李麗霞 蔣葉均 李海靜
極低出生體重兒晚發(fā)敗血癥27例危險因素分析
李麗霞 蔣葉均 李海靜
近年來,隨著圍生醫(yī)學(xué)和新生兒救治水平的提高,早產(chǎn)兒存活率較前有了大幅提高。但由于其免疫系統(tǒng)不成熟、皮膚不能提供有效屏障抵御病原微生物以及實施侵入性操作等,感染難以避免,孕周越小感染發(fā)生率越高,也是其死亡的主要原因之一[1]。極低出生體重兒由于胎齡小,出生體重低,更容易發(fā)生感染[2]。為了更好預(yù)防新生兒院內(nèi)感染的發(fā)生,本文對我院收治的27例極低出生體重兒晚發(fā)敗血癥進行回顧性分析,旨在為臨床醫(yī)師提供參考,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 2011年1月1日至2013年12月31日本院共收治極低出生體重兒169例,出生體重<1 500g,生后24h內(nèi)收入我科,排除住院時間<7d的病例,共有143例進入分析。其中男72例,女71例;剖宮產(chǎn)80例,自然分娩63例;胎齡26.3~37.2(30.38±1.99)周,<28周7例,>28~30周62例,>30~32周44例,>32~34周22例,>34周8例;出生體重900~1 490(1 281.75± 142.01)g;住院時間8~57(33.47±9.83)d。
1.2 方法 采用回顧性分析方法,收集患兒的一般情況、出生窒息、出生需氣管插管、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、無創(chuàng)正壓通氣支持(CPAP)、支氣管肺發(fā)育不良、低血糖的發(fā)生情況。更換或使用抗生素前均行血培養(yǎng),記錄感染部位、病原體培養(yǎng)結(jié)果,分析晚發(fā)敗血癥的危險因素。
1.3 診斷標準 根據(jù)第7版《兒科學(xué)》關(guān)于新生兒感染的診斷標準[3],晚發(fā)感染定義為:出生7d后起病的新生兒感染。確診敗血癥:具有臨床表現(xiàn)并符合下列任一條:(1)血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌;(2)如果血培養(yǎng)標本培養(yǎng)出條件致病菌,則必須與另次(份)血或無菌體腔內(nèi)或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細菌。臨床診斷敗血癥:血培養(yǎng)或無菌體腔培養(yǎng)陰性,但有感染中毒的臨床表現(xiàn),且有2項及以上敗血癥篩查指標陽性[C-反應(yīng)蛋白、白細胞計數(shù)、桿狀核中性粒細胞(I)/中性粒細胞總數(shù)(T)]。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件,測得計量資料采用表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗及分層χ2檢驗,多因素分析采用logistic回歸分析。
2.1 晚發(fā)感染情況 143例極低出生體重兒中,共有56例(71例次)發(fā)生晚發(fā)感染,晚發(fā)感染率39.2%(56/ 143);呼吸道感染34例次,皮膚黏膜感染6例,其中眼結(jié)膜炎4例,鵝口瘡1例,臍炎1例,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎3例;敗血癥27例,其中確診敗血癥13例,臨床診斷敗血癥14例。
2.2 晚發(fā)敗血癥病原體結(jié)果 27例敗血癥中,13例血培養(yǎng)陽性,血培養(yǎng)陽性率48.15%(13/27)。其中2例2次血培養(yǎng)陽性,1例3次血培養(yǎng)陽性,共17例次,其中革蘭陽性菌占41.17%(7/17),革蘭陰性菌占23.53%(4/ 17),真菌占35.29%(6/17)(表1)。經(jīng)外周靜脈置管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)殘端培養(yǎng)陽性8例,其中7例與血培養(yǎng)為同一病原菌,1例PICC殘端培養(yǎng)沃氏葡萄球菌,血培養(yǎng)陰性。
