梁振　趙之灝　梁永新

【摘要】 目的 探討原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩及肩袖鈣化癥患者采用肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解手術(shù)治療的臨床療效。方法 54例原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩及肩袖鈣化癥患者， 均采用肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解手術(shù)治療， 記錄患者住院時(shí)間， 術(shù)后定期隨訪3個(gè)月， 評(píng)價(jià)患者視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、Constant修正評(píng)分、美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分（ASES）、Constant評(píng)分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。結(jié)果 本組患者平均住院時(shí)間（5.5±3.4）d， 術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重感染或血管神經(jīng)損傷， 患者關(guān)節(jié)外展、旋后、前屈及后伸活動(dòng)基本恢復(fù)正常， 據(jù)隨訪結(jié)果表明， 本組患者治療前VAS、Constant修正、ASES、Constant評(píng)分分別為（7.4±2.5）、（35.3±12.8）、（22.5±10.4）、（30.4±14.2）分， 治療后分別為（1.2±0.8）、（86.2±13.3）、（74.6±8.5）、（88.6±13.7）分， 治療后均優(yōu)于治療前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解手術(shù)治療原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩及肩袖鈣化癥， 具有操作精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)， 還能有效改善患者肩關(guān)節(jié)功能， 緩解患者肩關(guān)節(jié)疼痛， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡；關(guān)節(jié)囊松解手術(shù)；原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩；肩袖鈣化癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.020

原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩是肩周炎中的常見(jiàn)類(lèi)型， 又稱(chēng)“五十肩”， 好發(fā)于50歲左右的老年群體， 該病發(fā)病原因尚不明確， 據(jù)有關(guān)研究表明， 該病是一種自身免疫性疾病， 也有部分報(bào)道認(rèn)為該病與全身性代謝障礙有關(guān)[1]。原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩患者多合并肩袖鈣化癥， 對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響， 針對(duì)該病的治療， 常以手術(shù)為主， 近年來(lái)， 隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展， 肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解手術(shù)治療已越來(lái)越受臨床醫(yī)生和患者的青睞， 該手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)口小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)， 本研究旨在探討肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解手術(shù)治療原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩及肩袖鈣化癥的臨床療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機(jī)選取本院2010～2015年收治的54例原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩及肩袖鈣化癥患者， 其中男29例， 女25例， 左肩30例， 右肩24例， 平均年齡（58.4±6.2）歲， 患者臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限， 肩部肌肉保護(hù)性痙攣， 肩關(guān)節(jié)疼痛等， 患者入院后經(jīng)核磁共振成像（MRI）及X線檢查均確診為原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩及肩袖鈣化癥， 所有患者自愿參與本次研究， 并與患者及其家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩診斷標(biāo)準(zhǔn)， 肩關(guān)節(jié)疼痛時(shí)間3～18個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除肩部腫瘤和結(jié)核病患者， 有肩關(guān)節(jié)脫落或關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史患者。

1. 2 手術(shù)方法 取患者沙灘椅位， 采用全身麻醉， 麻醉成功后， 行肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解手術(shù)前， 應(yīng)往關(guān)節(jié)腔內(nèi)注水使關(guān)節(jié)囊充分?jǐn)U張， 本次手術(shù)采用Smith-Nephew關(guān)節(jié)鏡， 以喙突外上方約1 cm處作為前方入路， 以肩峰后角內(nèi)下方1～3 cm處朝喙突方作為后方入路， 在患者肩峰外緣下0.5 cm處進(jìn)行穿刺直至肩峰下間隙， 并以此作為側(cè)方入路， 仔細(xì)探查肩峰下滑囊和肩關(guān)節(jié)腔， 探查完畢后， 對(duì)患者肩峰下間隙中的粘連情況進(jìn)行松解處理， 并徹底清除肩峰下鈣化灶及炎性滑囊， 使用刨刀清除肱二頭肌長(zhǎng)頭炎性腱膜組織、肥厚的關(guān)節(jié)腔滑膜組織， 在關(guān)節(jié)鏡直視下進(jìn)行多方位活動(dòng)肩關(guān)節(jié)， 判斷粘連程度和部位， 并對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)松解， 使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正?；蚪咏７秶ㄕ７秶呵扒?50°， 外展140°）， 術(shù)畢， 給予止血， 逐層縫合皮膚組織， 放置引流管， 并給予常規(guī)抗炎、抗感染治療。術(shù)后處理：于術(shù)后1～2 d拔除引流管， 術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)， 包括外展、內(nèi)收、前屈以及外旋等， 朝每個(gè)方向均活動(dòng)5次， 活動(dòng)時(shí)間控制在15～30 min， 每天進(jìn)行3次活動(dòng)鍛煉， 后可根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)次數(shù)， 術(shù)后2周可進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)鍛煉， 鍛煉時(shí)要求動(dòng)作慢， 活動(dòng)幅度大， 若患者有肩袖修補(bǔ)， 則在術(shù)后3周進(jìn)行活動(dòng)鍛煉。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄患者住院時(shí)間， 術(shù)后定期隨訪3個(gè)月， 評(píng)價(jià)患者VAS、Constant修正、ASES、Constant評(píng)分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度[2]。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 住院時(shí)間 本組患者平均住院時(shí)間（5.5±3.4）d， 術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重感染或血管神經(jīng)損傷。

