何園園 周相蓮 張小秋 許林海 張麗萍

ICU急性出血性腦卒中早期預(yù)后因素分析

何園園 周相蓮 張小秋 許林海 張麗萍

目的 探討ICU急性出血性腦卒中（ICH）患者早期預(yù)后及其影響因素，為臨床治療提供參考。方法 收集ICU急性ICH患者110例，隨訪觀察3個(gè)月的臨床轉(zhuǎn)歸情況，采用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）評(píng)定患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，功能獨(dú)立性量表（FIM）評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)能力，并分析影響因素。結(jié)果 ICH患者FMA評(píng)分30～77（51.37±7.33）分，第25、50和75百分位數(shù)分別為46、51和57分；FIM評(píng)分28～99（76.72±10.67）分，第25、50和75百分位數(shù)分別為72、77和84分。患者年齡、出血部位、出血量、發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙、肺部感染、早期綜合康復(fù)治療、肢體痙攣和肩部并發(fā)癥等因素在FMA評(píng)分中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；患者的年齡、出血部位、出血量、發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙、肺部感染、早期綜合康復(fù)治療、大小便失禁、吞咽障礙、肢體痙攣、肩部并發(fā)癥、感覺障礙、失用、失語和抑郁等因素在FIM評(píng)分中比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙（P=0.008）、肺部感染（P=0.001）、早期綜合康復(fù)治療（P=0.021）和肢體痙攣（P=0.000）是ICH患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的獨(dú)立影響因素；早期綜合康復(fù)治療（P=0.012）、大小便失禁（P=0.006）、吞咽困難（P=0.000）、肢體痙攣（P=0.008）、失用（P=0.000）和抑郁（P=0.000）是ICH日常生活活動(dòng)能力的獨(dú)立影響因素。結(jié)論 ICU急性ICH患者預(yù)后的影響因素包含多個(gè)方面，臨床可根據(jù)這些因素評(píng)估患者的病情，制訂有針對(duì)性的措施以改善患者的功能預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

重癥監(jiān)護(hù)室 急性 出血性腦卒中 預(yù)后

腦卒中是常見的成人致殘性疾病之一，是全球除心血管疾病外第二大致死性疾病，且由于人口結(jié)構(gòu)的變化和腦卒中的主要危險(xiǎn)因素控制不足，未來腦卒中患者的數(shù)量會(huì)逐漸增加，給家庭和社會(huì)帶來了巨大的負(fù)擔(dān)[1]。其中急性出血性腦卒中（intracerebral hemorrhage，ICH）占腦卒中的10%～15%，具有起病急、發(fā)病快、預(yù)后不良的特點(diǎn)，常發(fā)生在發(fā)病后的第1小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能惡化[2]，使得早期ICH患者需ICU的監(jiān)護(hù)治療。近年來，隨著臨床診療水平和重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，早期重癥ICH患者的生存率較以往有較大提升；但急性期過后常遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損癥狀，尤其是肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量[3]。筆者回顧了110例ICU急性ICH患者的臨床資料，探討ICH預(yù)后的影響因素，為改善ICH患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能及提高日常生活活動(dòng)能力提供可能的臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年1月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU治療的ICH患者110例，男76例，女34例；年齡45～85（61.38±10.67）歲；ICU平均住院天數(shù)（16.91±7.23）d，平均總住院天數(shù)（42.60±10.15）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第4屆全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制度的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；首次腦卒中導(dǎo)致一側(cè)肢體癱瘓；經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確診斷為腦出血；生命體征穩(wěn)定，無明顯認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定；蛛網(wǎng)膜下腔出血及有腫瘤、外傷引起的顱內(nèi)出血；合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缍喟l(fā)性硬化）或肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤者；有明顯認(rèn)知功能障礙。

