王建鋒,周國偉,張國兵,李為真,劉少穩(wěn)

冠心病研究

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療左主干病變所致的急性心肌梗死臨床分析

王建鋒*,周國偉,張國兵,李為真,劉少穩(wěn)

目的:探討左主干病變導(dǎo)致急性心肌梗死(AMI)的臨床表現(xiàn)及其經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的療效。

方法:我院2000-01至2015-12期間共有3 514例診斷為AMI患者進行了冠狀動脈造影(CAG),其中發(fā)生的梗死相關(guān)動脈(IRA)為左主干的患者36例。36例左主干病變所致的AMI患者中,28例進行了PCI,8例進行了冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。對這28例進行了PCI患者的臨床表現(xiàn)及疾病轉(zhuǎn)歸進行回顧性分析。

結(jié)果:左主干病變所致的AMI且進行了PCI的28例患者中,女性5例,男性23例,平均年齡(66.5±8.32)歲。 16例為ST段抬高型心肌梗死(STEMI),12例為非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。21例為急診PCI,7例為擇期PCI。入院時表現(xiàn)心原性休克為16例,手術(shù)成功率為82.1%,院內(nèi)病死率為35.7%(10/28)。長期隨訪(66.1±35.2)個月,有3例患者發(fā)生再次NSTEMI,1例進行了再次PCI,3例患者死亡,存活者無事件生存率為66.7%。

結(jié)論:左主干病變所致的AMI進行PCI是可行的,院內(nèi)生存率為64.3%,存活者長期隨訪的嚴(yán)重不良事件仍較高。關(guān)鍵詞血管成形術(shù),經(jīng)腔,經(jīng)皮冠狀動脈;心肌梗死Abstract

Objective: To explore clinical features of acute myocardial infarction (AMI) caused by left main (LM) coronary artery lesions and to study the effect of percutaneous coronary intervention (PCI) in relevant patients。

Methods: A total of 3514 AMI patients received coronary angiography (CAG) in our hospital from 2000-01 to 2015-12 were studied, those including 36 of infarct-related artery (IRA) as LM。 There were 28/36 patients received PCI and 8 received CABG。 The clinical features and outcomes in 28 LM disease patients were investigated。

Results: The patients included 5 female and 23 male at the mean age of (66.5±8.32) years。 There were 16 patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) and 12 with NSTEMI; 21 received primary PCI and 7 had elective PCI; there were 16 patients suffered from cardiac shock at admission. The procedural success rate was 82.1% and the in-hospital mortality was 35.7% (10/28)。 During (66.1±35.2) months follow-up period, 3 patients had re-NSTEMI and 1 of them received PCI again, 3 patients died。 No event survival rate was 66.7%。

Conclusion: PCI is feasible for treating AMI patients caused by LM lesions, the in-hospital survival rate was 64.3%; while the MACE occurrence rate during long-term follow-up period has been high.

急性心肌梗死(AMI)是病死率很高的疾病,左主干病變引起的AMI尤為兇險,很多患者可能未到達醫(yī)院就診便已經(jīng)死亡;能夠到達醫(yī)院進行介入治療的患者病死率仍非常高。本文總結(jié)了上海市第一人民醫(yī)院16年左主干病變引起的AMI進行了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)患者的資料,分析這類患者的臨床表現(xiàn)和疾病轉(zhuǎn)歸。

1 資料與方法

2000-01至2015-12上海市第一人民醫(yī)院共有3 514例診斷為AMI患者進行了冠狀動脈造影(CAG),其中2 784例為急診CAG。急診CAG中判斷梗死相關(guān)動脈(IRA)為左主干的患者為26例, AMI擇期CAG患者有10例判斷IRA為左主干。 36例左主干病變所致的AMI患者中,28例進行了PCI,其余8例因血管病變復(fù)雜及個人意愿,行CAG后未進一步行PCI而轉(zhuǎn)心臟外科進行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。

