周曉華，司徒堅墉，陳艷玲

(1.中山大學附屬博濟醫(yī)院檢驗科，廣東 增城 511300； 2.廣東省婦幼保健院檢驗科，廣州 510010)

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骨科傷口分泌物病原菌與耐藥性分析

周曉華1，司徒堅墉2，陳艷玲1

(1.中山大學附屬博濟醫(yī)院檢驗科，廣東 增城 511300； 2.廣東省婦幼保健院檢驗科，廣州 510010)

目的 對骨科患者傷口分泌物常見病原菌及耐藥性進行分析，為臨床抗感染治療提供依據。方法 收集骨科患者送檢的傷口分泌物標本548例，先用肉湯培養(yǎng)基增菌，再接種到血平板、中國藍平板和沙保羅培養(yǎng)基中進行培養(yǎng)，檢出陽性菌株用法國梅里埃ATB Expression型半自動微生物分析儀系統(tǒng)進行鑒定及藥物敏感試驗。結果548例傷口分泌物標本分離培養(yǎng)陽性菌株264例，其中革蘭陰性桿菌148例(56.1%)，革蘭陽性球菌107例(40.5%)，真菌9例(3.4%)。檢出率排在前四位的革蘭陰性桿菌分別為銅綠假單胞菌44例(16.7%)，鮑曼不動桿菌32例(12.1%)，大腸埃希菌27例(10.2%)，肺炎克雷伯菌肺炎亞種16(6.0%)；檢出率排在前三位的革蘭陽性球菌分別為金黃色葡萄球菌42例(15.9%)，表皮葡萄球菌30例(11.4%)，溶血葡萄球菌10例(3.8%)。銅綠假單胞菌以復方新諾明耐藥率高，多粘菌素E耐藥率低；鮑曼不動桿菌除對多粘菌素E不耐藥外，其余耐藥率均達50.0%；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亞種對阿莫西林、替卡西林耐藥率高,對亞胺培南、美羅培南耐藥率低；三種主要的革蘭陽性球菌都對青霉素耐藥率高，對呋喃妥因、萬古霉素和替考拉寧耐藥率低。結論 傷口分泌物中分離出的菌種呈現(xiàn)多樣化、耐藥問題嚴重，應加強耐藥性監(jiān)測和抗菌藥物使用的管理制度，以有效控制細菌感染和耐藥。

傷口分泌物； 骨科； 病原菌； 抗菌藥物； 藥物敏感試驗； 耐藥性

隨著現(xiàn)代社會交通及其他創(chuàng)傷因素的增多，骨科開放性損傷也增多。開放性損傷直接將病原菌帶入體內或破壞機體的正常表面，使其失去了屏障的保護，病原菌入侵，從而引發(fā)傷口感染。傷口感染是骨科患者致病的重要因素之一[1-2]。傷口化膿、潰爛并發(fā)其他部位感染也是影響外科傷口愈合的重要因素[3]。另外，臨床對廣譜抗菌藥物的廣泛應用及不合理使用，使廣譜抗菌藥物對骨科患者傷口感染病原菌的耐藥性日趨嚴重。如何科學、合理的應用抗菌藥物越來越受到臨床的重視。因此，筆者通過對骨科傷口分泌物病原菌檢出率排序及耐藥性分析，探討傷口感染狀況，了解感染病原菌的種類、動態(tài)及耐藥趨勢，以便更好地指導臨床合理選用預防和治療感染的抗生素。

1 材料與方法

1.1 標本來源

收集2013年6月至2014年6月中山大學附屬博濟醫(yī)院骨科患者送檢的傷口分泌物標本548例，排除同一患者在3 d內分離的重復菌株。

1.2 菌株培養(yǎng)、鑒定及藥物敏感試驗

將臨床送檢標本及時(<2 h)接種于肉湯培養(yǎng)基中，在35 ℃下孵育48 h進行增菌培養(yǎng)，再接種到血瓊脂平板，35 ℃孵育18～24 h后觀察。如有細菌生長，觀察菌落形態(tài)及挑取單個可疑菌落進行涂片染色；如果是有多種可疑菌落，可將標本接種到中國藍和沙氏平板進行分純得到單個菌落。對革蘭陽性菌做觸酶試驗，對革蘭陰性菌做氧化酶試驗。初步判斷為哪個種屬的細菌。選擇合適的生化鑒定及藥物敏感板進行培養(yǎng)鑒定及藥物敏感分析，35 ℃孵育18～24 h后，再使用ATB Expression型半自動微生物分析儀讀取數據進行結果判斷。

