鄒俊勇 黃春鑫 潘登 趙偉和 陳靜璐 蔡挺

液基薄層細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)在超聲支氣管鏡獲取標(biāo)本診斷中的作用

鄒俊勇 黃春鑫 潘登 趙偉和 陳靜璐 蔡挺

目的 探討液基薄層細(xì)胞學(xué)（LCT）與組織病理學(xué)（HP）在支氣管鏡超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管壁針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）獲取縱隔標(biāo)本診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 收集行EBUS-TBNA檢查的連續(xù)病例49例。獲取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本49例，組織學(xué)標(biāo)本46例，分別采用LCT及HP技術(shù)進(jìn)行病理診斷，并對(duì)LCT與HP單獨(dú)及聯(lián)合診斷的敏感度與特異度進(jìn)行比較。結(jié)果 在49例中，兩種診斷技術(shù)最終確診46例：肺癌32例，惡性淋巴瘤2例，淋巴結(jié)核2例，結(jié)節(jié)病2例，氣管旁機(jī)化性肺炎1例，支氣管旁肺膿腫1例，反應(yīng)性淋巴結(jié)增生6例。3例未確診病例，最后通過手術(shù)確診均為肺癌。35例肺癌病例中：LCT確診31例，敏感度88.57%；HP確診23例，敏感度65.71%；兩種技術(shù)聯(lián)合確診32例，敏感度91.43%。特異度均為100%。兩種病理技術(shù)診斷敏感度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但LCT、HP與聯(lián)合診斷敏感度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。49例中，LCT確診41例，敏感度83.67%；HP確診37例，敏感度75.51%；兩種技術(shù)聯(lián)合確診46例，敏感度93.88%，特異度均為100.00%。兩種病理技術(shù)診斷敏感度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但LCT、HP與聯(lián)合診斷敏感度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。結(jié)論 在使用EBUS-TBNA獲取標(biāo)本的肺癌病例以及49例病例中，聯(lián)合應(yīng)用LCT及HP均能提高診斷的敏感度。

液基細(xì)胞學(xué) 組織病理技術(shù) 超聲支氣管鏡 肺癌 縱隔

支氣管鏡超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管壁針吸活檢術(shù)（endobroncheal ultrasonography guided-transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）于2002年由日本千葉大學(xué)藤澤武彥教授等與奧林巴斯公司合作研發(fā)并應(yīng)用于臨床，為縱隔、肺門淋巴結(jié)病變以及近中央氣道病變的診斷提供了新的解決方法。2007年，被美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）與美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）聯(lián)合推薦為肺癌術(shù)前淋巴結(jié)分期的重要手段。EBUS-TBNA獲取的標(biāo)本為細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)兩種，本研究分別使用SurePath液基細(xì)胞學(xué)（LCT）與組織病理學(xué)（HP）技術(shù)對(duì)通過EBUSTBNA技術(shù)獲取的標(biāo)本進(jìn)行病理診斷，并對(duì)兩種技術(shù)單獨(dú)及聯(lián)合使用時(shí)的診斷效能進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2014年3月至2015年6月在寧波市第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科行EBUS-TBNA檢查的連續(xù)病例49例，其中男39例，女10例，年齡25～81（60.29± 11.60）歲；共行穿刺部位65次。術(shù)前均行胸部增強(qiáng)CT提示縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大或中央氣道旁病變。

