申文明 毛勇 袁小冬

微彈簧圈與Hook-wire用于肺內(nèi)磨玻璃影術(shù)前定位的對(duì)照研究

申文明 毛勇 袁小冬

隨著低劑量CT廣泛應(yīng)用于肺癌篩查，肺內(nèi)磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）的檢出率日趨上升，顯示為GGO的病變通常采用胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行診治。由于這些病變質(zhì)地往往較為柔軟，若術(shù)前不能明確定位，術(shù)中手術(shù)操作只能根據(jù)術(shù)前CT所見(jiàn)大致判斷病變所在的解剖位置，伸入手指及應(yīng)用胸腔鏡器械進(jìn)行探查。對(duì)于一些直徑小、質(zhì)地柔軟、距離臟層胸膜較遠(yuǎn)的病灶，術(shù)中的準(zhǔn)確定位率很低，少數(shù)病灶即使開(kāi)胸手術(shù)中也無(wú)法找到，這給胸外科微創(chuàng)手術(shù)帶來(lái)極大的阻礙。本文旨在通過(guò)比較微彈簧圈與Hook-wire用于GGO術(shù)前定位的準(zhǔn)確率，尋求一種更加適合胸腔鏡手術(shù)的定位方法。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年1月至10月本科住院行胸腔鏡手術(shù)分別采用微彈簧圈定位與Hook-wire定位的患者各25例。兩組患者術(shù)前均常規(guī)行薄層CT掃描。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)單純磨玻璃影；（2）擬行胸腔鏡手術(shù)楔形切除，以明確診斷及進(jìn)一步治療；（3）病變無(wú)胸膜牽拉征；（4）心、肺等功能良好，無(wú)手術(shù)禁忌證。微彈簧圈組男11例，女14例；年齡35～65（49.42± 13.29）歲。Hook-wire組男12例，女13例；年齡32～64（50.39±12.20）歲。兩組患者性別和年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究獲得院倫理委員會(huì)同意，患者均知情同意。

1.2 方法 微彈簧圈組患者術(shù)前先行胸部CT檢查明確病灶位置，選擇皮膚進(jìn)針位置，并同時(shí)測(cè)量結(jié)節(jié)距胸膜及皮膚的垂直距離。在CT引導(dǎo)、局部麻醉下用21G穿刺針行經(jīng)皮肺穿刺，針尖定位于磨玻璃影基底部周邊的正常肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，經(jīng)穿刺針置入微彈簧圈（COOK公司，鉑金材質(zhì)，血管栓塞彈簧圈，金屬絲直徑3.5mm，長(zhǎng)6～12cm），頭端釋放于肺結(jié)節(jié)周?chē)捕酸尫庞诒趯有啬ね?，完成后再次行CT檢查確認(rèn)定位效果。Hook-wire組在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，采用Hook-wire定位，即CT定位后套針穿刺進(jìn)入，針尖到達(dá)肺結(jié)節(jié)內(nèi)后即釋放鉤子并回收套針，在體表用無(wú)菌敷料固定針尾并再次行CT檢查，確認(rèn)定位準(zhǔn)確并檢查胸部情況，送手術(shù)室行胸腔鏡手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者在CT引導(dǎo)下穿刺定位GGO的定位成功率、定位時(shí)間以及脫位、氣胸、出血和疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者定位結(jié)果比較 微彈簧圈組一次定位成功率更高，但與Hook-wire組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但定位時(shí)間較Hook-wire組明顯為少（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微彈簧圈組發(fā)生并發(fā)癥7例，而Hook-wire組發(fā)生并發(fā)癥12例，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.122，P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者定位結(jié)果比較

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3 討論

胸腔鏡手術(shù)在可視電視的引導(dǎo)下，利用專(zhuān)用器械，只需在胸壁上開(kāi)1～2cm的窗口即可進(jìn)行病變組織切除手術(shù)[1]。與傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)口小、愈合快、操作時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，迅速成為外科醫(yī)師及患者首選的手術(shù)方式。隨著胸腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，定位準(zhǔn)確與否成為胸腔鏡手術(shù)的重中之重[2]。胸腔鏡手術(shù)的成功率不僅高度依賴(lài)于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，更與手術(shù)位置的精確定位有關(guān)[3]。相關(guān)研究證實(shí)，GGO的定位與肺內(nèi)結(jié)節(jié)的部位和直徑有關(guān)，直徑≤10mm且距離胸膜＞5mm的肺小結(jié)節(jié)觸診失敗率為50%，直徑≤10mm且距離胸膜＞10mm的肺小結(jié)節(jié)觸診失敗率更是高達(dá)85%[4]。部分含實(shí)性成分的混合型GGO觸診成功率為75%，而不含實(shí)性成分的單純型GGO觸診成功率僅為12.1%[5]。因此，精確定位GGO病變，能夠直接提高手術(shù)切除的準(zhǔn)確性[6]。

傳統(tǒng)的GGO定位方式大致可分為無(wú)創(chuàng)的術(shù)中定位方法和有創(chuàng)的術(shù)前定位方法兩大類(lèi)。術(shù)中定位方法主要有手指觸診、術(shù)中超聲定位和End finger技術(shù)。但是由于術(shù)中定位會(huì)大幅度延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，目前常用的還是術(shù)前定位，常用的方法是術(shù)前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺定位。

目前，胸外科最常用的術(shù)前定位方法是Hook-wire定位，定位成功率一般在58%～95%[7]，波動(dòng)較大。本研究中，Hook-wire組一次定位成功率為72.00%。Hookwire定位失敗的主要原因是金屬絲脫位，金屬絲尖端與胸膜的距離是定位失敗的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[8]。而且定位失敗往往會(huì)引起氣胸、出血和疼痛等并發(fā)癥[9]。用于血管內(nèi)栓塞的鉑金微彈簧圈可在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺直接放置于肺內(nèi)，術(shù)中可通過(guò)X線透視或B超檢查找到鉑金微彈簧圈來(lái)定位結(jié)節(jié)。而且采用X線透視或B超定位相對(duì)于CT定位，患者和術(shù)者受到的輻射量明顯降低（B超的輻射量更是接近于零），減少了患者和術(shù)者的輻射傷害[10]。相對(duì)于Hook-wire定位后必須即時(shí)送入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，微彈簧圈放置肺內(nèi)后不易脫位，可以較長(zhǎng)時(shí)間留置于患者體內(nèi)，定位后不必立即手術(shù)，甚至不需要限制患者活動(dòng)，可使手術(shù)前準(zhǔn)備更為從容，更符合胸外科微創(chuàng)理念。

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2015-12-22）

（本文編輯：陳麗）

315000 寧波市鄞州第二醫(yī)院胸外科

袁小冬，E-mail：xydoctor@yeah.net