1.3 質量控制

室內質控標準菌株采用金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購自衛(wèi)生部臨檢中心?？咕幬镞x擇及藥物敏感試驗結果判斷以美國臨床實驗室標準委員會(CLSI)標準(2010年)為準。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用WHONET5.4軟件對骨科傷口分泌物感染病原菌的檢出率及耐藥率進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 病原菌檢出率

548例分泌物標本檢出陽性致病菌株264例，其中革蘭陰性桿菌148例(56.1%)、革蘭陽性球菌107例(40.5%)、真菌9例(3.4%)，以革蘭陰性桿菌致病為主。檢出率排在前四位的革蘭陰性桿菌分別為銅綠假單胞菌44例(16.7%)、鮑曼不動桿菌32例(12.1%)、大腸埃希菌27例(10.2%)、肺炎克雷伯菌肺炎亞種16例(6.0%)；檢出率排在前三位的革蘭陽性球菌分別為金黃色葡萄球菌42例(15.9%)、表皮葡萄球菌30例(11.4%)、溶血葡萄球菌10(3.8%)；真菌是皮膚正常寄生菌，通常不會引起傷口感染，在本試驗中沒做具體種類鑒定。見表1。

表1 264例致病菌陽性標本病原菌分布及構成比

細菌名稱例構成比/%革蘭陰性桿菌14856．1 銅綠假單胞菌4416．7 鮑氏不動桿菌3212．1 大腸埃希菌2710．2 肺炎克雷伯菌肺炎亞種166．0 陰溝腸桿菌155．7 其他桿菌?145．4革蘭陽性球菌10740．5 金黃色葡萄球菌4215．9 表皮葡萄球菌3011．4 溶血葡萄球菌103．8 緩慢葡萄球菌83．0 其他球菌?176．4真菌93．4

*：其他桿菌包括產氣腸桿菌、粘質沙雷菌熒光假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、產酸克雷伯菌等；其他球菌包括頭狀葡萄球菌、產色葡萄球菌、腸球菌屬、人葡萄球菌、微球菌屬等。

2.2 主要革蘭陰性桿菌耐藥性

革蘭陰性桿菌是傷口分泌物中分離率最高的致病菌種類，以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種為主。在22種常見抗菌藥物中，銅綠假單胞菌對復方新諾明完全耐藥，耐藥率達100.0%，對多粘菌素E敏感；鮑曼不動桿菌除對多粘菌素E敏感外，對其他藥物耐藥率均達50.0%以上；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亞種對阿莫西林、替卡西林等青霉素類耐藥率高，達80.0%以上，對亞胺培南、美羅培南敏感。見表2。

2.3 主要革蘭陽性球菌耐藥性

革蘭陽性球菌在傷口分泌物中也占有一部分比率，主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌。三種主要的革蘭陽性球菌都對青霉素耐藥率高，達90.0%以上，對呋喃妥因、萬古霉素和替考拉寧耐藥率低。見表3。

表2 主要革蘭陰性桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率 %

—：表示該抗菌藥物未做藥物敏感試驗。

表3 主要革蘭陽性球菌對常見抗菌藥物的耐藥率 %

3 討論

當前，由于抗菌藥物使用中對耐藥細菌的選擇作用，特別是抗菌藥物濫用造成的多重耐藥細菌的出現(xiàn)，使臨床上可供醫(yī)生選擇的抗菌藥物目前正在逐步變窄。特別是當年齡因素(新生兒和老年人)、其他疾病(糖尿病、腫瘤等)和免疫抑制劑應用等所造成的機體免疫功能低下又伴有細菌感染的患者，臨床上醫(yī)生控制感染時常常面臨無藥可用的窘境。另一方面，抗菌新藥的研發(fā)和推出費時，耗資巨大，且正在面臨瓶頸，如何有效利用好現(xiàn)有的抗菌藥物資源并最大限度地控制因抗菌藥物使用不當所造成的耐藥細菌的出現(xiàn)，給當前的醫(yī)務工作者提出了挑戰(zhàn)。

