黃祺
??漆t(yī)院還要更專,對患者來說究竟是好事還是壞事?記者采訪后發(fā)現(xiàn),近年來醫(yī)療機構中亞學科建設,是醫(yī)學新一輪螺旋上升的起點,如今的精細化為整合發(fā)展筑高了平臺,有了高水平的亞學科,以病人為中心的人性化整合醫(yī)療形式才能發(fā)揮更好的作用。
醫(yī)生不應該僅僅“看病”,還要“看病人”——這是近幾年中國醫(yī)療界被提及最多的一句話。中國患者就醫(yī)體驗差的現(xiàn)狀背后,有很多原因,其中一個重要的客觀因素是,現(xiàn)代醫(yī)學分科越來越細,容易讓醫(yī)生過分關注自己領域的疾病,而忽略了疾病對人的綜合性的影響,難以給出整體性的治療方案。
醫(yī)療工作者已經(jīng)充分地認識到分科過細帶來的弊端,但這些認識并沒有讓各大醫(yī)院放慢亞學科建設的步伐,相反,亞學科發(fā)展越是成熟的醫(yī)院,往往在專業(yè)能力和患者評價上,遠遠勝出于同行。
分科越來越細,難道是背離了從“看病”到“看病人”的轉換方向?
作為中國第一家以診治心胸疾病為主的??漆t(yī)院,上海市胸科醫(yī)院心內科也正在推動自己的亞學科實體化建設,所謂“實體化”,就是不能徒有亞學科之名,沒有亞學科之實,必須真正將亞學科做精做強。自今年9月啟動心內科亞學科實體化以來,五個亞學科已經(jīng)逐漸顯示出各自的特色和活力。
??漆t(yī)院還要更專,對患者來說究竟是好事還是壞事?記者采訪后發(fā)現(xiàn),近年來醫(yī)療機構中亞學科建設,是醫(yī)學新一輪螺旋上升的起點,如今的精細化為整合發(fā)展筑高了平臺,有了高水平的亞學科,以病人為中心的人性化整合醫(yī)療形式才能發(fā)揮更好的作用,在亞學科站上“高地”的前提下,多學科聯(lián)合診治——MDT等醫(yī)療方式,才可能給患者帶來更加真實的治療效果和治療體驗的提高。
越精細越美麗
上海胸科醫(yī)院心內科主任方唯一教授,是“文革”后中國第一批接受完整教育的醫(yī)學專業(yè)人士之一,在他最初當上醫(yī)生的上世紀80年代,醫(yī)學的專業(yè)細分遠遠不如今天。那時候,醫(yī)生們被分在幾個大的領域里,心內科醫(yī)生什么都要懂,什么病都能看。進入1990年代,醫(yī)學與飛速發(fā)展的科學技術結合,使得每一個領域都有了向縱深發(fā)展的可能性?!艾F(xiàn)在,醫(yī)學知識更新太快,縱深發(fā)展太快,一個醫(yī)生不可能再什么都懂,必須要專注于自己的領域,這是醫(yī)療的大勢所趨,因此,亞學科建設是時代的要求,是勢在必行?!狈轿ㄒ唤淌谡f。
事實上,從比較早啟動亞學科建設的幾家??漆t(yī)院的經(jīng)驗看,亞學科發(fā)展越是成熟和精專的醫(yī)院,醫(yī)療整體實力更高,患者的滿意度也比較高。
上海市胸科醫(yī)院心內科包含五個亞學科方向,分別是:房顫診治中心、冠心病科、急重癥科、心臟起搏器科、結構性心臟病科。做強亞學科在提高治療水平上的體現(xiàn),冠心病科急性心梗搶救效率的提高是最好的例子。
冠心病是很多人熟悉的一種疾病,最常見的威脅人生命的冠心病是急性心梗。急性心梗的搶救時間以分鐘計,因此,醫(yī)生的技術水平,醫(yī)院的搶救流程很可能決定一位病人的生與死。急性心梗支架手術無論是手術量還是手術時間上,上海市胸科醫(yī)院冠心病亞學科都走在了同行前列。
今年,一名危重急性心?;颊叩膿尵葧r間在上海市胸科醫(yī)院創(chuàng)下紀錄,從這位病人進入醫(yī)院護士接診,到血管再通僅僅用了15分鐘,這一速度大大領先了行業(yè)內平均水平。
這名48歲的唐先生突發(fā)劇烈胸痛,同事趕緊將他送往附近的醫(yī)院,醫(yī)院心電圖提示,唐先生胸痛的原因是急性心肌梗死。幸好,唐先生就診的這家醫(yī)院立即建議他呼叫120轉院到上海市胸科醫(yī)院,由于建立了綠色通道,在患者轉運途中,120的急救醫(yī)師已與上海市胸科醫(yī)院急診科及心內科醫(yī)生取得了聯(lián)系??吹綇木茸o車上遠程傳輸過來的患者心電圖后,冠心病科醫(yī)生在救護車到達醫(yī)院之前,就已經(jīng)在導管室做好了介入手術的所有準備工作。唐先生抵達醫(yī)院時,情況十分危重,一下救護車就被直接推入了導管室?;颊邚倪M入醫(yī)院到血管打通用時15分鐘,整個手術耗時45分鐘,唐先生轉危為安。