1.2 方法

1.2.1 穿刺及檢測方法 術(shù)前禁食4h，術(shù)前半小時(shí)起霧化吸入2%利多卡因10ml，建立靜脈通路，術(shù)前使用咪達(dá)唑侖3～5mg及芬太尼25μg靜脈推注，先行普通支氣管鏡檢查，然后使用搭載電子凸陣掃描的超聲支氣管鏡（BF-UC260F-OL8，日本 Olympus公司）進(jìn)行檢查及穿刺。使用22G穿刺針（NA-201SX-4022，日本Olympus公司），在腫塊內(nèi)來回穿刺數(shù)次（10～15次），每個(gè)部位視獲取穿刺標(biāo)本滿意與否穿刺2～3次，每次穿刺后均先用針芯將組織標(biāo)本推出并收集至含15ml的CytoRich紅色固定液中（美國 Becton，Dickinson and Company），TBNA針中殘余標(biāo)本也一并以注射器氣流高壓吹出至CytoRich液中，混勻后放置5～10min。將其中的組織條以注射器針尖挑出至10%中性甲醛溶液中，常規(guī)脫水、包埋、切片及HE染色。LCT檢測采用離心沉降技術(shù)600g的轉(zhuǎn)速離心10min，倒掉上清液并震蕩，如果看不到或只看到小的細(xì)胞塊，加入10ml緩沖液震蕩后全部轉(zhuǎn)移到12ml離心管內(nèi)，如果看到較大或很大的細(xì)胞塊，將部分標(biāo)本轉(zhuǎn)移到12ml離心管內(nèi)，并加入10ml水，放入離心機(jī)，600g轉(zhuǎn)速離心5min，倒掉上清液并振蕩。將離心管放入PrepStainTM全自動(dòng)液基細(xì)胞制片機(jī)（美國Becton,Dickinson and Company）中自動(dòng)制片、染色（HE染色法）。部分細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)標(biāo)本行免疫組化EnVision法染色?？贵w及試劑盒均購自丹麥DAKO公司。

1.2.2 結(jié)果判斷 取樣成功標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)標(biāo)本中需見到中到大量的淋巴細(xì)胞或有吞噬碳末的組織細(xì)胞為穿刺成功。氣道旁病變需取得癌細(xì)胞、膿細(xì)胞或慢性炎癥細(xì)胞等與最終診斷相對(duì)應(yīng)的細(xì)胞為穿刺成功標(biāo)志。陽性標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)EBUS-TBNA獲取的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)標(biāo)本明確為癌，或高度懷疑為肺癌者經(jīng)其它方法證實(shí)者（如細(xì)胞學(xué)高度懷疑肺癌，能經(jīng)組織學(xué)證實(shí)或經(jīng)其它活檢及手術(shù)切除證實(shí)），判斷為診斷陽性；EBUS-TBNA獲取標(biāo)本提示結(jié)核者，經(jīng)抗結(jié)核治療后病灶明顯縮小者為陽性；穿刺結(jié)果提示為淋巴瘤，需經(jīng)化療后病灶明顯縮小者考慮為陽性；穿刺結(jié)果提示為膿腫，需經(jīng)抗感染治療后病灶明顯縮小直至消失者為陽性；穿刺標(biāo)本提示非干酪樣壞死肉芽腫，提示結(jié)節(jié)病可能者，需與臨床疑診相符，且經(jīng)皮質(zhì)激素治療或隨訪觀察后排除其它疾患為陽性；考慮為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生及機(jī)化性肺炎，又未做縱隔鏡或手術(shù)者，則隨訪至少6個(gè)月后，病灶無明顯變化或縮小者則考慮為陽性。陰性標(biāo)準(zhǔn)：如穿刺標(biāo)本病理結(jié)果未明確診斷或考慮反應(yīng)性增生，但通過胸腔鏡、縱隔鏡、開胸手術(shù)等方法獲取穿刺部位標(biāo)本診斷為腫瘤、結(jié)核、結(jié)節(jié)病等其它疾病時(shí)，判斷為陰性。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較LCT與HP在EBUS-TBNA獲取標(biāo)本單獨(dú)以及聯(lián)合使用時(shí)的診斷敏感度及特異度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS Statistics 19統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較使用Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 疾病分布及兩種病理技術(shù)診斷結(jié)果 EBUS-TBNA成功獲取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本49例（均達(dá)到標(biāo)本取樣成功標(biāo)準(zhǔn)），獲取組織學(xué)標(biāo)本46例（3例肺癌患者未獲組織學(xué)標(biāo)本）。疾病分布及兩種病理技術(shù)診斷結(jié)果見表1。