1.2 方法 所有患者發(fā)病后均收住ICU監(jiān)護(hù)治療，采集患者的一般資料及病情，包括年齡、性別、出血部位、出血量、發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙、肺部感染、呼吸機(jī)輔助通氣及ICU住院天數(shù)。給予常規(guī)藥物治療，有手術(shù)指征者行手術(shù)治療，積極防治感染，預(yù)防并發(fā)癥，糾正水電解質(zhì)平衡等。生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科或康復(fù)科繼續(xù)治療，其中71例患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加綜合康復(fù)治療，包括神經(jīng)促通技術(shù)（如Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、PNF技術(shù)）、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)、強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法及功能性電刺激療法等，促進(jìn)患者神經(jīng)損傷的恢復(fù)；采集可能影響患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力（ADL）的因素，包括早期康復(fù)治療情況、大小便失禁、吞咽困難、肢體痙攣、肩部并發(fā)癥（肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛和肩-手綜合征）、感覺障礙、失用、失語和卒中后抑郁。以患者入院時(shí)為起點(diǎn)，隨訪至3個(gè)月為終點(diǎn)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪3個(gè)月后采用簡化Fugl-Meyer肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）評(píng)定患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，包括上肢33項(xiàng)，下肢17項(xiàng)，每項(xiàng)得分0～2分，總積分最高分為100分，最低分為0分，總積分越高，表明肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。采用功能獨(dú)立性量表（Function independent measure，F(xiàn)IM）評(píng)定患者ADL，包括6個(gè)方面，共18項(xiàng)，分別為13項(xiàng)運(yùn)動(dòng)性ADL和5項(xiàng)認(rèn)知性ADL，評(píng)分采用7分制，即每一項(xiàng)最高分為7分，最低分為1分?？偡e分最高分為126分，最低分為18分，總積分越高，表明患者獨(dú)立性越好，依賴性越小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法；采用多元線性回歸分析法篩選肢體運(yùn)動(dòng)功能和ADL的的獨(dú)立影響因素。

2 結(jié)果

2.1 FMA及FIM評(píng)分結(jié)果 110例ICH患者FMA評(píng)分30～77（51.37±7.33）分，第25、50和75百分位數(shù)分別為46、51和57分；FIM評(píng)分28～99（76.72±10.67）分，第25、50和75百分位數(shù)分別為72、77和84分。

2.2 不同影響因素間FMA及FIM評(píng)分的比較 患者年齡、出血部位、出血量、發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙、肺部感染、早期綜合康復(fù)治療、肢體痙攣和肩部并發(fā)癥等因素間FMA評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者年齡、出血部位、出血量、發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙、肺部感染、早期綜合康復(fù)治療、大小便失禁、吞咽障礙、肢體痙攣、肩部并發(fā)癥、感覺障礙、失用、失語和抑郁等因素間FIM評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

2.3 相關(guān)因素的多元線性回歸分析 采用逐步回歸法進(jìn)行多元線性回歸分析，并用強(qiáng)制回歸檢驗(yàn)。以FMA分值為應(yīng)變量，選擇單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量年齡（＜60歲=0，≥60歲=1）、出血部位（1個(gè)部位出血=0，2個(gè)部位出血=1）、出血量（＜20ml=1，20～50ml= 2，＞50ml=3）、發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙（無=0，有=1）、肺部感染（無=0，有=1）、早期綜合康復(fù)治療（無=0，有=1）、肢體痙攣（無=0，有=1）和肩部并發(fā)癥（無=0，有=1）為自變量，結(jié)果顯示，進(jìn)入回歸方程的變量有4個(gè)，回歸方程Y（FMA評(píng)分）=57.642-2.765×發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙-3.9×肺部感染+2.454×早期綜合康復(fù)治療-6.729×肢體痙攣，見表

2。以FIM分值為應(yīng)變量，選擇單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量年齡、出血部位、出血量、發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙、肺部感染、早期綜合康復(fù)治療、大小便失禁、吞咽障礙、肢體痙攣、肩部并發(fā)癥、感覺障礙、失用、失語和抑郁為自變量，結(jié)果顯示，進(jìn)入回歸方程的變量有6個(gè)，回歸方程Y（FIM評(píng)分）=89.654+0.969×早期綜合康復(fù)治療-1.561×大小便失禁-8.278×吞咽困難-3.335×肢體痙攣-5.189×失用-6.641×抑郁，見表3。

表1 不同影響因素間FMA及FIM評(píng)分的比較

因素失用n F M A評(píng)分（分）t / F值P值F I M評(píng)分（分）t / F值P值有無失6 1 4 9 5 1 . 1 1 ± 7 . 9 8 5 1 . 6 9 ± 6 . 4 9 -0 . 4 1 1 0 . 6 8 2 7 1 . 1 8 ± 1 0 . 5 2 8 3 0 6 1 ± 5 . 7 2 -7 . 4 3 1 0 . 0 0 0語有無抑5 1 5 9 5 1 . 1 4 ± 7 . 6 4 5 1 . 5 8 ± 7 . 1 1 -0 . 3 1 2 0 . 7 5 6 7 0 . 3 5 ± 1 1 . 8 3 8 2 . 2 2 ± 5 . 2 0 -6 . 6 3 3 0 . 0 0 0郁有無3 9 7 1 5 0 . 6 7 ± 7 . 6 1 5 1 . 7 6 ± 7 . 1 9 -0 . 7 4 8 0 . 4 5 6 6 8 . 2 8 ± 1 1 . 4 7 8 1 . 3 5 ± 6 . 6 7 -6 . 5 3 4 0 . 0 0 0

