劉峰 袁波 蘇巧俐 李肖

成人消化道出血合并惡性腫瘤患者出血病因分析

劉峰 袁波 蘇巧俐 李肖

由于人口老齡化和環(huán)境污染等問(wèn)題，我國(guó)過(guò)去10年惡性腫瘤發(fā)病率和病死率均呈明顯上升趨勢(shì)。據(jù)2014年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，僅2012年中國(guó)新增307萬(wàn)癌癥病例，約有220萬(wàn)人死亡[1]。由于腫瘤浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、手術(shù)、放化療等因素，惡性腫瘤患者并發(fā)消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加，消化道內(nèi)惡性腫瘤患者和終末期惡性腫瘤患者尤為突出。而消化道出血是常見(jiàn)危急重癥，是惡性腫瘤患者病情加重、甚至死亡的重要原因。本文主要探討消化道出血合并惡性腫瘤病例出血的病因及原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇四川大學(xué)華西醫(yī)院2008年11月至2010年5月所有出院病例中主要診斷為消化道出血的患者1 093例，其中惡性腫瘤218例（19.95%），男153例，女65例，年齡25～92（61±14）歲；青年（25～44歲）30例，中年（45～59歲）69例，老年（60～92歲）119例。納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲以上成年患者；因消化道出血入院或住院期間發(fā)生消化道出血；患有或曾患有全身各個(gè)系統(tǒng)的惡性有侵襲性的腫瘤，包括實(shí)體器官腫瘤、血液系統(tǒng)腫瘤，包括病理確診病例和臨床確診的惡性腫瘤病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：脂肪瘤、子宮肌瘤、胃腸息肉等所有非侵襲性的良性腫瘤病例（有惡性腫瘤病史的病例除外），癌前病變病例，嬰幼兒病例。因反復(fù)出血住院的同一患者若出血原因一致只按1例次處理，不反復(fù)納入。所有病例中,上消化道出血154例（70.64%），下消化道出血64例（29.36%）；癌性出血130例（59.63%），非癌性出血88例（40.37%）；腫瘤位于消化道內(nèi)143例（65.60%），腫瘤位于消化道外75例（34.40%）；臨床表現(xiàn)為腹痛188例（86.24%），黑便124例（56.88%），嘔血96例（44.04%），便血 64例（29.36%）；行消化內(nèi)鏡檢查 143例（65.60%），病理活檢87例（39.91%），手術(shù)治療47例（21.56%），腸系膜血管造影檢查6例（2.75%），僅行影像學(xué)確診36例（16.51%）；好轉(zhuǎn)或痊愈187例（85.78%），自動(dòng)出院21例（9.63%），死亡10例（4.59%）。

1.2 結(jié)果

1.2.1 非惡性腫瘤性消化道出血病因及分布 非惡性腫瘤性消化道出血88例，患有或既往患有惡性腫瘤病史，具體出血病因及分布見(jiàn)表1。

表1 非惡性腫瘤性消化道出血病因及分布

在88例非惡性腫瘤性消化道出血患者中，常見(jiàn)腫瘤依次為：肝癌（39例）、胰腺癌、子宮內(nèi)膜癌、胃癌、結(jié)腸癌、食管癌。其中消化道內(nèi)腫瘤20例（22.73%），其余68例均為消化道外腫瘤（77.27%）。39例肝癌患者均合并不同程度肝硬化，其中出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)脈高壓性胃病出血34例（87.18%）。

1.2.2 惡性腫瘤性消化道出血病因及分布 惡性腫瘤性消化道出血130例，出血病因及分布見(jiàn)表2。

表2 惡性腫瘤性消化道出血病因及分布

1.2.3 前10位出血病因 合并表1和表2出血病因可見(jiàn)消化道出血合并惡性腫瘤患者前10位出血病因依次為：胃癌，肝硬化失代償期食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)脈高壓性胃病，結(jié)腸腺癌，食管癌，小腸間質(zhì)瘤，胃間質(zhì)瘤，消化性潰瘍，消化道淋巴瘤，放射性腸炎，結(jié)腸息肉。

1.2.4 上消化道、下消化道出血病因及分布 將表1和表2中出血病因按上消化道出血和消化道出血進(jìn)一步分析，得出上消化道出血合并惡性腫瘤常見(jiàn)出血病因?yàn)椋何赴?，肝硬失代償期食管胃底靜脈曲張破裂出血或門(mén)脈高壓性胃病出血，食管癌，胃間質(zhì)瘤，消化性潰瘍。而下消化道出血合并惡性腫瘤常見(jiàn)出血病因?yàn)椋航Y(jié)腸腺癌，小腸間質(zhì)瘤，放射性腸炎，結(jié)腸息肉。

