李麗霞 蔣葉均 李海靜

極低出生體重兒晚發(fā)敗血癥27例危險因素分析

李麗霞 蔣葉均 李海靜

近年來，隨著圍生醫(yī)學(xué)和新生兒救治水平的提高，早產(chǎn)兒存活率較前有了大幅提高。但由于其免疫系統(tǒng)不成熟、皮膚不能提供有效屏障抵御病原微生物以及實施侵入性操作等，感染難以避免，孕周越小感染發(fā)生率越高，也是其死亡的主要原因之一[1]。極低出生體重兒由于胎齡小，出生體重低，更容易發(fā)生感染[2]。為了更好預(yù)防新生兒院內(nèi)感染的發(fā)生，本文對我院收治的27例極低出生體重兒晚發(fā)敗血癥進行回顧性分析，旨在為臨床醫(yī)師提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011年1月1日至2013年12月31日本院共收治極低出生體重兒169例，出生體重＜1 500g，生后24h內(nèi)收入我科，排除住院時間＜7d的病例，共有143例進入分析。其中男72例，女71例；剖宮產(chǎn)80例，自然分娩63例；胎齡26.3～37.2（30.38±1.99）周，＜28周7例，＞28～30周62例，＞30～32周44例，＞32～34周22例，＞34周8例；出生體重900～1 490（1 281.75± 142.01）g；住院時間8～57（33.47±9.83）d。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，收集患兒的一般情況、出生窒息、出生需氣管插管、新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、無創(chuàng)正壓通氣支持（CPAP）、支氣管肺發(fā)育不良、低血糖的發(fā)生情況。更換或使用抗生素前均行血培養(yǎng)，記錄感染部位、病原體培養(yǎng)結(jié)果，分析晚發(fā)敗血癥的危險因素。

1.3 診斷標準 根據(jù)第7版《兒科學(xué)》關(guān)于新生兒感染的診斷標準[3]，晚發(fā)感染定義為：出生7d后起病的新生兒感染。確診敗血癥：具有臨床表現(xiàn)并符合下列任一條：（1）血培養(yǎng)或無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)出致病菌；（2）如果血培養(yǎng)標本培養(yǎng)出條件致病菌，則必須與另次（份）血或無菌體腔內(nèi)或?qū)Ч茴^培養(yǎng)出同種細菌。臨床診斷敗血癥：血培養(yǎng)或無菌體腔培養(yǎng)陰性，但有感染中毒的臨床表現(xiàn)，且有2項及以上敗血癥篩查指標陽性[C-反應(yīng)蛋白、白細胞計數(shù)、桿狀核中性粒細胞（I）/中性粒細胞總數(shù)（T）]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，測得計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗及分層χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 晚發(fā)感染情況 143例極低出生體重兒中，共有56例（71例次）發(fā)生晚發(fā)感染，晚發(fā)感染率39.2%（56/ 143）；呼吸道感染34例次，皮膚黏膜感染6例，其中眼結(jié)膜炎4例，鵝口瘡1例，臍炎1例，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎3例；敗血癥27例，其中確診敗血癥13例，臨床診斷敗血癥14例。

2.2 晚發(fā)敗血癥病原體結(jié)果 27例敗血癥中，13例血培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)陽性率48.15%（13/27）。其中2例2次血培養(yǎng)陽性，1例3次血培養(yǎng)陽性，共17例次，其中革蘭陽性菌占41.17%（7/17），革蘭陰性菌占23.53%（4/ 17），真菌占35.29%（6/17）（表1）。經(jīng)外周靜脈置管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）殘端培養(yǎng)陽性8例，其中7例與血培養(yǎng)為同一病原菌，1例PICC殘端培養(yǎng)沃氏葡萄球菌，血培養(yǎng)陰性。