本研究結果顯示，骨科患者傷口分泌物檢出的病原菌中以革蘭陰性桿菌為主，占56.1%，與王邵珺等[4-5]報道結果較一致。鄭宇浩等[6]報道引起臨床感染的病原菌主要是以革蘭陽性球菌為主，與本研究結果略有差異，可能與地區(qū)分布及標本取材是否規(guī)范有關。本研究中還發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌以銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種為主，分別占16.7%、12.1%、10.2%、6.0%；革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌為主，分別占15.9%、11.4%、3.8%。分離出的其他病原菌種類繁多，呈現(xiàn)多樣化。檢出真菌9株(3.4%)，可能與臨床長期盲目濫用抗菌藥物，致人體內部的微生態(tài)失衡，條件病原菌受到抑制有關，在臨床用藥時應引起高度重視。

隨著第3代頭孢類藥物在臨床上的應用，產超廣譜-β內酰胺酶(ESBLS)的菌群在擴大。ESBLS是指由質粒介導的能水解所有青霉素類、頭孢菌素類和單環(huán)β內酰胺類氨曲南的一類酶。不能水解頭霉素類、碳青霉烯類藥物，能被克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦等β內酰胺酶類抑制劑所抑制。除了以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為代表的腸桿菌科細菌產ESBLS外，銅綠假單胞菌也可產生。但本研究藥物敏感試驗結果顯示替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦等青霉素類加酶抑制劑復合劑與哌拉西林、替卡西林等不加酶抑制劑單劑對銅綠假單胞菌的抑菌效果沒有明顯差異，可能原因為銅綠假單胞菌雖然也可產生ESBLS，但產生的ESBLS基因型主要是OXA型，酶抑制劑對其抑制作用較小。結果中銅綠假單胞菌對多粘菌素E、美羅培南、亞胺培南等耐藥率低，可作為臨床首選藥物。ESBLS是導致大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對廣譜β-內酰胺酶類抗生素(青霉素、頭孢類)耐藥的主要原因，編碼ESBLS的基因由耐藥質粒攜帶[7]。這與本研究大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌肺炎亞種對阿莫西林、替卡西林等青霉素類耐藥率高，對替卡西林/克拉維酸、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦等青霉素類加酶抑制劑復合劑耐藥率明顯降低相符。結果顯示本院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類藥物敏感性高，可作為臨床首選藥物。本研究檢出的鮑曼不動桿菌呈現(xiàn)出對多種抗菌藥物較高的耐藥率。鮑曼不動桿菌極易經質粒結合方法獲得耐藥性，這是導致鮑曼不動桿菌耐藥菌株增多，致病能力增強的重要因素之一[8]。鮑曼不動桿菌對臨床上常用的青霉素類、三代頭孢菌素及單環(huán)β-內酰胺類等抗菌藥物的耐藥性極高，這可能與這些藥物在臨床上廣泛使用，從而誘導ESBLS和AmpC酶迅速廣泛地產生有關。雖然碳青霉烯類抗生素對鮑曼不動桿菌的耐藥率高，但是亞胺培南仍為治療鮑曼不動桿菌的首選藥物，因為碳青霉烯類抗生素可通過細菌外膜上有通透性功能的孔蛋白，進入胞質間隙后與靶蛋白青霉素結合蛋白結合，通過干擾細胞壁的合成，從而殺菌。因此，對于多重耐藥甚至是“泛耐藥”的鮑曼不動桿菌，應合理謹慎地選用抗生素。

由于金黃色葡萄球菌多重耐藥株(MRSA)的流行，使金黃色葡萄球菌重新抬頭，成為造成嚴重感染的首要菌[9]，本研究檢出的革蘭陽性病原菌排在首位是金黃色葡萄球菌占15.9%，與此文獻相符。葡萄球菌屬中的凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)是人體正常菌群的主要部分，由CNS引起的感染明顯增多，成為不可忽視的條件致病菌，CNS中表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌共為優(yōu)勢菌，且耐藥明顯高于其他菌種[10]。本研究結果也顯示三者均對青霉素類耐藥率高，但對萬古霉素、替考拉寧和呋喃妥因敏感，可作為首選用藥。

為控制臨床感染的復雜化程度，應加強對條件致病菌、耐藥性細菌的研究，監(jiān)測臨床感染優(yōu)勢菌的組成、變遷的規(guī)律和趨向。應在感染性疾病的診斷、治療和預防中，根據感染菌譜的特征及流行病學規(guī)律逐步健全感染預防措施，改進治療手段，合理使用抗菌藥物，重視細菌耐藥性監(jiān)測，以不斷提高診療水平，給臨床用藥提供一個合理的空間。

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(責任編輯：況榮華)

2015-08-20

R446.1

A

1009-8194(2016)03-0010-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.03.004