李宏　羅瑩　程守全

【摘要】 目的 研究小兒扁桃體切除術(shù)用小劑量羅庫溴銨（0.3 mg/kg）誘導(dǎo)的可行性。方法 160例行扁桃體切除術(shù)的小兒患者， 隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對照組， 每組80例。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用小劑量羅庫溴銨

（0.3 mg/kg）， 對照組應(yīng)用正常劑量羅庫溴銨（0.6 mg/kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。對比兩組治療效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組插管時間為（151.00±18.80）s， 明顯高于對照組的（62.50±2.17）s（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組拔管時間明顯短于對照組（P<0.05）；兩組患兒插管評分、麻醉誘導(dǎo)中心動過緩及低血壓的發(fā)生例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 小劑量羅庫溴銨應(yīng)用于小兒扁桃體切除術(shù)， 可以提供滿意的氣管插管條件。

【關(guān)鍵詞】 小劑量； 羅庫溴銨 ；扁桃體切除術(shù)； 小兒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.136

小兒扁桃體切除術(shù)手術(shù)時間短， 術(shù)后可能存在殘余出血， 因此要求蘇醒迅速， 肌張力恢復(fù)完善。0.6 mg/kg的羅庫溴銨雖然可以提供滿意的插管條件， 但同時也增加術(shù)后殘余肌松作用的發(fā)生率。本院嘗試應(yīng)用小劑量羅庫溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)， 觀察插管及拔管情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 取本院2011年5月～2012年12月160例行扁桃體切除術(shù)的患兒， 美國麻醉師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級， 年齡3～5歲， 體重11～26 kg。本研究獲本院倫理委員會批準(zhǔn)， 所有患兒家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有器官功能障礙疾病， 神經(jīng)肌肉障礙疾病， 精神疾病， 術(shù)前用過影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的抗生素， 有麻醉藥過敏史， 術(shù)前評估有困難氣道。將患兒隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組， 各80例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 麻醉方法 患兒術(shù)前禁食8 h， 禁水4 h， 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.02 mg/kg， 建立靜脈通道， 靜脈滴入咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg， 入睡后推入術(shù)間。監(jiān)測心電、無創(chuàng)血壓、指尖脈搏氧飽和度， 肩部墊起頭后仰， 面罩輕度加壓通氣， 確定面罩通氣順暢后， 經(jīng)上肢靜脈注入丙泊酚2 mg/kg， 舒芬太尼

0.2 μg/kg， 羅庫溴銨對照組0.6 mg/kg， 實(shí)驗(yàn)組0.3 mg/kg。同時吸入氧與七氟醚混合氣體（氧流量4 L/min， 七氟醚濃度4%）， 泵入瑞芬太尼0.2 μg/kg·min。采用肌松監(jiān)測儀進(jìn)行肌松監(jiān)測， 將四個成串刺激的第1個肌顫搐反應(yīng)T1的高度定為100%， 作為對照值， 注入羅庫溴銨后手控輔助呼吸， 待T1肌顫搐抑制90%時進(jìn)行氣管插管。手術(shù)結(jié)束后， 待TR值達(dá)到90%以上時， 意識清楚， 拔出氣管導(dǎo)管。

1. 3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組患者插管時間、拔管時間、插管評分、心動過緩例數(shù)、低血壓例數(shù)。觀察兩組患兒從肌松藥推注完畢到T1抑制>90%而進(jìn)行氣管插管的時間、插管評分情況、手術(shù)結(jié)束到拔出氣管導(dǎo)管的時間、麻醉誘導(dǎo)過程中低血壓[平均動脈壓（MAP）<基礎(chǔ)MAP的20%]和竇性心動過緩[心率（HR）<60 bp/min]的發(fā)生率?；純旱牟骞茉u分參照Dhasmana[1]采用的插管評分標(biāo)準(zhǔn)， 見表2。各項(xiàng)指標(biāo)均≤2分為理想插管狀態(tài)， 有一項(xiàng)達(dá)到3分為不理想插管狀態(tài)， 無法完成氣管插管為實(shí)驗(yàn)失敗?；純翰骞茉u分達(dá)到3分者， 按0.3 mg/kg追加羅庫溴銨。在麻醉誘導(dǎo)過程中出現(xiàn)低血壓或心動過緩， 分別靜脈給予麻黃素5～15 mg或阿托品0.25～0.5 mg。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組插管時間為（151.00±18.80）s， 明顯高于對照組的（62.50±2.17）s（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組拔管時間明顯短于對照組（P<0.05）；兩組患兒插管評分、麻醉誘導(dǎo)中心動過緩及低血壓的發(fā)生例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