表1 17例次血培養(yǎng)陽性患兒的病原體結(jié)果（%）

2.3 極低出生體重兒晚發(fā)敗血癥單因素分析 見表2。

由表2可見，出生體重、性別、出生窒息、出生需氣管插管、母親宮內(nèi)感染、胎膜早破＞18h、早發(fā)感染、新生兒呼吸窘迫綜合征、無創(chuàng)正壓通氣支持、喂養(yǎng)不耐受、小于胎齡兒、分娩方式、支氣管肺發(fā)育不良、低體溫、低血糖與晚發(fā)敗血癥均無明顯相關(guān)性（均P＞0.05）；母重度子癇前期、需輸血治療、胎齡、住院時間與晚發(fā)敗血癥有明顯相關(guān)性（均P＜0.05）。

表2 極低出生體重兒晚發(fā)敗血癥單因素分析[例(%)]

2.4 重度子癇前期分層χ2檢驗 在控制胎齡因素影響后，分析重度子癇前期與晚發(fā)敗血癥的關(guān)系，顯示重度子癇前期與晚發(fā)敗血癥有明顯相關(guān)性（P=0.006）。

2.5 晚發(fā)敗血癥的多因素分析 結(jié)果顯示住院時間（OR=1.079，95%CI：1.008～1.155）是發(fā)生晚發(fā)敗血癥的獨立危險因素，而母重度子癇前期（OR=0.107，95%CI：0.013～0.866）可減少晚發(fā)敗血癥的發(fā)生（P＜0.05）（表3）。

表3 極低出生體重兒晚發(fā)敗血癥多因素logistic回歸分析

3 討論

早產(chǎn)兒由于體液免疫及細胞免疫均不成熟，缺乏來自母體的抗體，皮膚角質(zhì)層薄，屏障功能差，免疫和防御功能也較差，容易發(fā)生感染并導(dǎo)致感染擴散。此外，頻繁的醫(yī)護操作如血管穿刺，氣管插管、靜脈置管，破壞了皮膚屏障，增加了感染機會，胎齡、日齡越小，免疫功能和局限感染能力越差，感染越易擴散，因此，胎齡越小，感染發(fā)生率越高。據(jù)報道，極低出生體重兒晚發(fā)感染率約20%～30%[2,4]，本組資料中極低出生體重兒晚發(fā)感染率為39.2%，主要為呼吸道感染、血液感染、皮膚黏膜感染等，其中以血液感染最常見。國外革蘭陽性菌是晚發(fā)感染的常見細菌，占60%～70%[2,5-7]，凝固酶陰性葡萄球菌約占50%，其次為革蘭陰性桿菌及真菌。而國內(nèi)報道以革蘭陰性菌為主[8]。本資料顯示，血培養(yǎng)革蘭陽性菌占41.17%，革蘭陰性菌占23.53%，真菌占35.29%，提示以革蘭陽性菌為主，但真菌所占比例較革蘭陰性菌高，但可能與病例數(shù)少有關(guān)。真菌性院內(nèi)感染多與長期使用抗生素、胃腸外營養(yǎng)過剩和氣管插管有關(guān)，主要是念珠菌感染。故需加強真菌感染的防護，減少真菌性敗血癥的發(fā)生。

極低出生體重兒由于促紅細胞生成素量少且活性低下、紅細胞壽命短、醫(yī)源性失血、易合并嚴重心肺疾病，貧血率可達76.6%[9]，輸血率高達80%～89%[10]。貧血后患兒抵抗力降低極易合并感染。姚文靜等[11]研究認為限制性輸血組患兒真菌感染率明顯高于非限制性輸血組，提示貧血可增加感染發(fā)生。本資料單因素分析顯示需輸血治療是極低出生體重兒發(fā)生晚發(fā)敗血癥的危險因素，提示嚴重貧血可增加感染的發(fā)生，對有嚴重貧血患兒可適當放寬輸血指征，積極糾正貧血，也可采用其他預(yù)防貧血的辦法如延遲臍帶結(jié)扎，減少醫(yī)源性失血，補充鐵劑及使用促紅細胞生成素等來改善貧血。

