王偉強(qiáng) 李升 陳映鶴

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與經(jīng)輸尿管鏡（聯(lián)合封堵器）碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床比較

王偉強(qiáng) 李升 陳映鶴

目的 比較經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）與經(jīng)輸尿管鏡（聯(lián)合封堵器）碎石術(shù)（URL）治療輸尿管上段結(jié)石的療效及安全性。方法 回顧性分析93例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為兩組，A組（53例）采用PCNL治療，B組（40例）采用URL聯(lián)合封堵器治療，比較兩組患者在結(jié)石清除率、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等方面的差別。結(jié)果 兩組患者一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。A組患者較B組結(jié)石清除率高（98.11%vs 85.00%，P＜0.05），而術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用亦均高于B組（均P＜0.05）；兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 PCNL及URL聯(lián)合封堵器治療輸尿管上段結(jié)石各有優(yōu)缺點(diǎn)；可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況（如器械條件）、術(shù)者習(xí)慣、患者意愿等情況選擇術(shù)式。

輸尿管結(jié)石 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) 經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù) 輸尿管封堵器

輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見疾病，表現(xiàn)為腎絞痛伴血尿，易引起上尿路積水、感染及腎功能損害，滯留超過2個(gè)月及直徑＞1cm的結(jié)石常需接受外科手術(shù)治療。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡及經(jīng)輸尿管鏡碎石取石已成為治療輸尿管上段結(jié)石的主要方法。筆者采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）或經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）治療輸尿管上段結(jié)石，觀察比較兩種術(shù)式的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2013年1月至2014年12月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院及附屬義烏醫(yī)院收治的確診為輸尿管上段單側(cè)、單發(fā)結(jié)石患者93例，均通過泌尿系統(tǒng)B超、CT及/或尿路造影檢查明確結(jié)石的長(zhǎng)徑、部位及患者腎功能情況，排除妊娠、心腦血管疾病、糖尿病等患者。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為A、B兩組。A組患者53例，采用PCNL治療；其中男30例，女23例；年齡17～75（50.6±13.3）歲；結(jié)石長(zhǎng)徑1.0～2.3（1.48±0.35）cm。B組患者40例，采用URL聯(lián)合封堵器治療；其中男25例，女15例；年齡29～75（51.3±12.8）歲；結(jié)石長(zhǎng)徑0.8～2.0（1.44±0.35）cm。兩組患者性別、年齡、結(jié)石長(zhǎng)徑比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

1.2 方法 A組患者在全身麻醉下取膀胱截石位，行膀胱鏡檢查并置入F6輸尿管導(dǎo)管（美國(guó)BARD公司）至腎盂，導(dǎo)管外接輸液器，1～1.5m高度0.9%無菌氯化鈉溶液持續(xù)灌注；改俯臥位并墊高腰部，常規(guī)消毒、鋪巾后在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺，一般為第11肋間或第12肋下，肩胛下角線與腋后線之間的腎中盞；穿刺至目標(biāo)腎盞，拔除針芯見穿刺針套管內(nèi)尿液流出，證明穿刺成功；沿穿刺針套管置入金屬導(dǎo)絲，拔除穿刺針并用尖刀切開皮膚及部分皮下組織，用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張至F20大小，在腎鏡（德國(guó)WOLF公司）下行超聲或鈥激光碎石，術(shù)后留置腎造瘺管、雙J管及導(dǎo)尿管。

B組患者在全身麻醉下取膀胱截石位，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下緩慢入F8/9.8輸尿管鏡（德國(guó)WOLF公司），入鏡過程中注意沖水壓力，以能窺見管腔為基準(zhǔn)；到達(dá)結(jié)石部位后，觀察結(jié)石大小及與周圍管腔的粘連情況，若無粘連或結(jié)石與管腔之間有間隙，將葉片處于展開狀態(tài)下的輸尿管管路封堵器（上海英諾偉公司）自輸尿管鏡工作通道插入，通過間隙處封堵結(jié)石上方；若結(jié)石被增生黏膜包裹或無明顯間隙時(shí)，先用鈥激光沿結(jié)石一側(cè)管壁進(jìn)行碎石，當(dāng)結(jié)石與輸尿管管壁間隙顯現(xiàn)后再置入封堵器；當(dāng)封堵器完全超過結(jié)石上方后，向后輕拉手柄至鎖住狀態(tài)；固定結(jié)石后使用鈥激光（0.8～1.0J/ 5～10Hz）將結(jié)石擊碎至長(zhǎng)徑＜0.3cm；完全展開封堵器葉片，將其退出體外，術(shù)后留置雙J管及導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者結(jié)石清除（以術(shù)后殘余結(jié)石長(zhǎng)徑＜0.3cm為標(biāo)準(zhǔn)）率、術(shù)中出血量（以手術(shù)前后患者Hb下降值代表）、手術(shù)并發(fā)癥（如出血、感染、腎盂損傷、輸尿管損傷等）發(fā)生率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者結(jié)石清除率、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較見表1。