表1 17例次血培養(yǎng)陽性患兒的病原體結(jié)果(%)
2.3 極低出生體重兒晚發(fā)敗血癥單因素分析 見表2。
由表2可見,出生體重、性別、出生窒息、出生需氣管插管、母親宮內(nèi)感染、胎膜早破>18h、早發(fā)感染、新生兒呼吸窘迫綜合征、無創(chuàng)正壓通氣支持、喂養(yǎng)不耐受、小于胎齡兒、分娩方式、支氣管肺發(fā)育不良、低體溫、低血糖與晚發(fā)敗血癥均無明顯相關(guān)性(均P>0.05);母重度子癇前期、需輸血治療、胎齡、住院時間與晚發(fā)敗血癥有明顯相關(guān)性(均P<0.05)。
表2 極低出生體重兒晚發(fā)敗血癥單因素分析[例(%)]
2.4 重度子癇前期分層χ2檢驗 在控制胎齡因素影響后,分析重度子癇前期與晚發(fā)敗血癥的關(guān)系,顯示重度子癇前期與晚發(fā)敗血癥有明顯相關(guān)性(P=0.006)。
2.5 晚發(fā)敗血癥的多因素分析 結(jié)果顯示住院時間(OR=1.079,95%CI:1.008~1.155)是發(fā)生晚發(fā)敗血癥的獨立危險因素,而母重度子癇前期(OR=0.107,95%CI:0.013~0.866)可減少晚發(fā)敗血癥的發(fā)生(P<0.05)(表3)。
表3 極低出生體重兒晚發(fā)敗血癥多因素logistic回歸分析
早產(chǎn)兒由于體液免疫及細胞免疫均不成熟,缺乏來自母體的抗體,皮膚角質(zhì)層薄,屏障功能差,免疫和防御功能也較差,容易發(fā)生感染并導(dǎo)致感染擴散。此外,頻繁的醫(yī)護操作如血管穿刺,氣管插管、靜脈置管,破壞了皮膚屏障,增加了感染機會,胎齡、日齡越小,免疫功能和局限感染能力越差,感染越易擴散,因此,胎齡越小,感染發(fā)生率越高。據(jù)報道,極低出生體重兒晚發(fā)感染率約20%~30%[2,4],本組資料中極低出生體重兒晚發(fā)感染率為39.2%,主要為呼吸道感染、血液感染、皮膚黏膜感染等,其中以血液感染最常見。國外革蘭陽性菌是晚發(fā)感染的常見細菌,占60%~70%[2,5-7],凝固酶陰性葡萄球菌約占50%,其次為革蘭陰性桿菌及真菌。而國內(nèi)報道以革蘭陰性菌為主[8]。本資料顯示,血培養(yǎng)革蘭陽性菌占41.17%,革蘭陰性菌占23.53%,真菌占35.29%,提示以革蘭陽性菌為主,但真菌所占比例較革蘭陰性菌高,但可能與病例數(shù)少有關(guān)。真菌性院內(nèi)感染多與長期使用抗生素、胃腸外營養(yǎng)過剩和氣管插管有關(guān),主要是念珠菌感染。故需加強真菌感染的防護,減少真菌性敗血癥的發(fā)生。
極低出生體重兒由于促紅細胞生成素量少且活性低下、紅細胞壽命短、醫(yī)源性失血、易合并嚴重心肺疾病,貧血率可達76.6%[9],輸血率高達80%~89%[10]。貧血后患兒抵抗力降低極易合并感染。姚文靜等[11]研究認為限制性輸血組患兒真菌感染率明顯高于非限制性輸血組,提示貧血可增加感染發(fā)生。本資料單因素分析顯示需輸血治療是極低出生體重兒發(fā)生晚發(fā)敗血癥的危險因素,提示嚴重貧血可增加感染的發(fā)生,對有嚴重貧血患兒可適當(dāng)放寬輸血指征,積極糾正貧血,也可采用其他預(yù)防貧血的辦法如延遲臍帶結(jié)扎,減少醫(yī)源性失血,補充鐵劑及使用促紅細胞生成素等來改善貧血。
