袁超杰，甄杰生，伍宏章，何仕青，黃俊明

(臺山市人民醫(yī)院肝膽外科，廣東 臺山 529200)

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自行脫落膽道支架在腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)中的應用

袁超杰，甄杰生，伍宏章，何仕青，黃俊明

(臺山市人民醫(yī)院肝膽外科，廣東 臺山 529200)

目的 探討自行脫落膽道支架在腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)中的應用。方法 將80例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。2組均行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)及膽總管探查取石術(shù)，在術(shù)中觀察組膽總管放置自行脫落膽道支架引流，對照組膽總管放置T管引流。觀察2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、置管時間、肛門恢復排氣時間、住院時間和結(jié)石殘留率、膽漏發(fā)生率及術(shù)后1周肝功能(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素)的變化。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、置管時間、肛門恢復排氣時間、住院時間均較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少(均P<0.05)。2組結(jié)石殘留率、膽漏發(fā)生率和術(shù)后1周谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 在腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)中，膽總管內(nèi)放置自行脫落膽道支架引流并行膽總管一期縫合，安全、有效，具有創(chuàng)傷小、康復快及住院時間短等優(yōu)點，是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石較理想的方法。

膽囊結(jié)石； 膽總管結(jié)石； 腹腔鏡； 膽管引流； 膽總管探查取石術(shù)； 自行脫落膽道支架

行膽總管切開探查取石術(shù)后，T管引流是臨床上最為常見的一種引流措施[1]，但有研究[2]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下膽道手術(shù)采用T管引流患者的引流時間較長，且并發(fā)癥發(fā)生概率較大。因此，探索能夠有效替代T管引流的方法已成為關(guān)注的熱點問題之一。自行脫落膽道支架是在常規(guī)T管引流的基礎上改進而來，其具有術(shù)后支架自行排出體外的優(yōu)點，減少了再次取出支架給患者帶來的痛苦以及經(jīng)濟負擔。本研究旨在探討自行脫落膽道支架在腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 納入標準

1)患者均符合腹腔鏡膽總管探查術(shù)指征，無任何手術(shù)禁忌證；2)CT及超聲確診為單純的肝外膽管結(jié)石，且術(shù)前評估可取凈結(jié)石；3)膽總管直徑>0.8 cm。

1.2 排除標準

1)膽總管結(jié)石為膽泥樣結(jié)石；2)術(shù)中對患者實施膽道鏡探查，確定無法將結(jié)石取凈；3)有膽總管下端狹窄。

1.3 研究對象

選擇2013年1月至2015年6月臺山市人民醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者80例，均符合以上納入、排除標準，均行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)及膽總管探查取石術(shù)。將80例患者按隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組40例，男22例，女18例，年齡31～72(56.2±7.1)歲。對照組40例，男21例，女19例，年齡30～73(57.1±6.9)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4 手術(shù)方法

2組患者均呈仰臥頭高足低位，采用氣管插管、全身麻醉。麻醉后，應用LC四孔法建立CO2氣腹，壓力設置為1.596 kPa。將腹腔鏡置入患者的腹腔，對患者的腹腔進行全面探查。按照常規(guī)四孔法將患者的膽囊切除，即術(shù)中暫時不切斷膽囊管，這樣有利于膽囊的充分暴露。近膽囊壺腹處用鈦夾夾閉，或者用7號線將膽囊管結(jié)扎，防止膽囊內(nèi)小結(jié)石進入到膽管中。如果不能確定肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者，應行經(jīng)膽囊管術(shù)中膽管造影。然后，用皮試注射器的短細針頭將患者的膽囊管穿刺確認膽總管。確認后，用電鉤將十二指腸韌帶前漿膜層打開，縱行切開膽總管前壁1.5 cm，經(jīng)劍突下Trocar置入纖維膽道鏡至切開的膽總管，在纖維膽道鏡下進行取石。取石后，觀察組放置自行脫落膽道支架，對照組放置T管。術(shù)后退出導管以及纖維膽道鏡，縫合切口，并給予抗感染治療。