表1 兩組患者結(jié)石清除率、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較

由表1可見，A組患者較B組結(jié)石清除率高（P＜0.05），而術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用亦均高于B組（均P＜0.05）；兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

URL是利用人體天然腔道碎石，具有無切口、創(chuàng)傷小、出血少、可反復(fù)操作、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。目前URL已成為治療輸尿管結(jié)石的主要手術(shù)方式[1-2]，尤其對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石的處理，已成為首選手術(shù)方式，但在處理輸尿管上段結(jié)石過程中，URL存在重要缺陷（結(jié)石漂移及結(jié)石碎片殘留）[3]。輸尿管管路封堵器很好地解決了上述缺陷，使得URL成為治療輸尿管上段結(jié)石的重要手術(shù)方式之一。筆者使用的可拆卸式輸尿管管路封堵器是一種防止結(jié)石漂移的裝置。有研究表明，URL聯(lián)合封堵器治療輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石清除率從84.5%提高到94.2%，結(jié)石漂移率從14.8%下降到3.7%，且不明顯增加手術(shù)并發(fā)癥[4]。

筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)使用封堵器仍不能完全避免術(shù)中輸尿管結(jié)石漂移及結(jié)石碎片殘留；URL術(shù)中結(jié)石漂移與碎石能量、結(jié)石硬度及結(jié)石近端輸尿管擴(kuò)張程度密切相關(guān)；鈥激光脈沖式能量的增加可以提高碎石效率，同時(shí)也增加結(jié)石漂移率；近端輸尿管完全性梗阻伴明顯擴(kuò)張，封堵器直徑明顯小于輸尿管或腎盂，封堵器無法發(fā)揮作用或使用的封堵器和輸尿管管壁之間存在明顯空隙，結(jié)石碎片仍有可能通過空隙漂移入腎盂、腎盞，造成殘留。B組患者中有1例因近端輸尿管擴(kuò)張明顯出現(xiàn)結(jié)石漂移，改用PCNL后成功碎石；有5例出現(xiàn)結(jié)石碎片殘留，術(shù)后行體外沖擊波碎石術(shù)碎石。筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。（1）URL術(shù)中將封堵器插過結(jié)石是關(guān)鍵，動(dòng)作要輕，否則可能將結(jié)石推走。（2）術(shù)中應(yīng)盡量采用降低灌注壓、采用頭高腳低位、減小碎石能量、邊緣碎石等措施，以減少結(jié)石漂移及結(jié)石碎片殘留等情況發(fā)生。（3）術(shù)中不要試圖用封堵器拉出碎石，否則可能導(dǎo)致封堵器葉片破碎，甚至輸尿管損傷。（4）URL術(shù)中仍需謹(jǐn)慎操作，防止大出血，導(dǎo)致視野不清，無法碎石；進(jìn)鏡需動(dòng)作輕柔，絕不能使用蠻力以防止輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔、輸尿管出現(xiàn)假道等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；盡量減小灌注壓以防止感染性休克的發(fā)生。筆者發(fā)現(xiàn)B組患者術(shù)后感染發(fā)熱2例，體溫最高達(dá)39.5℃，未出現(xiàn)休克癥狀，改用亞胺培南抗感染治療后治愈；輸尿管壁小穿孔1例，放置雙J管，未見尿瘺等情況，但術(shù)后3個(gè)月復(fù)查有輸尿管狹窄發(fā)生，需引起重視。（5）激光功率不能太高，盡量避免直接燒灼輸尿管黏膜或試圖用激光切開輸尿管狹窄等，以減少術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄的概率。

