(nèi)側(cè)、肱動靜脈牽向外側(cè)，即能暴露手術(shù)區(qū)域；（2）操作方便，可直視下實現(xiàn)復(fù)位，方便骨折固定；（3）手術(shù)過程中方便修復(fù)關(guān)節(jié)前方組織，增強肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；（4）對肘關(guān)節(jié)損傷小，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能影響減小。

表2 兩組患者觀察指標的比較

本研究結(jié)果表明，改良前側(cè)入路手術(shù)效果明顯優(yōu)于內(nèi)側(cè)入路，主要表現(xiàn)為：（1）改良前側(cè)入路手術(shù)時間短于內(nèi)側(cè)入路，說明操作方便，降低了手術(shù)風(fēng)險；（2）改良前側(cè)入路相比內(nèi)側(cè)入路，術(shù)后肘部疼痛發(fā)生率低，屈伸、旋轉(zhuǎn)活動度減少較少，梅奧肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率高，表明改良前側(cè)入路術(shù)后并發(fā)癥少，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

改良前側(cè)入路操作要點：（1）屈肘30°～45°，利于軟組織牽開，同時方便骨折顯露；（2）縱向劈開肱肌后，牽開器置于劈開的肱肌邊緣并向兩側(cè)牽開，避免損傷血管和神經(jīng)。前臂外側(cè)皮神經(jīng)在肘部肱肌橈側(cè)下行，向外側(cè)牽拉時，用力要輕，避免損傷該神經(jīng)；（3）在置入內(nèi)固定器材前，通過直視和X線透視，確保肱骨滑車完全位于尺骨滑車切跡中，以免在復(fù)位過程中影響內(nèi)固定和骨折塊的穩(wěn)定性；（4）在修復(fù)關(guān)節(jié)囊時，將關(guān)節(jié)置于伸直位，以免縫合過緊，防止術(shù)后因前方關(guān)節(jié)囊的攣縮或瘢痕增生導(dǎo)致伸肘困難；（5）術(shù)中需要明確顯露正中神經(jīng)和肱動、靜脈，雖然血管、神經(jīng)之間分離簡單，但在血管、神經(jīng)間隙內(nèi)進行手術(shù)操作，存在損傷血管、神經(jīng)的風(fēng)險。在本文改良前側(cè)入路組患者中，1例術(shù)后出現(xiàn)短暫性正中神經(jīng)損傷癥狀，這也證實了該入路存在神經(jīng)損傷的可能，故有必要進一步對該改良手術(shù)入路進行安全性評估和從解剖學(xué)角度進行更深一步的研究。

綜上所述，采用改良前側(cè)入路治療尺骨冠狀突骨折，手術(shù)療效滿意，操作方便、安全，術(shù)后并發(fā)癥少，是一種值得在臨床上推廣的手術(shù)方法。

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Comparison of two surgical approaches for treatment of ulnar coronoid process fractures

ZHU Ren,ZHOU Juming,YU Wenjun. Department of Orthopedics,Yiwu Chouzhou Hospital,Yiwu 322000,China

【 Abstract】 Objective To compare two surgical approaches in treatment of ulnar coronoid process fractures. Methods Forty two patients with Morrey type II and III ulnar coronoid fractures were surgically treated from June 2010 to February 2014 in our hospital,including 21 cases via modified anterior approach(group A)and 21 cases via medial approach(group B).In group A there 14 males and 7 females,aged 43.6 years (26～65 years),in group B there was 12 males and 9 females aged 41.5 years (32～58 years).The operation time,incision length,intraoperative blood loss,fracture healing time,reduced muscle strength rate, pain of elbow joint,movement degree of elbow joint,and the Mayo Elbow Performance Index(MEPI)were recorded in two groups. Results Patients in group A were followed-up for 14.0±4.1 months,and those in group B were followed-up for 13.8±3.8 months.Fracture healing was good for both groups,and there were no bad wound healing and other complications.The operation time of group A was significantly shorter than that of group B(P=0.001),there were no significant differences in incision length,blood loss,fracture healing time and reduced muscle strength rate between two groups.Compared with the patients of group B,the reduced degree of flexion and extension and the forearm rotation,and the pain of the elbow were significantly better than those in group B(P＜0.05).According to MEPI,the cases of excellent,good,fair and poor were 10/9/1/1,respectively in group A,and 8/9/2/2 in group B.The excellent and good rate was 90.4%(19/21)in group A and 80.9%(17/21)in group B. Conclusion The results of both surgical approaches are satisfactory,however,the modified anterior approach is relatively safe and simple with less postoperative complications and good functional recovery of elbow joint for treatment of coronoid process fractures.

Elbow jointUlnar coronoid process Fracture

2016-01-11）

（本文編輯：沈叔洪）

322000 義烏稠州醫(yī)院骨科

朱刃，E-mail：redknife7978@126.com