2. 2 VAS、Constant修正、ASES、Constant評(píng)分 本組患者治療前VAS、Constant修正、ASES、Constant評(píng)分分別為（7.4±2.5）、（35.3±12.8）、（22.5±10.4）、（30.4±14.2）分， 治療后分別為（1.2±0.8）、（86.2±13.3）、（74.6±8.5）、（88.6±13.7）分， 治療后均優(yōu)于治療前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2. 3 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 本組患者治療前外展、旋后、前屈及后伸的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別為（45.4±2.5）、（45.4±2.5）、（84.3±9.3）、（21.6±18.4）°， 治療后分別為（95.3±8.4）、（75.8±9.7）、（119.8± 11.8）、（46.3±7.5）°， 治療后均優(yōu)于治療前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；健側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度分別為（93.8±8.4）、（74.2±7.3）、（110.3±6.3）、（42.3±5.9）°， 治療后患側(cè)與健側(cè)比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩及肩袖鈣化癥是骨科中的常見(jiàn)疾病， 該病在老年群體中比較常見(jiàn)， 主要因關(guān)節(jié)囊攣縮、變性、粘連等導(dǎo)致孟肱關(guān)節(jié)活動(dòng)受限， 常見(jiàn)發(fā)病部位為滑膜層、滑膜下組織以及關(guān)節(jié)腔[3]。原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩及肩袖鈣化癥具有關(guān)節(jié)腔容量小、關(guān)節(jié)囊明顯增厚以及肩外旋受限的特點(diǎn)， 臨床上治療原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩及肩袖鈣化癥可采取藥物治療、手術(shù)治療以及功能鍛煉及麻醉下手法松解三種方式， 藥物治療主要依靠非甾體抗炎藥對(duì)患者局部進(jìn)行封閉治療達(dá)到緩解患者肩部疼痛的效果， 但非甾體抗炎藥的不良反應(yīng)較多， 患者耐受性低， 不宜長(zhǎng)期服用， 另外， 局部封閉治療的效果不夠理想。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉， 效果欠佳， 麻醉下手法松解手很多人為因素影響， 具有一定盲目性， 針對(duì)不同的手法可達(dá)到不同的療效， 一旦手法不當(dāng)， 會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肩袖損傷， 關(guān)節(jié)拖尾以及臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。手術(shù)治療是目前針對(duì)原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩及肩袖鈣化癥最有效的方法， 但傳統(tǒng)手術(shù)存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、手術(shù)創(chuàng)口大等缺點(diǎn)， 為提高治療效果， 本研究給予患者采用肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解手術(shù)治療， 療效顯著。肩關(guān)節(jié)鏡下可更準(zhǔn)確的松解攣縮的關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)， 避免破壞三角肌止點(diǎn)， 從而降低肩袖損傷， 術(shù)后盡早實(shí)施功能鍛煉， 可減少再次粘連的情況， 以生理鹽水持續(xù)關(guān)系， 能將關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性因子沖洗掉， 達(dá)到緩解患者疼痛的作用[3]。

據(jù)有關(guān)研究報(bào)道， 傳統(tǒng)藥物治療起效慢， 患者需要忍受長(zhǎng)時(shí)間疼痛， 且大部分患者不能完全恢復(fù)， 因此治療效果并理想， 而全身麻醉下手術(shù)松解可能會(huì)出現(xiàn)肱骨骨折， 肩袖撕裂等并發(fā)癥， 具有手術(shù)切口大、術(shù)后并發(fā)癥多的缺點(diǎn)， 因此不利于患者恢復(fù)[1]。針對(duì)原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩及肩袖鈣化癥患者的治療， 采用肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①肩關(guān)節(jié)鏡可充分顯示關(guān)節(jié)囊攣縮結(jié)構(gòu)， 視野良好， 能有效提高操作的準(zhǔn)確度；②肩關(guān)節(jié)鏡具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)， 能有效改善患者肩活動(dòng)度， 緩解患者肩關(guān)節(jié)疼痛。但在實(shí)際手術(shù)過(guò)程中， 若患者存在關(guān)節(jié)囊病變則不宜用該術(shù)式， 松解過(guò)程中， 注意保護(hù)患者神經(jīng)， 嚴(yán)格掌握關(guān)節(jié)鏡寫(xiě)關(guān)節(jié)松解術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證， 針對(duì)疼痛期的患者， 可首先用藥物治療， 緩解患者疼痛后， 再實(shí)施手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示， 患者經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解手術(shù)治療后， 均康復(fù)出院， 經(jīng)術(shù)后隨訪， 結(jié)果表明， 患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著優(yōu)于治療前， 且患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到明顯改善， 以上結(jié)果均說(shuō)明肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解手術(shù)具有較好治療效果。

綜上所述， 采用肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解手術(shù)治療原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩及肩袖鈣化癥， 可有效提高患者肩關(guān)節(jié)功能， 具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、療效顯著的優(yōu)點(diǎn)， 值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 李百川， 張明， 徐友高， 等.中老年原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩及肩袖鈣化癥的肩關(guān)節(jié)鏡治療.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2008， 23（5）：365-367.

[2] 鄭民慶， 陳銘， 侯之啟， 等.肩關(guān)節(jié)鏡治療原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩及肩袖鈣化癥.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)， 2012， 2（6）：176-177.

[3] 趙之顥， 李剛， 李瑞， 等.關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)治療原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩及肩袖鈣化癥的早期療效觀察.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2013， 36（5）：663-666.

[收稿日期：2016-04-08]