1.5 觀察指標

觀察2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、置管時間、肛門恢復排氣時間、住院時間和結(jié)石殘留率、膽漏發(fā)生率及術(shù)后1周的肝功能(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素)。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時間、置管時間、肛門恢復排氣時間、住院時間均較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少(均P<0.05)。2組結(jié)石殘留率、膽漏發(fā)生率和術(shù)后1周谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組各觀察指標的比較

組別n術(shù)中出血量V/mL手術(shù)時間t/min置管時間t/d肛門恢復排氣時間t/d住院時間t/d結(jié)石殘留例%觀察組4020．5±5．2?124．1±18．4?14．8±1．2?1．8±0．4?8．0±1．2?00．00對照組4036．8±6．9145．6±17．341．5±4．72．0±0．336．8±6．925．00

表1(續(xù))

組別n膽漏術(shù)后1周例%谷丙轉(zhuǎn)氨酶/(U·L-1)谷草轉(zhuǎn)氨酶/(U·L-1)總膽紅素c/(μmol·L-1)直接膽紅素c/(μmol·L-1)觀察組4000．0039．1±11．537．3±12．422．7±13．911．0±7．2對察組4037．5030．5±13．238．8±13．023．6±12．712．4±8．0

*P<0.05與對照組比較。

3 討論

膽囊結(jié)石是臨床上常見疾病，該病的發(fā)病率較高，約有10%～18%的膽囊結(jié)石患者會伴隨膽總管結(jié)石[3]。對于膽總管結(jié)石患者的微創(chuàng)治療手段主要是腹腔鏡引導下膽總管切開術(shù)，但為了避免在膽管一期縫合后發(fā)生膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥，常常會放置T管進行引流[4]，但放置T管引流，引流時間較長，并發(fā)癥發(fā)生率較高。目前，醫(yī)學界一直在不斷尋找能夠有效代替T管引流的治療手段，如逆行經(jīng)肝膽道引流、不置引流的膽總管切口原位縫合、經(jīng)膽囊管探查引流等，這些方法均各有其優(yōu)點以及局限性[5]。因此，一個有效的膽總管術(shù)后引流方法對于患者的預后有著重要的意義。

常規(guī)的T管引流術(shù)，其存在腹腔鏡下放置難度大、固定困難的缺點，長期留置T管會嚴重影響患者的生活質(zhì)量，對患者的預后造成不利的影響。T管意外脫管也會對患者造成嚴重的后果，如長期的膽汁外引流會造成患者的電解質(zhì)丟失，營養(yǎng)消化吸收不良，而術(shù)中放置自行脫落膽道支架則能夠克服以上缺點，單J管能夠起到明顯地減壓引流作用和保持遠端的通暢，使十二指腸乳頭始終處于一個開放的狀態(tài)[6]。在術(shù)后2周膽管完全愈合后，縫線會自行被吸收，單J管也會自行脫落，隨消化道排出體外，避免了T管通過胃十二指腸鏡下拔管的痛苦，提高了一期縫合的安全性，明顯降低患者的痛苦，同時能夠保證患者的正常生理性膽汁排泄，避免了體液丟失等問題，加速患者的康復[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、置管時間、肛門恢復排氣時間均較對照組短(均P<0.05)，2組結(jié)石殘留率、膽漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其與田明國等[8]報道的結(jié)果相符，且提示采取自行脫落膽道支架對患者進行治療能夠取得令人滿意的效果，究其原因，筆者認為，可能與自行脫落膽道支架的特點有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，2組術(shù)后1周谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示自行脫落膽道支架能夠起到與T管相同的膽道減壓引流的效果，也能夠克服T管引流的一系列缺點，但自行脫落膽道支架相對傳統(tǒng)T管仍然存在一定的局限性，其不能為術(shù)后殘留結(jié)石提供治療通道，且容易被膽道碎石絮狀物等堵塞[9]。因此，對術(shù)前影像評估可取凈膽總管結(jié)石的患者，可采用自行脫落膽道支架的膽總管一期縫合術(shù)。

[1] 解亦斌，張建偉，陳應泰，等.自動脫落內(nèi)支架膽腸吻合新方法的實驗研究[J].中國醫(yī)刊，2014，11(6)：32-34.