2012年,上海市胸科醫(yī)院成立了中國首家獲得國際認證的胸痛中心,多學科合作、打通院前院中的急救方式,大大縮減了急性心梗等疾病的救治時間。曲新凱介紹,如果沒有胸痛中心,普通醫(yī)院中病人從進院到血管打通的平均時間需要2-3小時,有胸痛中心的醫(yī)院平均時間是90分鐘,上海市胸科醫(yī)院胸痛中心可以做到平均60分鐘,最短的這一次搶救只用了15分鐘。
心內科的“十八般武藝”
心臟是一個復雜而神秘的世界,心肌、冠狀動脈、心房心室、瓣膜……許多人傻傻分不清。但在心內科醫(yī)生眼里,心臟由不同的部分組成,各個亞學科醫(yī)生練就了不同的“武藝”。
在心內科同行中,提起房顫診治,上海市胸科醫(yī)院的房顫亞學科久負盛名。房顫是什么意思?上海市胸科醫(yī)院房顫診治中心主任劉旭做了一個比喻:如果說心臟像我們居住的房子,血管就像我們家里的上下水管道,心血管疾病就是管道堵塞了;我們的心臟還可能發(fā)生電路問題,房顫就是一種電路混亂引發(fā)的心率失常。房顫時心房喪失收縮功能,血液容易在心房內淤滯而形成血栓,血栓脫落后可隨著血液至全身各處,導致腦栓塞(腦卒中)、肢體動脈栓塞(嚴重者甚至需要截肢)等等。
房顫病灶看不見摸不著,可以說是最“神秘”的疾病之一。在射頻消融手術出現(xiàn)之前,房顫只能靠藥物控制,無法治愈,到上世紀90年代,房顫才有了手術治療的方法。上海市胸科醫(yī)院的房顫診治亞學科已經(jīng)有20年的歷史,1996年劉旭完成了胸科醫(yī)院第一臺射頻消融手術,1998年,第一臺房顫手術完成,2009年,上海交通大學心房顫動診治中心掛牌成立?,F(xiàn)在,上海市胸科醫(yī)院房顫診治中心手術量已經(jīng)是亞洲第一、世界第二。在臨床治療取得令人矚目成績的同時,房顫診治中心還是一塊科研高地,2012年,中心獲得國家科技進步獎二等獎,在國際期刊上發(fā)表了很多重量級論文,中心的醫(yī)生遠赴其他國家指導交流手術經(jīng)驗。
房顫診治中心在房顫手術和綜合治療上20年的探索,使得團隊不僅有能力創(chuàng)新手術技術,還將自己的經(jīng)驗不斷總結、推廣到全國其他的醫(yī)院,讓更多的患者受益。
采訪心臟起搏器亞學科主任李若谷時,是中午11點,上班三小時,李醫(yī)生已經(jīng)完成了5臺起搏器植入手術。心臟起搏器被譽為人類最偉大的發(fā)明之一,它徹底改變了心率過慢患者的生活,使得大部分患者完全可以像正常人一樣生活?,F(xiàn)在,患者一般只需要在手術臺上躺30-40分鐘,完全清醒的狀態(tài)下,就可以完成起搏器安裝手術。在上海市胸科醫(yī)院,心臟起搏器亞學科的醫(yī)生們每年要完成430多臺起搏器手術,其中,復雜起搏器手術占近20%。
除了常規(guī)的治療心率過慢的單雙腔起搏器,還有治療心衰的“三腔起搏器”和預防猝死的植入式除顫儀。三腔起搏器又稱為心臟再同步治療,這種更為復雜的手術,是治療擴張型心肌病心衰的有效方法。李若谷醫(yī)生在接受采訪前,剛剛完成一臺三腔起搏器植入手術。通常情況下,三腔起搏器需安裝在靠近心臟的左側,但這位75歲的患者因乳腺癌曾做過手術,左側前胸皮下組織被切除無法安裝起搏器,醫(yī)生只能在右側安裝,給手術帶來了更大的難度。但就是這樣的手術,心臟起搏器科醫(yī)生也能夠在1小時內順利完成。
李若谷主任告訴記者,事實上,安裝起搏器對于患者的治療來說,僅僅是第一步,安裝以后的隨訪和管理對患者來說更為重要,但這一點目前未能引起患者足夠的重視,很多醫(yī)院也沒有能力做到精細化的管理。李若谷說,安裝心臟起搏器的患者,至少每年需要到醫(yī)院復診,醫(yī)生不僅要復診患者的情況,還要復診起搏器是否工作正常,根據(jù)患者身體情況調整參數(shù)?!靶呐K自主跳動肯定要比起搏器帶動好,復診時我們要看起搏器的帶動是不是必要的,是不是可以減少起搏,這是一個比較復雜的工作。”上海市胸科醫(yī)院每周二開設半天的起搏器程控門診,就是專門為患者復診心臟起搏器的,類似的專業(yè)服務,很多醫(yī)院還沒有能力開展。
