陳海輝 徐敏

還原型谷胱甘肽聯(lián)合重組人促紅細胞生成素治療尿毒癥貧血患者的臨床療效觀察

陳海輝 徐敏

目的 觀察還原型谷胱甘肽聯(lián)合重組人促紅細胞生成素治療尿毒癥貧血患者的臨床療效。方法 將72例患者按隨機數(shù)字表法分為還原型谷胱甘肽聯(lián)合重組人促紅細胞生成素治療組（治療組）和單用重組人促紅細胞生成素治療組（對照組），每組36例。兩組患者均給予規(guī)律血液透析3次/周，4h/次，在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上（口服鐵劑、葉酸、甲鈷胺等），均使用重組人促紅細胞生成素注射液，治療量為每周100～150U/kg。治療組在上述治療方案上給予還原型谷胱甘肽針1.2g，加入0.9%氯化鈉注射液100ml中，靜脈滴注，3次/周（透析后用）。兩組療程均為8周。治療后比較兩組臨床療效、RBC、Hb、紅細胞壓積（HCT）、血清鐵蛋白（SF）、超氧化物岐化酶（SOD）、血漿丙二醛（MDA）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSHPx）、C反應蛋白（CRP）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、BMI、腰臀比、鈣（Ca2+）、鉀（K+）、鈉（Na+）改善情況，并觀察不良反應情況。結(jié)果 兩組經(jīng)治療后，其中治療組總有效32例，總有效率88.89%，對照組總有效26例，總有效率72.22%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療組患者Hb、RBC、HCT、SF貧血指標水平升高比對照組更明顯（P＜0.05）；治療組患者SOD、GSHPx水平與對照組比較升高更明顯，MDA、CRP水平下降更明顯（P＜0.05），治療組患者BMI與對照組比較升高更明顯（P＜0.05）；兩組治療前后腰臀比、TSF、Ca2+、K+、Na+差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）兩組均未見嚴重不良反應。結(jié)論 還原型谷胱甘肽聯(lián)合重組人促紅細胞生成素治療尿毒癥貧血，臨床療效確切，癥狀及生化指標改善明顯，不良反應少，且費用相對低廉，值得在臨床推廣應用。

尿毒癥貧血 谷胱甘肽 促紅細胞生成素

慢性腎衰竭是指各種腎臟疾病導致腎臟功能漸進 性不可逆性減退，直至功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征，簡稱慢性腎衰。慢性腎衰的終末期即為尿毒癥。腎性貧血是其主要臨床表現(xiàn)之一[1]。目前多數(shù)學者廣泛認可尿毒癥患者促紅細胞生成素（EPO）不足是其貧血的主要原因，近年來發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者體內(nèi)抗氧化劑活性降低，導致紅細胞膜脂質(zhì)過氧化引起的紅細胞壽命縮短和溶血，可能也是其貧血的原因之一。目前對腎性貧血的藥物治療主要有重組人促紅細胞生成素（rhEPO）、持續(xù)性EPO受體活化劑、左卡尼丁、還原型谷胱甘肽（GSH）、鐵劑、葉酸以及中藥，文獻報道GSH治療尿毒癥貧血相對較少[2]。筆者聯(lián)合還原型谷胱甘肽和重組人促紅素治療尿毒癥貧血患者，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年1月在鹽城市第一人民醫(yī)院血液透析室行血液透析治療的尿毒癥貧血患者72例，男40例，女32例，年齡25～68（44.23±6.79）歲；其中慢性腎小球腎炎50例，糖尿病腎病12例，多囊腎8例，其他腎臟損害2例，病程7個月～3年，平均（24.86±14.84）個月。納入標準：（1）所有患者均符合慢性腎衰竭尿毒癥期有關(guān)診斷標準[3]；（2）規(guī)律血液透析治療，病情穩(wěn)定至少3個月；（3）年齡18～70歲；（4）2周內(nèi)無輸血及出血史；（5）自愿參加本研究，并簽署治療知情同意書。排除標準：（1）伴有心、肝嚴重疾病，活動性炎癥，惡性腫瘤，頑固性高血壓；（2）伴有血液系統(tǒng)疾病，非慢性腎臟病所致貧血，嚴重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；（3）伴有嚴重營養(yǎng)不良；（4）資料不全或無法配合治療者。所有患者均規(guī)律進行透析治療，3次/周，4h/次，肝素鈉抗凝，病情穩(wěn)定3個月以上，Hb＜90g/L，HCT＜25%。按隨機數(shù)字表法分為GSH聯(lián)合rhEPO組（治療組）與rhEPO組（對照組），每組36例。治療組男21例，女15例，年齡25～67（43.16±6.12）歲；病程8個月～3年，平均（24.14±15.26）個月；對照組男19例，女17例，年齡26～68（45.68±7.53）歲；病程7個月～3年，平均（25.26±14.42）個月。兩組患者性別、年齡、病程等比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 藥物選擇 rhEPO注射液（商品名益比奧，規(guī)格：1ml∶10 000IU×1支，沈陽三生制藥股份有限責任公司生產(chǎn)）。GSH（商品名古拉定，規(guī)格：0.6g×1支，意大利斯德大藥廠生產(chǎn)）。