28例左主干病變所致的AMI患者均按常規(guī)方法進行PCI[1]。 如果為急診PCI,頓服600 mg氯吡格雷和阿司匹林300 mg;如果為擇期PCI,則術(shù)前3 d每天服用阿司匹林300 mg,氯吡格雷75 mg或噻氯吡定500 mg。術(shù)前根據(jù)體重靜脈推注普通肝素,首劑用量為100～150 U/L,隨手術(shù)時間延長適當(dāng)補充 2 000～3 000 U。酌情使用低分子肝素或糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑。對28例左主干病變所致的AMI患者的臨床和PCI資料進行回顧性分析,造影結(jié)果用定量冠狀動脈測量(QCA)或目測進行評價,病變特點按照美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)標(biāo)準(zhǔn)進行分型[2]。手術(shù)成功定義為經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)后殘余狹窄小于50%,支架置入術(shù)后殘余狹窄<20%,心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)血流為3級且未發(fā)生術(shù)中死亡。

AMI診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2012年全球AMI的新定義[3]:ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為2個相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)J點抬高:在V2、V3導(dǎo)聯(lián),男性≥0.2 mV,女性≥0.15 mV;和(或) 其他導(dǎo)聯(lián)(非I或aVL)≥0.1 mV。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) 診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低,至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位,具備至少下列一項心肌缺血證據(jù)者: (1)缺血癥狀(缺血性胸痛大于15 min,含服硝酸甘油緩解不明顯);(2)心電圖變化提示有新的心肌缺血,即新的ST-T動態(tài)演變(新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1 mV,或T波倒置≥0.2 mV)。

CAG和IRA判定:CAG路徑為股動脈或橈動脈路徑。13例患者在發(fā)病后6 h內(nèi)行急診CAG,8例患者在發(fā)病后12 h內(nèi)行急診CAG,7例為擇期CAG。判斷IRA為左主干的原則是:CAG顯示左主干完全閉塞且有血栓征象;若IRA自發(fā)再通,左主干為最狹窄的部位且其余血管無不穩(wěn)定斑塊征象。所有CAG均由兩位醫(yī)生進行判斷,如果兩位醫(yī)生意見無法統(tǒng)一,則該病例剔除。冠狀動脈血流速度分級采用TIMI血流分級[4]。

統(tǒng)計學(xué)處理:數(shù)據(jù)用SPSS13.0進行分析。

2 結(jié)果

2.128例左主干病變所致的AMI患者一般臨床特點

28例患者中女性5例,男性23例,平均年齡(66.5±8.32)歲。其中STEMI 16例,NSTEMI 12例。心電圖表現(xiàn)為aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(幅度為0.5～3.6 mV)患者23例(82.1%)。危險因素:既往糖尿病為11例(39.3%),高血壓病為14例(50%),高脂血癥為10例(35.7%); 吸煙者為22例(78.6%)。入院時為心原性休克16例(57.1%),其中STEMI為10例,NSTEMI為6例。

2.228例左主干病變所致的AMI患者CAG情況

CAG發(fā)現(xiàn)28例患者中左主干完全閉塞為16例(57.1%),左主干未完全閉塞但為最狹窄的部位且其余血管無不穩(wěn)定斑塊征象為12例(42.9%)。孤立性左主干病變?yōu)?例(32.1%),19例(67.9%)非孤立病變中合并左前降支16例(57.1%);合并左回旋支5例(53.6%);合并右冠狀動脈11例(39.3%)。其中左主干+單支病變?yōu)?例(21.1%),左主干+兩支病變7例(36.8%),左主干+三支病變8例(42.1%)。除了2例為均衡型冠狀動脈,其余均為右優(yōu)勢型。

2.328例左主干病變所致的AMI患者PCI情況(表1)

28例PCI患者,經(jīng)橈動脈路徑9例,股動脈路徑19例,橈動脈路徑有5例因置入主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)而同時使用了股動脈。21例急診PCI均在 IABP支持下進行,7例擇期患者有1例使用了IABP。手術(shù)成功率為82.1%(23/28)。