快速發(fā)展的急救技術(shù)提高了先天缺陷和早產(chǎn)兒的生存率和生存質(zhì)量。但在NICU為患兒實施氣管插管術(shù)、機械通氣、中央靜脈置管術(shù)、外周靜脈置管術(shù)、靜脈穿刺的同時，也為病原微生物提供了侵人體內(nèi)的通道，增加了感染的風險。在這些治療中，中央靜脈置管是導(dǎo)致NICU院內(nèi)感染最常見的原因之一。本資料顯示PICC殘端培養(yǎng)陽性患兒置管時間5～26d，平均15.8d，提示1～3周是PICC導(dǎo)管發(fā)生感染的高危期，需密切注意患兒的臨床表現(xiàn)，高度警惕感染的發(fā)生。晚發(fā)敗血癥組與非晚發(fā)敗血癥組相比，兩組PICC置管率及置管＞14d例數(shù)無明顯差異，相關(guān)性分析提示PICC置管與否及置管時間均與晚發(fā)敗血癥無明顯相關(guān)性，提示PICC置管未增加敗血癥的發(fā)生，但有7例PICC導(dǎo)管殘端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一病原菌，且4例為革蘭陰性桿菌，2例為真菌，1例為革蘭陽性球菌，推測可能是發(fā)生敗血癥后細菌生物膜形成，導(dǎo)致導(dǎo)管局部細菌定植，故兩者培養(yǎng)為同一病原菌。因此，當發(fā)現(xiàn)菌血癥或真菌血癥時應(yīng)即刻拔除導(dǎo)管，并及時送檢。

重度子癇前期對早產(chǎn)兒的影響主要有早產(chǎn)、羊水過少，胎兒生長受限、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息及死亡等。母親重度子癇前期對新生兒血液的影響主要是血小板下降，但同時有50%的患兒會出現(xiàn)中性粒細胞減少。據(jù)報道，母重度子癇前期患兒生后常伴有中性粒細胞減少，可持續(xù)數(shù)天到數(shù)周，發(fā)生機制不明，可能主要是由于胎盤產(chǎn)生的一種粒細胞集落刺激因子抑制因子，抑制了中性細胞的產(chǎn)生，有研究顯示中性粒細胞減少與早發(fā)感染相關(guān)；但同時有研究報道母親重度子癇前期并未增加極低出生體重兒早發(fā)感染與晚發(fā)感染的風險[12]。本資料入選對象為極低出生體重兒，胎齡26+3～37+2周，故一些由于母親重度子癇前期導(dǎo)致宮內(nèi)生長受限的極低出生體重兒也納入分析，而胎齡與晚發(fā)敗血癥有密切相關(guān)性，所以本研究進行了分層χ2檢驗，結(jié)果顯示，控制胎齡因素后，重度子癇前期與晚發(fā)敗血癥仍有明顯相關(guān)性。結(jié)合logistic回歸分析，重度子癇前期可減少晚發(fā)敗血癥的發(fā)生，是晚發(fā)敗血癥的獨立相關(guān)因素，具體機制不明。同時住院時間是發(fā)生晚發(fā)敗血癥的獨立相關(guān)因素，提示晚發(fā)敗血癥患兒比無敗血癥患兒住院時間明顯延長，導(dǎo)致住院費用增加，經(jīng)濟負擔加重。

手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染最有效的方法。洗手可以預(yù)防病原微生物傳播給患兒及患兒之間的傳播，從而降低新生兒感染，醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生依從性可明顯減少感染的發(fā)生。

綜上所述，母重度子癇前期、需輸血治療、胎齡、住院時間與晚發(fā)敗血癥有明顯相關(guān)性，嚴重貧血會增加感染的發(fā)生，晚發(fā)敗血癥導(dǎo)致住院時間明顯延長，母親重度子癇前期可減少晚發(fā)敗血癥的發(fā)生。所以新生兒科醫(yī)師應(yīng)積極減少晚發(fā)敗血癥的發(fā)生，縮短住院時間，提高診治水平。

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2014-09-22）

（本文編輯：沈昱平）

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李麗霞，E-mail：travellerlilixia@163.com