1.3 方法 兩組患者均給予規(guī)律血液透析：3次/周，4h/次，在常規(guī)口服多糖鐵復合物膠囊每次0.1g1次/d、葉酸每次5mg3次/d、甲鈷胺片每次0.5mg 2次/d的基礎(chǔ)上，均使用rhEPO，治療量為每周100～150U/kg，如Hb達到110g/L，則將EPO注射液的用量減少25%。治療組在上述治療方案上給予GSH 1.2g，加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，3次/周（透析后用）。兩組療程均為8周。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者治療后的相關(guān)指標，包括貧血相關(guān)指標，如RBC、Hb、紅細胞壓積（HCT）、血清鐵蛋白（SF）；氧化應激狀態(tài)相關(guān)指標，如超氧化物岐化酶（SOD）、血漿丙二醛（MDA）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSHPx）、C反應蛋白（CRP）；營養(yǎng)指標，如肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、BMI、腰臀比、鈣（Ca2+）、鉀（K+）、鈉（Na+）。BMI=體重/身高2（kg/m2），正常：18.5～24.99，過重：25～28，肥胖：28～32，非常肥胖：高于32。用藥過程中隨時觀察患者的不良反應，并由醫(yī)師對不良反應事件是否與所用藥物有關(guān)作出評價，計算不良反應發(fā)生率。臨床療效判定標準：顯效：癥狀減輕或消失，Hb、HCT增加≥25%；有效：癥狀大部分減輕或消失，Hb、HCT增加≥10%；無效：癥狀無減輕或加重，Hb下降者[4]。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 經(jīng)治療后，治療組總有效32例，總有效率88.89%，對照組總有效26例，總有效率72.22%，差異有統(tǒng)計學意義，說明兩組經(jīng)過治療后，治療組患者臨床療效較對照組更明顯，詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[例（%）]

2.2 兩組患者治療前后貧血相關(guān)指標的比較 兩組患者治療前Hb、RBC、HCT、SF水平均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）；兩組患者治療后與治療前比較均明顯增高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；治療后治療組患者Hb、RBC、HCT、SF水平與對照組比較升高更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者治療前后氧化應激相關(guān)指標的比較 治療后，治療組患者SOD、GSHPx水平與同組治療前比較均升高，MDA、CRP水平均下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；治療組患者SOD、GSHPx水平與對照組比較升高更明顯，MDA、CRP水平下降更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表2 兩組患者治療前后貧血相關(guān)指標的比較

表3 兩組患者治療前后氧化應激相關(guān)指標的比較

2.4 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標的比較 在治療后，治療組BMI升高較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在腰臀比和TSF方面，兩組治療后均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），兩組患者治療前后的Ca2+、K+、Na+之間的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組患者治療前后營養(yǎng)指標的比較