[2] 田明國，王立云，楊俊峰，等.腹腔鏡膽總管探查定期自行脫落J型膽道支架引流術(shù)150例報告[J].肝膽胰外科雜志，2013，25(2)：96-99.

[3] 賀克儉，程春生，張嶇，等.經(jīng)內(nèi)鏡膽管放置改良膽道支架的臨床應用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(2)：113-115，120.

[4] 田明國，楊俊峰，王吉軍，等.腹腔鏡膽總管探查J型支架引流術(shù)120例[J].中華普通外科雜志，2011，26(5)：429-430.

[5] 曹玉軍，孫象軍，何強，等.自行脫落雙肩豬尾巴內(nèi)支架管在膽總管探查術(shù)中的應用[J].中華肝膽外科雜志，2014，20(10)：723-725.

[6] 王志敏.自行脫落膽道支架在腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)中的應用研究[J].河北醫(yī)學，2012，18(4)：449-452.

[7] 李小海，胡祎，楊弘，等.新型可回收全覆膜鎳鈦合金支架治療難治性食管良性狹窄[J].中華胃腸外科雜志，2011，14(11)：875-878.

[8] 田明國，田明祥，張培建，等.膽總管探查切口一期縫合與支架置入后一期縫合動物實驗對比研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(19)：1-3，6.

[9] 徐平平，陳幼祥.預防性使用抗生素對 ERCP 術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].南昌大學學報：醫(yī)學版，2015，55(2)：100-102.

(責任編輯：胡煒華)

Application of Self-Releasing Biliary Stent in Primary Closure Following Laparoscopic Common Bile Duct Exploration

YUAN Chao-jie，ZHEN Jie-sheng，WU Hong-zhang，HE Shi-qing，HUANG Jun-ming

(DepartmentofHepatobiliarySurgery，TaishanPeople’sHospital，Taishan529200，China)

Objective To explore the application of self-releasing biliary stent in primary closure following laparoscopic common bile duct exploration.Methods Eighty patients with gallstones and common bile duct stones were randomly divided into two groups,with 40 patients in each group.All patients underwent laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration.Self-releasing biliary stent and conventional T tube were placed into common bile duct for drainage in observation group(n=40) and control group(n=40),respectively.Intraoperative blood loss,operation time,indwelling time,time to flatus,hospital stay,residual rate of calculus and incidence of bile leakage were observed in both groups.In addition,levels of alanine transaminase,aspartate transaminase,total bilirubin and direct bilirubin were determined 1 week after operation.Results Compared with control group,self-releasing biliary stent drainage significantly shortened operation time,indwelling time,time to flatus and length of hospital stay and reduced intraoperative blood loss(P<0.05).There were no significant differences in residual rate of calculus,incidence of bile leakage,and levels of alanine transaminase,aspartate transaminase,total bilirubin and direct bilirubin between the two groups(P>0.05).Conclusion Self-releasing biliary stent drainage combined with primary closure is a safe,effective and ideal treatment for gallstones complicated by common bile duct stones,and results in less trauma,quicker recovery and shorter hospital stay in laparoscopic common bile duct exploration.

gallstone; common bile duct stone; laparoscope; biliary drainage; common bile duct exploration and stone removal; self-releasing biliary stent

2015-09-23

江門市科技局科技計劃項目(江科[2014]78號-1)

袁超杰(1977—)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事肝膽外科、微創(chuàng)外科的臨床研究。

R657.4

A

1009-8194(2016)03-0023-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.03.010