2 討論

消化道出血是消化道惡性腫瘤的主要臨床表現(xiàn)或首發(fā)癥狀，腫瘤的直接浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、手術(shù)、治療、應(yīng)激等易引起消化道大出血，加重病情，甚至加速患者死亡。2014年世界衛(wèi)生組織公布的腫瘤數(shù)據(jù)顯示2012年全球最常見(jiàn)的惡性腫瘤，男性依次為：肺癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌；女性依次為：乳腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌、宮頸癌、胃癌，我國(guó)較全球其他國(guó)家胃癌、肝癌、食管癌的發(fā)病率、病死率更高，數(shù)據(jù)顯示2012年我國(guó)新增胃癌病例和相關(guān)死亡人數(shù)均已超過(guò)全球的40%，新增肝癌和食管癌患者約占全球一半，其死亡人數(shù)分別占全球的51%和49%[1-2]。胃癌、食管癌等消化道惡性腫瘤患者往往以消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)，而肝癌終末期消化道出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加。Maluf-Filho等[3]報(bào)道，惡性腫瘤患者消化道出血后30d內(nèi)病死率高達(dá)44.9%，因此消化道出血患者應(yīng)積極篩查消化道惡性腫瘤，醫(yī)護(hù)人員對(duì)伴消化道出血的惡性腫瘤患者應(yīng)高度重視，積極診療。

既往有關(guān)消化道出血與惡性腫瘤關(guān)系的文獻(xiàn)報(bào)道較少。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)在發(fā)布的2015年急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)中總結(jié)：腫瘤性出血占全部上消化道出血的5%，79%腫瘤患者的首發(fā)癥狀為出血，其中75%在出血時(shí)已有轉(zhuǎn)移病灶[4]。本研究中所有病例均表現(xiàn)為不同程度消化道出血，腫瘤性出血占消化道出血的11.89%，較上述研究高。Lightdale等[5]認(rèn)為上消化道出血的主要病因?yàn)槌鲅晕秆缀蛺盒阅[瘤。2013年Maluf-Filho等[3]研究147例惡性腫瘤合并上消化道出血患者，結(jié)果惡性腫瘤為上消化道出血第一因素，其他依次為：靜脈曲張破裂，消化性潰瘍，胃十二指腸黏膜糜爛性炎。將本研究中常見(jiàn)上消化道出血病因中的腫瘤因素合并，發(fā)現(xiàn)上消化道出血中病因排名依次為：惡性腫瘤（胃癌+食管癌+胃間質(zhì)瘤）、食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)脈高壓性胃病出血，消化性潰瘍，與Maluf-Filho等[3]研究基本符合。

既往研究大多根據(jù)部位不同將消化道出血分為上消化道出血及下消化道出血，近年來(lái)小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡及影像學(xué)等的發(fā)展，將消化道進(jìn)一步分成上、中、下消化道[6]，而上消化道出血中又因?yàn)槌鲅虻牟煌譃殪o脈曲張性上消化道出血和非靜脈曲張性上消化道出血[7]。與常見(jiàn)消化道出血病因比較：上消化道出血最常見(jiàn)病因依次為消化性潰瘍，食管胃底靜脈曲張破裂，急性糜爛性胃炎，胃癌[8-13]。而本研究中發(fā)現(xiàn)上消化道出血合并惡性腫瘤患者，常見(jiàn)出血病因?yàn)椋何赴?、食管胃底靜脈曲張破裂或門(mén)脈高壓性胃病、食管癌、胃間質(zhì)瘤。下消化道出血根據(jù)國(guó)家地區(qū)及人種不同有較大差異，西方國(guó)家研究多以腸道憩室出血、炎性腸病最常見(jiàn)[14-16]，我國(guó)多數(shù)報(bào)道以結(jié)直腸癌、炎性腸病、結(jié)腸息肉為主要病因[8，10]。而本研究中發(fā)現(xiàn)下消化道出血合并惡性腫瘤患者的常見(jiàn)出血病因?yàn)椋航Y(jié)腸腺癌，小腸間質(zhì)瘤，放射性腸炎，結(jié)腸息肉。