在上海市胸科醫(yī)院心內科五個亞學科中,結構性心臟病是大多數(shù)人比較陌生的名稱。結構性心臟病亞學科主任潘欣向記者解釋,心臟內有各種“門”、血管,這些心臟結構也會生病?!坝米钔ㄋ椎脑捳f,如果心臟結構上有洞,我們就補洞;如果門狹窄,我們就擴張;如果瓣膜退化,我們就換一扇門。”
由于成立了亞學科,結構性心臟病科醫(yī)生有了更大的探索空間。潘欣的團隊正在嘗試心臟二尖瓣膜、三尖瓣膜的介入修補。心臟內有四個“門”,相對于另外兩個“門”,二尖瓣和三尖瓣由于懸置在心臟內,修補難度要大很多。目前團隊正在進行動物實驗,明年有望進入臨床實驗階段。
潘欣醫(yī)生的亞學科小組,還有一大特色技術——肺血管疾病的治療。肺血管一端連著心臟一端連著肺,通常屬于呼吸科、血管科和心臟科都不管的“三不管”地帶。肺血管疾病患者相對比較少,但有能力治療這一類疾病的醫(yī)生更少,這讓患者處于投醫(yī)無門的境況。上海市胸科醫(yī)院借助心臟科和肺科都有很強實力的優(yōu)勢,將肺血管疾病診治納入到結構性心臟病亞學科中。目前,這里是全國唯一可以開展肺靜脈狹窄介入手術的醫(yī)院,還是全國能開展肺動脈介入換瓣手術的五家醫(yī)院之一。由于介入治療創(chuàng)傷小,大部分患者只需要住院一天,就可以回家。
心內科急重癥病房(CCU)收治心臟重危癥患者,尤其是各類心衰患者,在治療中涉及諸多其他學科的救治,這是非??剂啃膬瓤凭C合實力的一環(huán),因此,急重癥亞學科應運而生。急重癥亞學科成立之初,就引入了國際上心衰治療先進的多學科聯(lián)合診治模式(MDT),為患者提供更加科學、有效的治療策略。
急重癥亞學科主任張敏說,心衰患者不僅是心臟泵功能衰竭,還常伴有腎臟、肺部等其他的并發(fā)疾病。心衰的死亡率與惡性腫瘤相當,但是心衰病人并非被判了“死刑”,經(jīng)過我院CCU團隊以藥物為基礎的綜合治療,心衰患者救治成功率達到國內領先水平。 張敏主任介紹說,很多先進技術是提高救治成功率的保證,比如通過CVP/PICCO的各項血流指標持續(xù)監(jiān)測,就像在心臟里安裝了“電子眼”,實時調整治療方案,從而實現(xiàn)了心衰患者的精準治療。
CCU在上海地區(qū)率先引入MDT模式治療心衰,也已經(jīng)在臨床上取得明顯療效。有位年僅20多歲的患者,由于重癥心肌炎導致心肺功能急劇衰退,我們聯(lián)合體外循環(huán)科,運用“體外膜肺”技術,患者成功獲得了救治。
目前,我院急重癥科每年救治近1000例心衰患者,從療效和數(shù)量上都在上海地區(qū)名列前茅。張敏說,“為了讓更多心衰患者得到適宜及時的治療,我們將從2017年開始,在上海地區(qū)開設第一個心衰MDT門診,希望能幫到更多的病人?!?/p>
從預防到康復的
全過程管理
醫(yī)生練就自己的獨門“武藝”,最終還是為了公眾的健康。因此,方唯一主任認為,除了做好各個現(xiàn)有亞學科建設外,心內科還應該提供從預防到康復的完整的服務,唯此,患者才能得到最大的健康保障。
著名心血管病專家胡大一將目前醫(yī)院普遍的治療方式形容為賣汽車的,他說,“我們的醫(yī)院就像是賣汽車的,賣了之后就不管了,沒有售后服務,病人回家后,沒人幫他保養(yǎng)維護”。胡大一給出的數(shù)據(jù)是,“有康復治療的人與沒有康復治療的人相比,總死亡率下降20%,心血管病死亡率下降30%,再次住院率也大幅下降。這在一定程度上可以控制醫(yī)療費用的不合理增長,也可以減少過度醫(yī)療?!?/p>
方唯一主任非常認同這一觀點,他透露,明年,心內科亞學科將計劃增加康復學科?!昂芏嗖∪顺鲈汉笠缽男越档?,需要專業(yè)的康復醫(yī)生對他們提供服務。另外,出院后病人在體力、心理、社會適應能力方面可能存在各種障礙,也需要康復醫(yī)生的指導?!比绻祻蛯W科得到加強,患者得到從預防、院前急救、院內治療到康復的完整醫(yī)療服務,對于公眾的整體健康會有更大的促進。
除了補上康復學科一角,方唯一認為,未來的上海市胸科醫(yī)院內心科,還需要加強基礎研究的實力,推動基礎研究與臨床的結合,探索更多好的治療方法和技術。