易 睿，王 俊，劉 方

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院泌尿外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

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微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)中灌注液吸收對患者機體的影響

易 睿，王 俊，劉 方

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院泌尿外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)(mPCNL)中灌注液吸收對患者機體血流動力學(xué)及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響。方法 選擇上尿路結(jié)石患者86例，在超聲引導(dǎo)下行mPCNL，監(jiān)測術(shù)中灌注前、灌注后每30 min時的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SpO2)；記錄術(shù)前、術(shù)后48 h內(nèi)腋窩體溫變化及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 與灌注前比較，86例患者中灌注后30、60 min時HR、SBP、DBP、CVP、SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，灌注后90 min時HR、SBP、CVP逐漸升高，指標間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.026<0.05)，DBP、SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后48 h腋窩體溫≤37.4 ℃者(65例)灌注時間短于體溫>37.4 ℃者(21例，≥39.0 ℃者6例)[(68.42±19.15)min比(90.42±20.23)min,P=0.015<0.05]。結(jié)論mPCNL中應(yīng)盡量給予較低的灌注壓及灌注流量，對于手術(shù)時間長、灌注液用量較多患者，應(yīng)密切監(jiān)測血流動力學(xué)指標；對于感染性結(jié)石或術(shù)前存在泌尿道感染的患者，應(yīng)盡量縮短單次手術(shù)的時間。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)； 灌注時間； 灌注液吸收； 血流動力學(xué)； 術(shù)后并發(fā)癥

微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)(mPCNL)目前已成為治療上尿路結(jié)石最常用的方法，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥小等特點[1]。手術(shù)過程中為保證輸尿管鏡操作視野清晰及沖出粉碎的結(jié)石，需使用灌注液(生理鹽水)持續(xù)進行沖洗。為探討mPCNL中灌注液吸收對患者機體血流動力學(xué)及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響，筆者對86例行mPCNL治療的上尿路結(jié)石患者進行相關(guān)分析，將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2014年2—12月在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院行一期單通道m(xù)PCNL的上尿路結(jié)石患者86例，男49例，女37例，平均年齡43.5(20～71)歲。其中腎結(jié)石52例，輸尿管上段結(jié)石34例；結(jié)石大小16～49(28±11)mm。入選標準：1)具有mPCNL指征的上尿路結(jié)石患者。2)術(shù)前檢查心肺功能、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能均無明顯異常。3)首次建立18F單通道手術(shù)。4)腎積水合并感染者先行經(jīng)皮腎造瘺引流，等感染控制后手術(shù)。5)術(shù)前診斷無高血壓病患者，血壓<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。6)手術(shù)均采用連續(xù)硬膜外麻醉，體位采用俯臥位。排除標準：1)因各種原因中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者。2)術(shù)中灌注時間未超過30 min而中止手術(shù)者。3)術(shù)中評價出血超過300 mL患者。

1.2 手術(shù)方法

均采用連續(xù)硬膜外麻醉?；颊呦刃薪厥唬ㄟ^輸尿管鏡直視下在患側(cè)輸尿管留置F5號輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管與輸尿管導(dǎo)管固定，然后改俯臥位，經(jīng)B超引導(dǎo)下定位，常規(guī)在11肋或12肋下進行穿刺腎后組腎盞。穿刺成功后，見清亮尿液流出，導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴張通道至18F，進入9.8輸尿管硬鏡(德國KARL STORZ公司)，同時用APL灌注泵灌注生理鹽水以保證視野清晰，控制灌注流速<250 mL·min-1，灌注壓力<30 kPa，窺見結(jié)石后插入鈥激光(美國科醫(yī)人公司)碎石，術(shù)后常規(guī)放置雙“J”管及F16腎造瘺管。

1.3 監(jiān)測指標

選擇灌注前(T0)、灌注后30 min(T1)、灌注后60 min(T2)、灌注后90 min(T3)，灌注后120 min(T4)為記錄時間，監(jiān)測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度(SpO2)等指標。記錄術(shù)中灌注液體量，監(jiān)測術(shù)后48 h 腋窩體溫(每2 h監(jiān)測1次)，并記錄術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

1)86例患者灌注時間35～175 min，平均(75.35±29.18)min，其中11例灌注時間>120 min；灌注液用量4.5～61 L，平均(18.33±6.25)L。與T0比較：T1、T2時HR、SBP、DBP、CVP、SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T3時，HR、SBP、CVP逐漸升高(P=0.026，P<0.05)，DBP、SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 86例患者各時間點血流動力學(xué)的變化

時間點nHRf/(次·min-1)SBPp/mmHgDBPp/mmHgCVPp/mmHg(cmH2O)SpO2/%T08677．6±11．5131．5±20．172．5±12．160．1±9．1(7．9±1．2)98．8±2．2T18678．2±10．3130．4±17．872．1±11．861．6±9．9(8．1±1．3)98．6±2．1T26579．2±10．6128．6±15．269．5±10．264．6±15．9(8．5±2．1)98．4±1．9T33783．1±12．9?120．1±14．9?70．6±9．978．9±15．9?(10．4±2．1)98．1±2．1?T41185．5±12．1115．2±14．671．2±10．188．2±19．0(11．6±2．5)97．7±2．0