表1 疾病分布及兩種病理技術(shù)診斷結(jié)果（例）

由表1可見，35例肺癌患者中，LCT診斷31例（小細(xì)胞肺癌7例，非小細(xì)胞肺癌13例，腺癌9例，鱗癌2例）；HP診斷23例（小細(xì)胞肺癌7例，非小細(xì)胞肺癌6例，腺癌7例，鱗癌3例），另有4例見異型細(xì)胞。其中2例LCT診斷為腺癌的患者，HP診斷為鱗癌，最終證實(shí)為鱗癌（經(jīng)支氣管腔內(nèi)組織活檢診斷為鱗癌，或經(jīng)皮肺穿刺活檢）。機(jī)化性肺炎1例，LCT提示未見癌細(xì)胞，HP提示慢性炎癥改變。肺膿腫1例，LCT提示見膿細(xì)胞，HP見變性壞死。結(jié)核2例，LCT見干酪樣壞死及類上皮細(xì)胞，傾向結(jié)核；HP見干酪樣壞死物，肉芽腫以及類上皮細(xì)胞灶，提示結(jié)核。惡性淋巴瘤2例，LCT均未見癌細(xì)胞，淋巴細(xì)胞散在；HP結(jié)合免疫組化，1例診斷為霍奇金淋巴瘤，1例診斷為大B細(xì)胞性淋巴瘤。結(jié)節(jié)病2例，LCT均僅見淋巴細(xì)胞散在；HP結(jié)合免疫組化提示非壞死性肉芽腫性炎，傾向結(jié)節(jié)病。反應(yīng)性增生6例，均獲細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)標(biāo)本，未見癌細(xì)胞，淋巴細(xì)胞散在，考慮反應(yīng)性增生。部分病理圖片見圖1、2。

圖1 液基薄層細(xì)胞學(xué)圖片（a：小細(xì)胞肺癌，癌細(xì)胞散在及小簇狀排列呈立體狀，癌細(xì)胞漿少，核仁不明顯；b：結(jié)核，干酪樣壞死物，可見類上皮組織細(xì)胞）

圖2 組織病理學(xué)圖片（a：小細(xì)胞肺癌，可見癌細(xì)胞聚集成不規(guī)則巢狀，漿少核深染，核仁不明顯，巢周見散在癌細(xì)胞及壞死癌細(xì)胞，HE染色，×100；b：結(jié)核，可見干酪樣壞死物，肉芽腫以及類上皮細(xì)胞灶，HE染色，×100；c：霍奇金淋巴瘤，可見多量淋巴細(xì)胞伴擠壓變形，其中見少數(shù)散在具包涵體樣大核仁的大細(xì)胞，HE染色，×100；d：霍奇金淋巴瘤，可見大細(xì)胞pax-5弱陽性，背景小淋巴細(xì)胞強(qiáng)陽性，EnVision法，×200）

2.2 兩種病理技術(shù)診斷的敏感度、特異度比較 35例肺癌患者，獲細(xì)胞學(xué)標(biāo)本35例，確診31例，敏感度88.57%，特異度100%；獲得組織學(xué)標(biāo)本32例，確診23例，敏感度65.71%，特異度100%；聯(lián)合診斷確診32例，敏感度91.43%，特異度100%。兩種病理技術(shù)診斷敏感度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但LCT、HP與聯(lián)合診斷敏感度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。而在49例患者中，LCT確診41例（83.67%），HP確診37例（75.51%），聯(lián)合診斷確診46例（93.88%），特異性均為100%。兩種病理技術(shù)診斷敏感度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但LCT、HP與聯(lián)合診斷敏感度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。

3 討論

液基薄層技術(shù)最初的應(yīng)用是在宮頸細(xì)胞的分類診斷中[1]，由于其具有較高的敏感度，現(xiàn)在已被推廣到肺癌[2]、甲狀腺癌[3]、尿路上皮細(xì)胞癌[4]等許多非婦科領(lǐng)域的病理診斷中。在本研究中，LCT診斷肺癌的陽性率（88.57%）高于通常作為金標(biāo)準(zhǔn)的組織病理學(xué)（65.71%），雖未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但P值較低。這可能與以下因素有關(guān)：（1）LCT技術(shù)具有制作簡單、細(xì)胞損傷小、背景清晰、層次分明、涂片均勻以及可以進(jìn)一步行免疫組化的優(yōu)勢(shì)[5-6]，因此具有較高的診斷敏感度。（2）由于EBUS-TBNA的活檢針管腔纖細(xì)，獲取組織標(biāo)本相對(duì)較難，LCT技術(shù)能獲得更多的應(yīng)用。在本研究中，有3例僅獲取了細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的肺癌病例，均通過LCT技術(shù)明確了診斷。（3）組織學(xué)標(biāo)本制作過程較為復(fù)雜，細(xì)胞損失較多。本研究中，有6例經(jīng)過LCT技術(shù)明確肺癌的患者，因?yàn)榱啃』驀?yán)重物理損傷等原因，HP未能明確診斷，可見樣本的質(zhì)量一定程度上限制了HP技術(shù)的應(yīng)用。當(dāng)然，HP在診斷肺癌中也有其優(yōu)勢(shì)，本文患者中以非小細(xì)胞肺癌作為最終病理診斷的有19例（通過LCT技術(shù)13例，通過HP技術(shù)6例），其余均能獲得諸如腺癌或鱗癌等更加精確的病理診斷，可見HP的病理分型更加精細(xì)；另外，有2例肺癌患者LCT與HP病理分型不符，LCT傾向腺癌而HP傾向鱗癌，但最終的病理結(jié)果驗(yàn)證了HP診斷分型的準(zhǔn)確性。本資料還提示在EBUS-TBNA獲取的肺癌標(biāo)本中聯(lián)合使用LCT與HP兩種病理診斷技術(shù)能提高診斷的敏感度，可見兩種病理診斷技術(shù)在縱隔肺癌病變的診斷中可有機(jī)結(jié)合，互為補(bǔ)充。

縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大的常見原因除肺癌轉(zhuǎn)移外，還包括惡性淋巴瘤[7]以及結(jié)節(jié)病[8]與結(jié)核[9]等良性疾病，而HP的優(yōu)勢(shì)在這些疾病的診斷中也得到了體現(xiàn)。包括1例霍奇金病與1例非霍奇金淋巴瘤的診斷均通過HP技術(shù)結(jié)合免疫組化技術(shù)而確診。惡性淋巴瘤的病理診斷往往建立在組織形態(tài)學(xué)觀察的基礎(chǔ)上，單純使用LCT等細(xì)胞學(xué)技術(shù)非常困難，即使是組織學(xué)技術(shù)，也需結(jié)合免疫組化甚至基因分型的技術(shù)來加以確定，我們的結(jié)果也印證了這一點(diǎn)。淋巴結(jié)核與結(jié)節(jié)病共同的病理特點(diǎn)是可以見到肉芽腫[10]，其中結(jié)節(jié)病的肉芽腫較小，壞死少，質(zhì)地硬，肉芽腫周圍可見較多纖維灶，結(jié)節(jié)病在細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)，細(xì)胞形態(tài)往往缺少特征性而難以確診，本資料診斷的2例結(jié)節(jié)病均是通過HP技術(shù)明確的；而結(jié)核的肉芽腫較大，壞死多，質(zhì)地軟，類上皮細(xì)胞較多，若見干酪樣壞死，則更具特征性。因此，在EBUS-TBNA獲取的淋巴結(jié)結(jié)核細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中，可以找到較為特征性的類上皮細(xì)胞、朗格罕氏細(xì)胞以及干酪樣壞死，可對(duì)結(jié)核進(jìn)行明確的提示而加以診斷，可見，LCT與HP技術(shù)均能對(duì)淋巴結(jié)核作出強(qiáng)有力的提示與診斷。我們的結(jié)果顯示，就EBUS-TBNA所獲取標(biāo)本的總體疾病譜而言，聯(lián)合使用LCT與HP的診斷技術(shù)同樣能提高診斷的敏感度。

最后，值得指出的是，EBUS-TBNA獲取標(biāo)本的診斷陽性率也可能與穿刺的部位以及操作者的熟練程度相關(guān)。由于EBUS內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，使穿刺4L組淋巴結(jié)時(shí)貼壁較為困難，取材難度較大，本研究中3例聯(lián)合診斷未明確的肺癌中有2例病變部位即為4L組，可能與此相關(guān)。相信隨著操作熟練程度的提高以及有意識(shí)的增加穿刺次數(shù)，應(yīng)該可以增加取材的滿意度，從而提高診斷的陽性率。

[1] Chen H,Shu H M,Chang Z L,et al.Efficacy of Pap test in combination with ThinPrep cytologicaltest in screening for cervicalcancer[J].Asian Pac J Cancer Prey,2012,13(4):1651-1655.

[2] Fan YB,Wang Q S,Ye L,et al.Clinicalapplication of the SurePath liquid-based Pap test in cytological screening of bronchial brushing for the diagnosis of lung cancer[J].Cytotechnology, 2010,62(1):53-59.

[3] Tripathy K,Misra A,Ghosh J K.Efficacy of liquid-based cytology versus conventional smears in FNA samples[J].J Cytol,2015,32 (1):17-20.