快速發(fā)展的急救技術(shù)提高了先天缺陷和早產(chǎn)兒的生存率和生存質(zhì)量。但在NICU為患兒實施氣管插管術(shù)、機械通氣、中央靜脈置管術(shù)、外周靜脈置管術(shù)、靜脈穿刺的同時,也為病原微生物提供了侵人體內(nèi)的通道,增加了感染的風(fēng)險。在這些治療中,中央靜脈置管是導(dǎo)致NICU院內(nèi)感染最常見的原因之一。本資料顯示PICC殘端培養(yǎng)陽性患兒置管時間5~26d,平均15.8d,提示1~3周是PICC導(dǎo)管發(fā)生感染的高危期,需密切注意患兒的臨床表現(xiàn),高度警惕感染的發(fā)生。晚發(fā)敗血癥組與非晚發(fā)敗血癥組相比,兩組PICC置管率及置管>14d例數(shù)無明顯差異,相關(guān)性分析提示PICC置管與否及置管時間均與晚發(fā)敗血癥無明顯相關(guān)性,提示PICC置管未增加敗血癥的發(fā)生,但有7例PICC導(dǎo)管殘端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一病原菌,且4例為革蘭陰性桿菌,2例為真菌,1例為革蘭陽性球菌,推測可能是發(fā)生敗血癥后細菌生物膜形成,導(dǎo)致導(dǎo)管局部細菌定植,故兩者培養(yǎng)為同一病原菌。因此,當(dāng)發(fā)現(xiàn)菌血癥或真菌血癥時應(yīng)即刻拔除導(dǎo)管,并及時送檢。
重度子癇前期對早產(chǎn)兒的影響主要有早產(chǎn)、羊水過少,胎兒生長受限、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息及死亡等。母親重度子癇前期對新生兒血液的影響主要是血小板下降,但同時有50%的患兒會出現(xiàn)中性粒細胞減少。據(jù)報道,母重度子癇前期患兒生后常伴有中性粒細胞減少,可持續(xù)數(shù)天到數(shù)周,發(fā)生機制不明,可能主要是由于胎盤產(chǎn)生的一種粒細胞集落刺激因子抑制因子,抑制了中性細胞的產(chǎn)生,有研究顯示中性粒細胞減少與早發(fā)感染相關(guān);但同時有研究報道母親重度子癇前期并未增加極低出生體重兒早發(fā)感染與晚發(fā)感染的風(fēng)險[12]。本資料入選對象為極低出生體重兒,胎齡26+3~37+2周,故一些由于母親重度子癇前期導(dǎo)致宮內(nèi)生長受限的極低出生體重兒也納入分析,而胎齡與晚發(fā)敗血癥有密切相關(guān)性,所以本研究進行了分層χ2檢驗,結(jié)果顯示,控制胎齡因素后,重度子癇前期與晚發(fā)敗血癥仍有明顯相關(guān)性。結(jié)合logistic回歸分析,重度子癇前期可減少晚發(fā)敗血癥的發(fā)生,是晚發(fā)敗血癥的獨立相關(guān)因素,具體機制不明。同時住院時間是發(fā)生晚發(fā)敗血癥的獨立相關(guān)因素,提示晚發(fā)敗血癥患兒比無敗血癥患兒住院時間明顯延長,導(dǎo)致住院費用增加,經(jīng)濟負擔(dān)加重。
手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染最有效的方法。洗手可以預(yù)防病原微生物傳播給患兒及患兒之間的傳播,從而降低新生兒感染,醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性可明顯減少感染的發(fā)生。
綜上所述,母重度子癇前期、需輸血治療、胎齡、住院時間與晚發(fā)敗血癥有明顯相關(guān)性,嚴重貧血會增加感染的發(fā)生,晚發(fā)敗血癥導(dǎo)致住院時間明顯延長,母親重度子癇前期可減少晚發(fā)敗血癥的發(fā)生。所以新生兒科醫(yī)師應(yīng)積極減少晚發(fā)敗血癥的發(fā)生,縮短住院時間,提高診治水平。
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2014-09-22)
(本文編輯:沈昱平)
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李麗霞,E-mail:travellerlilixia@163.com