*P<0.05與T0比較。

2)術(shù)中2例在碎石過程中(灌注時間超過30min)出現(xiàn)穿刺點出血量較大，視野不清而停止手術(shù)，留置造瘺管行2期碎石術(shù)。3例術(shù)中一度手術(shù)通道丟失出現(xiàn)灌注液外滲，B超檢查提示腎周積液，其中術(shù)后1例出現(xiàn)發(fā)熱。5例患者術(shù)后出現(xiàn)造瘺管出血，給予對癥保守治療后出院。

3)86例患者術(shù)后48h內(nèi)腋窩體溫見表2。其中體溫≤37.4 ℃者(65例)術(shù)中平均灌注時間短于體溫>37.4 ℃者(21例，≥39.0 ℃者6例)[(68.42±19.15)min比(90.42±20.23)min，P=0.015， P<0.05]。

表2 86例患者術(shù)后48 h內(nèi)腋窩體溫 例

3 討論

mPCNL中需要通過灌注泵以一定壓力將液體灌入腎臟內(nèi)，灌注液可通過手術(shù)開放的血管、腎盂反流、后腹膜吸收。Malhotra等[2]研究表明在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中，患者機體會出現(xiàn)不同程度的灌注液吸收，其吸收的程度與灌注液的總量、灌注流速、灌注壓力、手術(shù)時間密切相關(guān)，特別是當灌注量大于10 L或流速大于200 mL·min-1時，灌注液吸收明顯。藍志相等[3]研究表明mPCNL中腎盂內(nèi)壓增高，手術(shù)時間長，灌注液吸收明顯，特別是出現(xiàn)術(shù)中損傷、出血量大者，吸收更加明顯，并引起血流動力學(xué)變化。本研究中，患者均未造成明顯灌注液吸收綜合征，可能與術(shù)中盡量給予較低的灌注壓及流量有關(guān)。

吳榮佩等[4]研究顯示，CVP與灌注速度、灌注時間、灌注液的總量呈線性正相關(guān)。周少麗等[5]分析27例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)HR、SBP、CVP明顯升高，隨手術(shù)時間及灌注液的增加而增高。本研究發(fā)現(xiàn)，灌注后30 min、60 min時，記錄各指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，灌注后90、120 min時，HR、SBP、CVP逐漸升高，各指標間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與其結(jié)果基本相似。因此筆者認為，對于術(shù)前評估心肺功能、肝腎功能正?；颊?，因機體自身具有一定的代償和排泄能力，短時、低速的灌注液吸收不會引起患者機體血流動力學(xué)的變化，但手術(shù)時間長、灌注液用量增多可引起血流動力學(xué)較大變化，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測血流動力學(xué)指標，如指標發(fā)生較大變化，應(yīng)在術(shù)中給予相應(yīng)處理，必要時果斷停止手術(shù)，留置腎造瘺管，擇期行2期取石術(shù)。

mPCNL術(shù)后最常見的并發(fā)癥是發(fā)熱[6]。有文獻[7]報道m(xù)PCNL后發(fā)熱發(fā)生率為25.8%～37.0%。術(shù)后發(fā)熱與術(shù)前存在泌尿道感染、手術(shù)時間及術(shù)中高壓灌注液的吸收量等因素有關(guān)[8]。本研究中21例發(fā)熱(>37.4 ℃～<39.0 ℃)占24.4%，其中16例患者術(shù)中灌注時間超過90 min，體溫≥39.0 ℃的6例患者中有5例灌注時間超過90 min(3例超過120 min);≤37.4 ℃與>37.4 ℃者灌注時間分別為(68.42±19.15)、(90.42±20.23)min，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究表明長時間的術(shù)中灌注是引起患者術(shù)后發(fā)熱的主要因素。因此，對于感染性結(jié)石或術(shù)前存在泌尿道感染的患者，應(yīng)盡量縮短單次手術(shù)的時間。另外，因為本研究中手術(shù)患者的手術(shù)時間不同，導(dǎo)致各觀察點的例數(shù)不同，由此產(chǎn)生的誤差有待今后改進。

綜上所述，mPCNL術(shù)中存在一定量的灌注液吸收，其術(shù)中應(yīng)盡量給予較低的灌注壓及灌注流量，對于手術(shù)時間長、灌注液用量較多患者，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測血流動力學(xué)指標，如指標發(fā)生較大變化，應(yīng)在術(shù)中給予相應(yīng)處理，必要時果斷停止手術(shù)；對于感染性結(jié)石或術(shù)前存在泌尿道感染的患者，應(yīng)盡量縮短單次手術(shù)的時間。

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(責任編輯：羅芳)

2015-05-31

R693+.4

A

1009-8194(2016)03-0036-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.03.014