邵明君 陳靜鴛 胡旻 許宵九 王春風 鄭順杰 呂紅青

腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)后卵巢儲備功能的變化

邵明君 陳靜鴛 胡旻 許宵九 王春風 鄭順杰 呂紅青

隨著腹腔鏡技術(shù)的進步，卵巢良性囊性腫瘤多選擇腹腔鏡囊腫剔除術(shù)；然而手術(shù)中不可避免會丟失囊腫周圍部分正常卵巢組織，使卵巢儲備功能明顯降低，已引起廣泛關注[1]。近年來研究認為抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）是評估卵巢儲備功能的最可靠指標[2]，故本研究采用AMH聯(lián)合卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、基礎竇卵泡計數(shù)（antral follicle count，AFC）指標來評估腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)后患者卵巢儲備功能的變化。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012年1月至2013年12月在本院行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)的120例卵巢囊腫患者。年齡20～35歲，月經(jīng)規(guī)律，術(shù)前查血清基礎內(nèi)分泌正常，否認重要臟器疾病史；B超檢查提示卵巢單側(cè)或雙側(cè)囊腫＞4cm，持續(xù)2個月以上，無腹水；查血清腫瘤標志物正常；經(jīng)病理確診子宮內(nèi)膜異位囊腫80例，單純性囊腫9例，囊性成熟性畸胎瘤23例，漿液性囊腺瘤8例。排除標準：年齡＞35歲；查血清基礎內(nèi)分泌有卵巢早衰傾向；既往有卵巢手術(shù)史；術(shù)前3個月使用過雌孕激素藥物；臨床疑似卵巢惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 氣管插管、靜脈全身麻醉下，由同組經(jīng)驗豐富的腔鏡醫(yī)師進行操作：分離粘連、游離卵巢后，剪開囊壁，仔細辯認囊腫與正常卵巢組織的邊緣，將鉗夾向相反方向牽拉剝除囊腫；使用3-0可吸收線縫合剝離后的卵巢創(chuàng)面組織來止血。

1.2.2 觀察指標 術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月的月經(jīng)來潮1～3d進行B超檢查，記錄患側(cè)或雙側(cè)卵巢AFC；同時采集血清標本，-20℃凍存?zhèn)錅y，采用ELISA檢測血清AMH水平，放射免疫法檢測血清FSH水平；記錄術(shù)后月經(jīng)恢復情況、妊娠情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，同組間比較采用配對t檢驗，不同組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 隨訪期間120例患者中有15例妊娠，6例失訪，未發(fā)現(xiàn)卵巢早衰者，共99例患者完成研究，其中單側(cè)囊腫組56例和雙側(cè)囊腫組43例；兩組患者平均年齡、囊腫大小差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 組內(nèi)不同時間點AMH、FSH和AFC變化 術(shù)后6、12個月與術(shù)前比較，單側(cè)囊腫組AMH、FSH和AFC差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。與術(shù)前比較，術(shù)后6、12個月時雙側(cè)囊腫組血清AMH水平明顯下降（P＜0.05），術(shù)后12個月時血清FSH水平明顯上升（P＜0.05），而AFC術(shù)后6、12個月與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 兩組間AMH、FSH和AFC變化 術(shù)前兩組間AMH、FSH和AFC比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后6、12個月時雙側(cè)囊腫組血清AMH水平均明顯低于單側(cè)囊腫組（P＜0.05），術(shù)后12個月時雙側(cè)囊腫組血清FSH水平明顯高于單側(cè)囊腫組（P＜0.05）；術(shù)后6個月時血清FSH水平，術(shù)后6、12個月時AFC兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間點AMH、FSH和AFC變化

3 討論

近年來研究表明[3]，既使腔鏡醫(yī)師經(jīng)驗豐富、操作仔細，但行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)后，患者的卵巢儲備功能仍可能降低。究其原因如下：（1）縫合卵巢創(chuàng)面組織時壓迫局部會導致缺血，可損害卵巢儲備功能；（2）經(jīng)病理標本證實卵巢囊腫周圍附帶有卵泡組織，提示手術(shù)過程中丟失部分正常卵巢組織不可避免[4]；（3）嚴重粘連和多個囊腫會增加手術(shù)難度，術(shù)后局部炎癥反應等會損害卵巢儲備功能。