本研究中，入選病例均患惡性腫瘤或有惡性腫瘤病史，但其中40.37%為非癌性出血?；仡?8例非癌性出血患者發(fā)現(xiàn)：以消化道外惡性腫瘤為主，肝癌、胰腺癌、子宮內(nèi)膜癌居前3位，提示該3類腫瘤消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高，其中，87.18%的肝癌患者出現(xiàn)消化道出血。我國(guó)是乙肝大國(guó)，有近3億乙肝患者和乙肝病毒攜帶者，乙肝后肝硬化肝癌發(fā)病率高，肝癌患者往往合并肝硬化及食管胃底靜脈曲張[17]。肝硬化時(shí)食管胃底靜脈怒張、管壁變薄、凝血功能障礙、脾亢血小板降低、胃黏膜屏障破壞，加之飲食不當(dāng)、用藥不當(dāng)?shù)纫蛩厥故彻芪傅嘴o脈曲張破裂或門(mén)脈高壓性胃病出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，患者往往出血量大，常規(guī)止血困難，病死率高。

我國(guó)和東亞地區(qū)胃癌發(fā)病率較世界其它地區(qū)明顯增高[1]，胃癌已經(jīng)成為我國(guó)發(fā)病率和病死率居首的惡性腫瘤。本研究中，胃癌出血發(fā)病率最高。胃部較其他消化道管腔更大，腫瘤生長(zhǎng)空間充足，早期胃癌往往無(wú)明顯癥狀，早期臨床診斷困難，大多數(shù)胃癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期，且瘤體較大，累及廣泛，腫瘤組織缺血壞死明顯，加之胃黏膜保護(hù)屏障破壞，胃酸腐蝕刺激，胃癌大出血較食管癌、結(jié)腸癌等風(fēng)險(xiǎn)更高，發(fā)病率更高。

惡性腫瘤出血為惡性腫瘤直接導(dǎo)致的消化道出血，如胃癌出血、食管癌出血等，多為消化道原發(fā)腫瘤或消化道外腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，也簡(jiǎn)稱癌性出血。其余消化道出血為非惡性腫瘤出血，如食管胃底靜脈曲張破裂出血、消化性潰瘍出血等，也簡(jiǎn)稱非癌性出血。本研究發(fā)現(xiàn)消化道出血合并惡性腫瘤患者最常見(jiàn)出血原因?yàn)橄涝l(fā)惡性腫瘤直接導(dǎo)致的出血，與既往研究差別較大，分析原因?yàn)椋海?）研究重點(diǎn)不同，之前研究大多僅分析總體消化道出血病因，本研究主要側(cè)重研究消化道出血與惡性腫瘤關(guān)系，更加突出惡性腫瘤因素對(duì)患者出血的影響；（2）全部為腫瘤病例，腫瘤性出血比例相對(duì)增加；（3）研究部位不同，以往大多研究?jī)H就上消化道或下消化道研究分析，本研究將上、下消化道統(tǒng)一分析，研究范圍擴(kuò)大；（4）本研究?jī)?nèi)鏡檢查率65.60%，相對(duì)較低，存在一定的假陰性。另從疾病角度分析：（1）我國(guó)消化道惡性腫瘤發(fā)病率在全身惡性腫瘤中所占比例較大，癌性出血在常見(jiàn)原因中比例明顯較非癌性出血大；（2）本研究老年患者較多，老年患者消化道惡性腫瘤發(fā)病率明顯較青年人高。

本研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者在消化道出血病例中占近1/5，在消化道出血合并惡性腫瘤病例中，男性患者較多，老年患者較常見(jiàn)，上消化道出血為主，臨床表現(xiàn)以腹痛最常見(jiàn)，惡性腫瘤大多位于消化道內(nèi)。惡性腫瘤患者一旦出現(xiàn)消化道出血，再出血風(fēng)險(xiǎn)大，往往提示預(yù)后不良，出血后30d內(nèi)的病死率高達(dá)42.9%[3]。因此在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)警惕消化道出血患者并發(fā)惡性腫瘤的可能，對(duì)于惡性腫瘤患者應(yīng)積極預(yù)防消化道出血。

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2016-01-20）

（本文編輯：馬雯娜）

610041 四川大學(xué)華西醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科（劉峰、袁波、蘇巧俐）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院介入治療科（李肖）

李肖，E-mail：simonlixiao@263.net