小兒全身麻醉（全麻）使用肌松劑， 可提供良好的氣管插管和手術(shù)條件， 但肌松劑的殘余肌松作用不僅延長術(shù)后拔管時間， 也增加拔管后低氧血癥的發(fā)生率， 這在扁桃體切除這一類短小手術(shù)中更易發(fā)生。李建等[2]發(fā)現(xiàn)， 除了肌松劑以外， 很多因素均可導(dǎo)致術(shù)后殘余肌松效應(yīng)， 其中最常見的有七氟醚及阿片類藥物。由于這類藥物是小兒麻醉時常用藥物， 因此減少肌松劑的使用劑量成為首要選擇。

既往的研究中發(fā)現(xiàn)， 0.3 mg/kg的羅庫溴銨復(fù)合7%的七氟醚在6歲以下的患兒中可以提供滿意的插管條件。年齡>6歲的患兒， 復(fù)合阿片類藥物可以降低氣管插管反應(yīng)。過偉等[3]采用瑞芬太尼4 μg/kg鼻內(nèi)滴注， 同時吸入5%的七氟醚， 可以較好的抑制插管反應(yīng)。吳星等[4]在1～10歲的患兒中使用6%的七氟醚復(fù)合3 mg/kg的丙泊酚， 80%的患兒可以完成無肌松插管。Kim等[5]也發(fā)現(xiàn)阿芬太尼或氯胺酮復(fù)合

2.5 mg/kg丙泊酚， 使用0.3 mg/kg的羅庫溴銨可以提供滿意的插管條件。以上研究表明， 復(fù)合使用丙泊酚、七氟醚及阿片類藥物， 可以提高小劑量羅庫溴銨的插管滿意度。

因此， 在以上研究的基礎(chǔ)上， 為了減少對循環(huán)系統(tǒng)的影響， 我們降低了丙泊酚和七氟醚的用量， 同時增加了0.2 μg/kg的舒芬太尼， 從而觀察0.3 mg/kg的羅庫溴銨插管情況。本研究結(jié)果顯示， 兩組患兒插管評分、麻醉誘導(dǎo)中心動過緩及低血壓的發(fā)生例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 這表明0.3 mg/kg的羅庫溴銨可以提供滿意的插管條件。實(shí)驗(yàn)組插管時間明顯高于對照組（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組拔管時間明顯短于對照組（P<0.05）。這說明0.3 mg/kg的羅庫溴銨在提供滿意的插管條件同時， 肌張力恢復(fù)時間明顯縮短， 殘余肌松作用減少， 這體現(xiàn)在明顯縮短的拔管時間上。但是由于延長了插管時間， 可能增加面罩通氣困難患兒的麻醉誘導(dǎo)風(fēng)險， 這將在以后的研究中完成。

綜上所述， 認(rèn)為在復(fù)合使用丙泊酚、舒芬太尼、七氟醚的條件下， 0.3 mg/kg的羅庫溴銨可以提供滿意的插管條件， 縮短患兒的術(shù)后拔管時間， 減少殘余肌松作用導(dǎo)致的低氧血癥發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1] Dhasmana SC. Nasotracheal Fiberoptic Intubation： Patient Comfort， Intubating Conditions and Hemodynamic Stability During Conscious Sedation with Different Doses of Dexmedetomidine. Journal of Maxillofacial & Oral Surgery， 2014， 13（1）：53-58.

[2] 李建， 張歡.術(shù)后殘余肌松的危險因素分析.臨床麻醉學(xué)雜志， 2011， 27（1）：21-23.

[3] 過偉， 胡毅平， 吳碩雄， 等.七氟烷吸入誘導(dǎo)復(fù)合瑞芬太尼或芬太尼鼻內(nèi)滴注用于小兒氣管插管全麻的臨床研究.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2010， 26（21）：3984-3985.

[4] 吳星， 胡志勇.全憑七氟烷吸入及七氟烷復(fù)合丙泊酚麻醉誘導(dǎo)用于小兒無肌松氣管插管的臨床效果.上海醫(yī)學(xué)， 2010， 33（4）： 332-334.

[5] Kim JY， Lee JS， Park HY， et al. The effect of alfentanil versus ketamine on the intubation condition and hemodynamics with low-dose rocuronium in children. Journal of Anesthesia， 2013， 27（1）：7-11.

[收稿日期：2016-05-16]