表2 影響腦卒中患者FMA評(píng)分的多元線性回歸分析結(jié)果

表3 影響腦卒中患者FIM評(píng)分的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

腦卒中后由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，大腦支配的高級(jí)中樞運(yùn)動(dòng)功能受到抑制，導(dǎo)致患者一側(cè)肢體出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式和肌張力增高現(xiàn)象，上肢常出現(xiàn)屈肌痙攣，下肢出現(xiàn)伸肌痙攣，這種聯(lián)帶的運(yùn)動(dòng)模式嚴(yán)重影響患者的軀體功能和生活質(zhì)量。目前，偏癱肢體功能障礙的評(píng)定中，簡化FMA通過采用聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)模式和脫離聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)模式來評(píng)定運(yùn)動(dòng)控制的功能水平；而在ADL評(píng)定中，F(xiàn)IM能詳細(xì)、精確地反映殘疾水平和需要幫助的量，不僅能評(píng)價(jià)由于運(yùn)動(dòng)功能損傷而致的ADL能力障礙，而且能評(píng)價(jià)認(rèn)知功能障礙對(duì)日常生活的影響[5]。因此，F(xiàn)MA及FIM能夠反映ICH對(duì)患者造成的功能障礙水平。

影響患者FMA及FIM的因素有很多，本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)MA與患者年齡、出血部位、出血量、發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙、肺部感染、早期綜合康復(fù)治療、肢體痙攣和肩部并發(fā)癥有關(guān)；FIM與患者年齡、出血部位、出血量、發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙、肺部感染、早期綜合康復(fù)治療、大小便失禁、吞咽障礙、肢體痙攣、肩部并發(fā)癥、感覺障礙、失用、失語和抑郁有關(guān)。本研究顯示，老年組（≥60歲）FMA及FIM評(píng)分低于非老年組（＜60歲），說明年齡與ICH預(yù)后相關(guān)，年齡越大，卒中后運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力越差，與相關(guān)報(bào)道一致[6-7]；合并2個(gè)部位出血和較多的出血量比1個(gè)部位出血和較少的出血量預(yù)后差，大量研究證實(shí)[8-9]，多灶性腦出血腦組織受損廣泛，腦水腫嚴(yán)重，病情一般較重，且更容易發(fā)生卒中相關(guān)肺炎，導(dǎo)致預(yù)后不良；急性期肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位及肩-手綜合征等肩部并發(fā)癥可導(dǎo)致ICH患者早期FMA及FIM降低，研究表明[10]，肩部并發(fā)癥多數(shù)發(fā)生于發(fā)病早期，一旦出現(xiàn)，將影響患者主動(dòng)參與功能訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)，患者的心理狀態(tài)也將受到影響，甚至抑郁，生活質(zhì)量降低。本研究單因素分析還得出卒中后感覺障礙和失語也影響患者的功能預(yù)后，卒中后軀體感覺障礙使患者失去了對(duì)身體某些部位的空間定位感覺，喪失對(duì)運(yùn)動(dòng)方向和范圍的感覺，出現(xiàn)平衡障礙和姿勢異常，影響日常生活活動(dòng)能力；而失語也使患者出現(xiàn)語音交流能力障礙，影響對(duì)基本日常生活需求的表達(dá)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。

為排除混雜干擾因素的影響，本研究采用多元線性回歸分析顯示，發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙、肺部感染、早期綜合康復(fù)治療和肢體痙攣是ICH患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的獨(dú)立影響因素；早期綜合康復(fù)治療、大小便失禁、吞咽困難、肢體痙攣、失用和抑郁是ICH日常生活活動(dòng)能力的獨(dú)立影響因素。腦卒中的嚴(yán)重程度直接影響患者的預(yù)后，Navarrete-Navarro等[11]通過多中心、前瞻性的研究得出ICH后意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度是影響早期功能恢復(fù)的決定性因素之一，本研究也顯示，ICH早期FMA與發(fā)病時(shí)意識(shí)障礙獨(dú)立相關(guān)。由于ICU收住的ICH患者多伴有不同程度的意識(shí)障礙，長期臥床、咳嗽反射及吞咽反射減弱，極易引起墜積性肺炎及肺部感染等并發(fā)癥，有資料顯示[12]肺部感染是早期重癥腦血管病預(yù)后不良的關(guān)鍵因素，本研究也獲得類似結(jié)果，因此應(yīng)盡早針對(duì)感染征象采取必要的措施。