為排除手術(shù)技巧的影響，本研究由同組經(jīng)驗豐富的腔鏡醫(yī)師行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)，并采用AMH聯(lián)合FSH、AFC指標來評估患者術(shù)后卵巢儲備功能的變化。AMH由2個72kDa的二聚體單體通過二硫鍵組成的糖蛋白，屬于轉(zhuǎn)化生長因子-β家族[5]。主要在竇前卵泡及小竇狀卵泡中表達，月經(jīng)周期中血清AMH一致，整個孕期、產(chǎn)褥期AMH水平亦與孕前卵泡期一致，不受GnRH激動劑及口服避孕藥的影響[2]。血清AMH水平代表卵巢池的數(shù)量和質(zhì)量，在卵巢儲備下降的一系列事件中，AMH改變相對較早，是反映生育能力下降最好的標志物[6]；此外，AFC和FSH是評價卵巢儲備功能的常用指標。

Chang等[7]認為與手術(shù)相關的卵巢功能損害確實存在，但術(shù)后3個月復查血清AMH水平，與術(shù)后1周的檢測結(jié)果比較，呈明顯回升趨勢，這提示卵巢儲備功能部分恢復可能。因此，有學者提出延長隨訪時間來觀察AMH能否完全恢復至術(shù)前水平。本研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)囊腫組術(shù)后6、12個月時血清AMH水平明顯下降，術(shù)后12個月時血清FSH水平明顯增高，這提示手術(shù)對卵巢儲備功能的損傷不可逆。Hwu等[8]證實既往有囊腫剔除術(shù)史的子宮內(nèi)膜異位癥患者的血清AMH水平低于無手術(shù)史者。此外，雙側(cè)囊腫組術(shù)后6、12個月時血清AMH水平低于單側(cè)囊腫組，術(shù)后12個月時血清FSH水平高于單側(cè)囊腫組，這提示雙側(cè)囊腫患者的卵巢儲備功能受損更為嚴重。單側(cè)囊腫組血清AMH、FSH水平手術(shù)前后差異均無統(tǒng)計學意義，可能與對側(cè)卵巢的功能代償有關[9]。單側(cè)與雙側(cè)囊腫組間各時間點AFC差異均無統(tǒng)計學意義，原因可能是術(shù)前卵巢囊腫病灶掩蓋，部分竇卵泡無法計數(shù)，直到術(shù)后呈現(xiàn)出來，彌補了因手術(shù)造成的卵泡丟失，但需進一步研究明確。

[1] Busacca M,Vignali M.Endometrioma excision and ovarian reserve:Adangerous relation[J].J Minim Invasive Gynecool,2008,16: 142-148.

[2] Seifer D B,Maclaughlin D T.Mullerian inhibiting substance is an ovarian growth factorofemerging clinicalsignicance[J].FertilSteril, 2007,88:539-546.

[3] Biacchiardi C P,Piane L D,Camanni M,et al.Laparoscopic stripping ofendometriomas negatively affects ovarian follicular reserve evenifperformed byexperienced surgeons[J].Reprod Biomed Online,2011,23(6):740-746.

[4] Alborzi S,Foroughinia L,Kumar P V,et al.A comparison of histopathologic findings of ovarian tissue inadvertently excised with endometrioma and other kinds of benign ovarian cyst in patients undergoing laparoscopy versus laparotomy[J].Fertil Steril, 2009,92:2004-2007.

[5] Kumar A,Kalra B,PatelA,et al.Development of a second generation anti-Müllerian hormone(AMH)ELISA[J].J Immunol Methods,2010,362(1-2):51-59.

[6] KnauffE A,Eijkemans MJ,Lambalk C B,et al.Anti-Mullerian hormone,inhibin B,and antral follicle count in young women with ovarian failure[J].J Clin EndocrinolMetab,2009,94(3):786-792.

[7] Chang H J,Han H,Lee J R,et al.Impact of laparoscopic cystectomy on ovarian reserve:serial changes of serum anti-Mullerian hormone levels[J].FertilSteril,2010,94:343-349.

[8] Hwu YM,Wu F S,Li S H,et al.The impact of endometrioma and laparoscopic cystectomy on serum anti-Müllerian hormone levels[J].Reprod BiolEndocrinol,2011,9:80.

[9] Urman B,Alper E,Yakin K,et al.Removalof unilateralendometriomas isassociated with immediate and sustained reduction in ovarian reserve[J].Reprod Biomed Online,2013,27:212-216.

2015-04-29）

（本文編輯：陳丹）

金華市科技局項目（J2012-3-039）

321000 金華市中心醫(yī)院婦科

邵明君，E-mail：smjun@126.com