表1 28例左主干病變所致的AMI患者PCI情況

2.428例患者院內(nèi)轉(zhuǎn)歸

院內(nèi)病死率為35.7%(10/28),院內(nèi)死亡的原因分別為PCI術(shù)中心跳驟停2例,PCI術(shù)后仍頑固性休克4例,PCI術(shù)后仍嚴(yán)重心力衰竭導(dǎo)致多臟器功能衰竭4例。入院時心原性休克的病死率高達62.5%(10/16),而因緩慢性心律失常需要植入臨時起搏器及術(shù)前發(fā)生心室顫動經(jīng)電復(fù)律的患者均未發(fā)生院內(nèi)死亡。STEMI病死率為31.3%(5/16), NSTEMI病死率為41.7%(5/12)。在心原性休克患者中,STEMI病死率為50%(5/10),NSTEMI病死率為83.3%(5/6)。

2.5隨訪預(yù)后

18例存活者術(shù)后隨訪2個月至14年,平均隨訪(66.1±35.2)個月,期間有3例(16.7%)發(fā)生猝死,其中1例為入院時未發(fā)生心原性休克NSTEMI患者,2例為STEMI患者(其中1例入院時發(fā)生心原性休克);3例發(fā)生再梗死(均為入院時未發(fā)生心原性休克NSTEMI患者),該3例患者均再次表現(xiàn)為NSTEMI,2例保守治療,1例再次行了右冠狀動脈的PCI。存活者無事件生存率為66.7%(12/18)。不論是院內(nèi)病死率和長期隨訪,總體死亡率達到46.4%(13/28),心原性休克死亡率68.8%(11/16),非心原性休克死亡率16.7%(2/12)。

3 討論

左主干病變導(dǎo)致的AMI雖然不太常見,發(fā)病率大約0.8%～5.4%[5],但極為兇險,有很多患者尚未到達醫(yī)院便已經(jīng)死亡。即便到達醫(yī)院,很多患者并發(fā)嚴(yán)重的循環(huán)衰竭,惡性心律失常甚至猝死。左主干病變的穩(wěn)定性心絞痛患者通常首選CABG,然而,左主干病變引起的AMI,通常起病急,血液動力學(xué)不穩(wěn)定,需要盡快的血運重建,因此PCI是可行的方法。

左主干病變導(dǎo)致的AMI,臨床上可以表現(xiàn)為STEMI或NSTEMI,從本組資料看,STEMI略多,占57.1%。不過,不論是STEMI或是NSTEMI,aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是共同的特點,本組總共有82.1%的患者有不同程度的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。該發(fā)現(xiàn)與Yamaji等[6]報道的88%患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高較吻合。然而,這個研究[6]是先確立了AMI的罪犯血管,再去分析心電圖表現(xiàn);如果是從aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的患者來預(yù)測是否為左主干病變,Knotts等[7]報道,所有表現(xiàn)為aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的患者僅有28%的患者臨床診斷為非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征,在完成造影的患者中,也僅僅有23%的患者為左主干病變或左主干等同病變。

本組患者中,孤立的左主干病變僅為32.1%,多數(shù)患者合并多支病變,因此心原性休克的比例高達57.1%。盡管本組患者大部分使用了IABP支持,但總體病死率仍有46.4%,其中心原性休克患者病死率(全部使用了IABP)高達68.8%。而在Shock Ⅱ研究中[8],使用了IABP的心原性休克患者病死率為39.7%,明顯低于本研究,考慮左主干病變引起的心原性休克預(yù)后可能不如其他血管病變引起的心原性休克。而且,根據(jù)該研究[8],在及時PCI的基礎(chǔ)上, IABP不能夠進一步降低病死率。然而,IABP置入的時間或許對預(yù)后有影響,早期置入比補救性置入預(yù)后可能會更好。此外,如果使用更好的左心室輔助裝置,也將有助于提高此類患者的存活率。