[4] 郭浩,劉劍新.TCT在泌尿系上皮腫瘤診斷中的應(yīng)用進(jìn)展[J].浙江醫(yī)學(xué),2015,36(15):1354-1357.

[5] TombesiP,Nielsen I,TassinariD,et al.Transthoracic ultrasonography-guided core needle biopsy of pleural-based lung lesions: prospective randomized comparison between a Tru-cut-type needle and a modified Menghinitype needle[J].Ultraschall Med, 2009,30(4):390-395.

[6] Morimoto A,Ito A,Hashimoto K,et al.New diagnostic technique for rapid fluorescence immunocytochemical staining of adenocarcinoma and mesothelial cells using liquid-based cytology[J]. Acta Cytol,2014,58(5):461-468.

[7] 王海琴,姚揚(yáng)偉,項(xiàng)軼,等.原發(fā)性肺淋巴瘤6例臨床分析[J].浙江醫(yī)學(xué), 2013,35(1):47-49.

[8] TrisoliniR,Anevlavis S,TinelliC,et al.CTpattern of lymphadenopathy in untreated patients undergoing bronchoscopy for suspectedsarcoidosis[J].Respir Med,2013,107(6):897-903.

[9] Madan K,Mohan A,Ayub I I,et al.Initial experience with endobronchialultrasound-guided transbronchialneedle aspiration(EBUS-TBNA)from a tuberculosis endemic population[J].J Bronchology Interv Pulmonol,2014,21(3):208-214.

[10] Chokoeva AA,Tchernev G,Tana C,et al.Sarcoid-like pattern in a patient with tuberculosis[J].J BiolRegulHomeost Agents,2014, 28(4):783-788.

SurePath liquid-based cytology test and histopathology in diagnosis of endobroncheal ultrasonography-guided transbronchial needle aspiration samples

ZOU Junyong,HUANG Chunxin,PAN Deng,et al.Department of Respiratory Medicine，Ningbo Second Municipal Hospital,Ningbo 31500,China

【 Abstract】 Objective To assess the SurePath Liquid-based Cytology Test(LCT)and histopathology (HP)in diagnosis endobronchealultrasonography-guided transbronchialneedle aspiration(EBUS-TBNA)samples.Methods Forty nine sequential patients undergoing EBUS-TBNA were included in the study.LCT and HP examination were performed in 49 cell specimens and 46 tissue specimens.The diagnostic sensitivity and specificity of single or combination of two methods were compared. Results Among 46 cases,there were 32 cases of lung cancer,2 cases of sarcoidosis,2 cases of lymphoid tuberculosis,2 cases of lymphoma,1 case of organized pneumonia near trachea,1 case of lung abscess near bronchus,6 cases of reactive lymph node hyperplasia;in the undiagnosed 3 cases,lung cancer was confirmed through surgery.In these 35 lung cancer cases,sensitivity and specificity of LCT were 88.57%and 100.0%,those of HP were 65.71%and 100.0%,and those of combination of two methods were 91.43%and 100.0%.The combination of two methods had a significant higher diagnostic sensitivity in lung cancer than LCT (P＜0.01)or HP(P＜0.05).The overall sensitivity and specificity of LCT were 83.67%and 100.0%,those of HP was 75.51%and 100.0%,and those ofcombination were 93.88%and 100.0%.Combination oftwo methods also had a significant higher diagnostic sensitivity than LCT(P＜0.01)or HP(P＜0.05).There was no statistically significant difference between LCT and HP in diagnostic sensitivity oflung cancer patients(P＞0.05)or ofallpatients(P＞0.05).Conclusion The study shows that the combination ofLCT and HP can increase diagnostic sensitivity ofsamples obtained from EBUS-TBNA.

Liquid-based cytolog Histopathology EBUS Lung cancerMediastinum

2015-11-26）

（本文編輯：馬雯娜）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2016KYB267）；浙江省自然基金資助項(xiàng)目（LY13H190008）；寧波市社發(fā)擇優(yōu)基金資助項(xiàng)目（2011C51002）

315010 寧波市第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科（鄒俊勇、趙偉和、陳靜璐、蔡挺）；寧波市臨床病理診斷中心病理科（黃春鑫、潘登）

蔡挺，E-mail：caiting@nbu.edu.cn