PCNL可以治療所有類型輸尿管上段結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、一次成功率高及結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)[5]，但也存在較為嚴(yán)重的并發(fā)癥如出血、感染、結(jié)腸穿孔等[6]。筆者發(fā)現(xiàn)A組患者術(shù)中出血明顯5例，予輸血治療，其中1例行選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療；行穿刺擴(kuò)張時(shí)腎盂損傷2例，術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)腎造瘺管放置時(shí)間，患者未發(fā)現(xiàn)有尿瘺及腎周積液等情況；出現(xiàn)感染性休克2例，改用亞胺培南抗感染、補(bǔ)液、升壓等對(duì)癥治療后治愈。筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。（1）PCNL手術(shù)相對(duì)較復(fù)雜，手術(shù)難度高，為防止損傷穿刺側(cè)腎實(shí)質(zhì)、腎盂、腎臟血管等引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，穿刺及擴(kuò)張深度不易過深。（2）為了減少術(shù)中、術(shù)后出血，應(yīng)選擇腎盞穹窿部穿刺進(jìn)針避開“血管雷區(qū)”；操作時(shí)盡量減小鞘的擺動(dòng)幅度，以減少腎實(shí)質(zhì)撕裂出血。（3）術(shù)前需控制尿路感染，以防止患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，甚至出現(xiàn)感染性休克。（4）若術(shù)中出血量較多，術(shù)后常規(guī)夾閉造瘺管，予抗感染、止血、輸血等保守治療，絕大部分患者出血可控制；若術(shù)后出血量較大，保守治療效果不佳等情況下，盡早行高選擇性腎動(dòng)脈栓塞，以控制出血，防止切除患腎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

那么臨床到底應(yīng)該選擇PCNL還是URL聯(lián)合封堵器治療輸尿管上段結(jié)石？筆者的經(jīng)驗(yàn)是：（1）術(shù)者對(duì)兩類手術(shù)均熟練掌握下，可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣、患者意愿選擇任一手術(shù)方式；（2）因PCNL手術(shù)難度較大，學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，手術(shù)技巧較難掌握，而URL手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、易操作、并發(fā)癥較少，對(duì)于基層醫(yī)院易于開展；（3）對(duì)于以下情況選擇URL需謹(jǐn)慎：輸尿管口狹窄、輸尿管結(jié)石下方輸尿管迂曲明顯等影響輸尿管鏡操作的；結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張明顯（直徑＞1.5cm），封堵器無法完全封堵，結(jié)石易漂移入腎盂的；輸尿管上段結(jié)石并發(fā)需手術(shù)處理的腎結(jié)石等情況。

綜上所述，PCNL和URL聯(lián)合封堵器在治療輸尿管上段結(jié)石上各有優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)患者病情、意愿及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院條件等情況選擇最適合手術(shù)方式。目前隨著輸尿管軟鏡的逐漸推廣應(yīng)用，輸尿管上段結(jié)石的治療方式又有了新的選擇；但基于各種軟硬件條件的限制，不可否認(rèn)，PCNL和URL聯(lián)合封堵器在部分醫(yī)院及患者中仍不失為一種較好的治療輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)方式。

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Comparison of percutaneous nephrolithotomy with ureteroscopy combined with ureteral occlusion device in treatment of upper ureteral calculi

WANG Weiqiang,LI Sheng,CHEN Yinghe.Department of Urology,Yiwu Hospital of Wenzhou Medical University,Yiwu 322000,China

【 Abstract】 Objective To compare the efficacy of percutaneous nephrolithotomy(PCNL)with ureteroscopic lithotomy (URL)combined with ureteral occlusion device in treatment of upper ureteral calculi. Methods The clinical data of 93 patients with upper ureteral calculi treated by PCNL(n=53,group A)or URL(n=40,group B)were retrospectively analyzed.The stone clearance rate,intraoperative blood loss,length of hospital stay,hospitalization expense and complications were compared between two groups. Results The stone clearance rate (98.11%vs 85.00%),intraoperative blood loss,length of hospital stay and hospitalization expense of group A were higher than those of group B(all P＜0.05)；while there was no significant difference in the incidence of complications between groups(P＞0.05). Conclusion PCNL and URL combined with ureteral occlusion device have their own advantages in treatment of upper ureteral calculi.The choice between two methods depends on availability of equipments,the experience of operators and the intent of patients.

Ureteric calculiPercutaneous nephrolithotomy Ureteroscopic lithotripsy Ureteralocclusion device

2015-11-30）

（本文編輯：李媚）

322000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬義烏醫(yī)院泌尿外科（王偉強(qiáng)、李升）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科（陳映鶴）

陳映鶴，E-mail：chenyh@wzhealth.com