通常,非左主干病變的AMI,PCI技術(shù)成功率超過95%,而本組資料,技術(shù)成功率僅為82.1%,其原因可能為:(1)左主干血管粗大,血栓負(fù)荷嚴(yán)重, PTCA或支架置入術(shù)后發(fā)生血流慢相對更常見;(2)本組資料時間跨度長達16年,血栓抽吸術(shù)的比例僅為21.4%。雖然目前認(rèn)為,所有AMI進行常規(guī)血栓抽吸術(shù)不能改變臨床預(yù)后,但像左主干這么粗大的血管,有研究表明抽吸術(shù)可以改善預(yù)后[9];(3)左主干病變多數(shù)位于末端分叉處,當(dāng)病變累及左前降支和左回旋支開口時,可能需要雙支架術(shù)。但在急診情形下,患者臨床情況不允許太復(fù)雜的操作,因此本研究僅僅有2例采取了雙支架術(shù),有5例僅僅使用了PTCA方法。這些特殊情況導(dǎo)致了部分患者殘余狹窄較重或血流偏慢,未能達到TIMI血流3級。

血管內(nèi)超聲(IVUS)是臨床上應(yīng)用較廣泛的腔內(nèi)影像技術(shù),指南建議IVUS指導(dǎo)下進行左主干病變PCI[10],推薦級別為Ⅱb。本研究中IVUS的應(yīng)用比例偏低,僅僅25.7%。然而,大部分IVUS研究的是非急診情況下的左主干病變,是否適用于AMI的左主干病變,仍有待于進一步的探索。

本組28例IRA為左主干的患者進行了PCI,發(fā)現(xiàn)入院時表現(xiàn)心原性休克為16例,心原性休克病例中STEMI為10例,NSTEMI為6例。本組患者院內(nèi)病死率為35.7%,均為入院時表現(xiàn)為心原性休克病例,其中STEMI為31.3%(5/16),NSTEMI為41.7%(5/12)。在心原性休克患者中病死率STEMI為50%(5/10),NSTEMI為83.3%(5/6)。似乎心原性休克的NSTEMI患者發(fā)生急性期病死率更高,這可能與NSTEMI患者從癥狀出現(xiàn)至確診至開通IRA相對STEMI患者時間普遍延遲有關(guān)。存活者無事件生存率為66.7%(12/18),心原性死亡率為16.7%(3/18)。不論是院內(nèi)病死率和長期隨訪,這類患者預(yù)后均較差,總體死亡率達到46.4%(13/28)。本組資料提示左主干病變導(dǎo)致的AMI對死亡率影響最大的不是ST段是否抬高;不是是否為緩慢性心律失常需植入臨時起搏器;也不是PCI前是否發(fā)生心室顫動經(jīng)過電復(fù)律;而是就診時是否為心原性休克;休克則死亡率極高68.8%(11/16);非休克相對死亡率相對較低16.7%(2/12)。

本研究為單中心非隨機研究,樣本量小,因此本文總結(jié)的臨床特點和預(yù)后可能不適于所有左主干病變引起的AMI患者。如何提高這些患者的救治成功率,有待于大規(guī)模臨床試驗進行研究。

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Clinical Analysis of PCI for Treating the Patients of Acute Myocardial Infarction Caused by Left Main Coronary Artery Lesions

WANG Jian-feng**, ZHOU Guo-wei, ZHANG Guo-bing, LI Wei-zhen, LIU Shao-wen.
Department of Cardiology, Shanghai First People's Hospital, Shanghai (200080), China
Corresponding Author: ZHOU Guo-wei, Email: zhgw120@aliyun.com

Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Myocardial infarction (Chinese Circulation Journal, 2016,31:962.)

2016-03-14)

(編輯:王寶茹)

200080 上海市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科

王建鋒 副主任醫(yī)師 學(xué)士 主要從事冠心病介入治療研究 Email:824100707@qq.com 通訊作者:周國偉 Email:zhgw120@aliyun.com*現(xiàn)在江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科工作(226300)**Now working at Nantong City Tongzhou District People's Hospital

R54

A

1000-3614(2016)10-0962-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.004