腦卒中發(fā)生后，由于中樞性癱瘓導(dǎo)致患者肢體肌張力增高，常出現(xiàn)痙攣的表現(xiàn)，這種增高的肌張力可降低患者肢體的活動(dòng)范圍，影響動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，使患者的隨意運(yùn)動(dòng)能力減弱，本研究顯示，肢體痙攣是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大量研究證實(shí)[13-14]，功能狀態(tài)或疾病嚴(yán)重程度是腦卒中患者生活質(zhì)量重要的影響因子，本研究證實(shí)，卒中后大小便障礙、吞咽困難和失用是FIM的獨(dú)立影響因素。卒中后抑郁是本次研究中篩選出的另一個(gè)影響FIM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，卒中后抑郁狀態(tài)常使患者情緒低落，參與日常生活和功能鍛煉的積極性降低，而改善患者的情緒能夠?qū)颊叩拈L期生活質(zhì)量提高產(chǎn)生積極的影響[15]。

大量臨床實(shí)踐證明，ICH患者在急性期并且趨于平穩(wěn)之后，早期康復(fù)治療對(duì)ICH的功能恢復(fù)有積極的促進(jìn)作用，介入時(shí)間越早，越有利于促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重組，幫助患者適應(yīng)環(huán)境，提高患者的ADL[16]；而且ICU早期康復(fù)介入也是安全、可行和有效的，并且有利于患者肢體功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥，改善患者的長期預(yù)后[17]；早期科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，可較好的挖掘損傷的修復(fù)潛力，促進(jìn)神經(jīng)突觸再生，加速神經(jīng)功能障礙的恢復(fù)，減低患者的依賴程度，提高生活質(zhì)量[18-20]。本研究也證實(shí)，早期康復(fù)介入是ICH功能恢復(fù)的有利因素。

綜上所述，ICU對(duì)急性ICH的早期預(yù)后是多種因素共同作用的結(jié)果。本研究單因素和多因素分析表明，早期疾病的嚴(yán)重程度和高齡是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，而減少并發(fā)癥和積極的康復(fù)治療干預(yù)可以改善患者的功能障礙。這為臨床評(píng)估患者的病情并制定有針對(duì)性的措施提供理論支持，但仍需要大量的臨床實(shí)踐來驗(yàn)證這些因素的作用，有待以后研究中進(jìn)一步完善。

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Early prognostic factors of patients with acute intracerebral hemorrhage in intensive care unit

HE Yuanyuan,ZHOU Xianglian,ZHANG Xiaoqiu,et al.Department of Intensive Care Unit，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000, China

【 Abstract】 Objective To analyze the early prognostic factors of patients with acute intracerebral hemorrhage (AIH)in intensive care unit(ICU). Methods One hundred and ten ICH patients admitted in ICU were recruited and followed up for 3 months.The outcomes of patients were assessed with Simple Fugl-Meyer Assessment(FMA)and Function Independent Measure(FIM).The groups were compared with independent samples t-test and one-way ANOVA test.The multiple liner regression analysis were used to assess the independent determinants of FMA and FIM. Results The mean FMA score of patients was 51.37±7.33(range 30～77),the 25th,50th and 75th percentile were 46,51 and 57,respectively.The mean FIM score of patients was 76.72±10.67(range 28～99),the 25th,50th and 75th percentile were 72,77 and 84,respectively.Univariate analysis showed that age,lesion and volume of ICH,disorders of consciousness,pulmonary infection,early rehabilitation,limb spastic and shoulder complications were significantly associated with FMA scores(P＜0.05);while age,lesion and volume of ICH, disorders of consciousness,pulmonary infection,early rehabilitation,bladder and bowel dysfunction,dysphagia,limb spastic, shoulder complications,sensory dysfunction,apraxia,aphasia and post-stroked depression(PSD)were significantly associated with FIM scores(P＜0.05).Multiple linear regression analysis showed that the disorders of consciousness(t=-2.715,P=0.008), pulmonary infection(t=-3.475,P=0.001),early rehabilitation (t=2.338,P=0.021)and limb spastic(t=-6.016,P=0.000)were independent determinants for FMA scores;while early rehabilitation(t=2.569,P=0.012),bladder and bowel dysfunction(t=-2.821, P=0.006),dysphagia(t=-5.388,P=0.000),limb spastic(t=-2.698,P=0.008),apraxia (t=-3.789,P=0.000)and PSD(t=-4.805, P=0.000)FIM were independent determinants of FIM scores. Conclusion The prognosis of ICH patients in ICU are influenced by multiple factors.According to these factors,the corresponding measures should be taken to improve the prognosis and the quality of life of ICH patients.

Intensive care unitAcute Intracerbralhemorrhang Prognosis

2015-12-11）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（何園園、周相蓮、張小秋），護(hù)理部（張麗萍）；溫州市中心醫(yī)院康復(fù)科（許林海）

何園園，E-mail：nursingwz@163.com