2.5 不良反應 兩組患者經(jīng)8周治療后，均未見不良反應，無退出病例。

3 討論

貧血是尿毒癥患者常見并發(fā)癥之一，王久艷[5]報道，多數(shù)維持性血液透析患者均存在嚴重貧血，且透析不能糾正貧血。目前普遍認為尿毒癥貧血的主要原因是EPO不足，因此長期應用EPO、鐵劑等是臨床治療尿毒癥貧血的常見方法，但同時很多學者觀察到，在透析充分、營養(yǎng)狀態(tài)尚可等同等條件下，應用EPO仍無法使貧血達到理想狀態(tài)。葉婷婷等[6]報道，尿毒癥患者由于無法充分清除體內(nèi)代謝廢物，因而普遍存在氧化應激狀態(tài)，而且這種狀態(tài)的出現(xiàn)及嚴重程度與慢性腎衰竭程度有密切關(guān)系。邱振宇等[7]報道，長期維持性血液透析可以加重尿毒癥患者體內(nèi)原本已經(jīng)存在的氧化應激和微炎癥狀態(tài)，且透析期間補鐵治療使大量鐵劑直接入血，加劇過氧化反應，激活炎癥細胞，從而加重氧化應激和微炎癥反應，大大縮短紅細胞壽命，加重尿毒癥患者貧血。因此EPO缺乏是尿毒癥貧血的主要原因，同時氧化應激縮短紅細胞壽命亦不容忽視。

GSH是由谷氨酸、半胱氨酸、甘氨酸殘基組成的三肽，在體內(nèi)起氧化還原作用，含有巰基，可與自由基結(jié)合，清除過氧化氫或其他過氧化物等有害物質(zhì)，并能加速自由基的排泄，減少氧自由基對組織細胞的損害。葉婷婷等[6]報道，在腎臟中含有豐富的GSH，且轉(zhuǎn)換極快，具有重要的生理功能，但目前關(guān)于GSH在慢性腎臟病治療方面的報道較少。邢瑞賢[8]報道，GSH對腎小管上皮細胞起到保護作用。張忠[9]報道，應用外源性GSH，患者Hb、RBC和HCT水平上升更明顯，療效更顯著，且無皮疹、面色蒼白、血壓下降、脈搏異常等不良反應。本研究采用GSH聯(lián)合rhEPO治療尿毒癥貧血患者，臨床觀察顯示，治療組總有效32例，總有效率88.89%，對照組總有效26例，總有效率72.22%，治療組患者臨床療效較對照組更明顯（P＜0.05）；治療組患者Hb、RBC、HCT、SF貧血指標水平升高較對照組更明顯（P＜0.05）；治療組患者SOD、GSHPx、MDA、CRP氧化應激指標改善情況較對照組更明顯（P＜0.05）；治療組患者BMI與對照組比較升高更明顯（P＜0.05）；且兩組患者均未見嚴重不良反應。

總之，GSH聯(lián)合rhEPO治療尿毒癥貧血，臨床療效確切，癥狀及生化指標改善明顯，不良反應較輕，且費用相對低廉，值得在臨床推廣應用。

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Reduced glutathione combined with erythropoietin in treatment of anemia in uremic patients

CHEN Haihui,XU Min.Department of Nephrology,Shangyu People's Hospital,Shaoxing 312300,China

【 Abstract】 Objective To assess the clinical effects of reduced glutathione combined with erythropoietin in treatment of anemia in patients with uremia. Methods Seventy two patients were randomly divided into study group and control group with 36 cases in each group.Patients in both groups underwent hemodialysis 3/wk,received conventional medication(oral iron,folic acid,methylcobalamin)and recombinant human erythropoietin injection(EPO)100～150U/kg/wk.If Hb reached 130g/L,EPO dose was reduced by 25%.Patients in study group were given additional reduced glutathione 1.2g,ivgtt,3/wk.The duration of treatment was 8 weeks in both groups.The RBC,Hb,HCT,SF,SOD,MDA,GSHPx,CRP,TSF,BMI,WHR,Ca2+,K+,Na+were measured before and after treatment.The adverse reactions were observed. Results The overall efficacy rate in study group was high than control group(88.9%,72.2%,P＜0.05).The Hb,RBC,HCT and SOD,GSHPx levels in study group were increased more markedly,than those in control group(P＜0.05);while the level of MDA decreased significantly(P＜0.05).There were no severe adverse reactions in two groups. Conclusion Reduced glutathione combined with erythropoietin can increase clinical curative rate,improve the symptoms and biochemical indexes in patients with uremic anemia without severe adverse reactions.

Uremia anemia Glutathione Erythropoietin

2015-07-14）

（本文編輯：嚴瑋雯）

312300 紹興市上虞人民醫(yī)院腎內(nèi)科（陳海輝）；鹽城市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科（徐敏）

徐敏，E-mail：546294144@qq.com