柳昌炳

注意缺陷多動障礙傾向幼兒下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能狀態(tài)研究

柳昌炳

目的 觀察注意缺陷多動障礙傾向（ADHD）幼兒下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）功能狀態(tài)，探索該病的發(fā)病機制。方法 以2013—2014年12月接受治療的267例ADHD患兒為觀察組，以同期接受體檢的200例健康兒童為對照組，使用全自動發(fā)光免疫分析儀檢測并比較兩組兒童皮質(zhì)醇、24h尿游離皮質(zhì)醇（24hUFC）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平。結(jié)果 觀察組皮質(zhì)醇、24hUFC和ACTH水平分別為（336.2±24.1）μg/L、（101.3±35.6）μmol/L和（26.3±11.3）pg/ml，對照組分別為（368.5±40.4）μg/L、（135.7±42.6）μmol/L和（27.1±12.4）pg/ml；觀察組兒童皮質(zhì)醇、24hUFC均低于對照組（均P＜0.01）。注意缺陷為主型（ADHD-I）89例，沖動多動型為主型（ADHD-HI）85例，混合型（ADHD-C）93例，ADHD-HI組皮質(zhì)醇水平明顯低于ADHD-I組（P＜0.05）。結(jié)論 ADHD患兒存在HPA調(diào)節(jié)功能障礙，低皮質(zhì)醇水平可能與ADHD發(fā)生有關(guān)。

注意缺陷多動障礙傾向 下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸 皮質(zhì)醇 促腎上腺皮質(zhì)激素

【 Abstract】 Objective To investigate the functional status of hypothalamic-pituitary-adrenal(HPA)axis in children with attention deficit hyperactivity disorder(ADHD). Methods Total 267 children with ADHD(observation group)and 200 healthy children(control group)were enrolled in the study.Cortisol(CORT),24h urinary free CORT(24hUFC)and adrenocorticotropic hormone(ACTH)levels were measured by automated immunoassay analyzer. Results The CORT and 24hUFC levels in observation group were significantly lower than those in controlgroup(336.2±24.1μg/Lvs 368.5±40.4μg/Land 101.3±35.6μmol/L vs 135.7±42.6μmol/L,P＜0.05).There was no significant difference in ACTH levels between two groups (26.3±11.3pg/mL vs 27.1±12.4pg/mL,P＞0.05).Among 267 ADHD children,there were 89 cases of attention deficit-oriented type(ADHD-I),85 cases of hyperactive impulsive type(ADHD-HI)and 93 cases of mixed type (ADHD-C),the CORT levels in ADHD-HI cases was significantly lower than that in ADHD-Icases(P＜0.05). Conclusion There is a regulating function obstacle ofHPA in children with ADHD.The results indicate that low CORTlevelmay closely related to the development ofAHDH.

【 Key words】 Attention deficit hyperactivity disorder Hypothalamic-pituitary-adrenal Cortisol Adrenocorticotropic hormone

注意缺陷多動障礙傾向（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童期最常見的發(fā)育行為疾病之一，主要臨床表現(xiàn)為注意力不集中、多動和沖動，常伴隨對立違抗障礙、品行障礙和學(xué)習(xí)障礙等共患病，部分嚴重者癥狀延續(xù)至成年，甚至發(fā)展為反社會或極端人格。目前相關(guān)研究認為ADHD發(fā)病機制涉及生物、心理和社會等諸多因素，隨著研究的深入，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（hypothalamic-pituitary-adrenal cortex，HPA）在ADHD發(fā)生、發(fā)展中的作用日益受到關(guān)注[1-2]。HPA是重要的神經(jīng)內(nèi)分泌軸之一，在多種因素協(xié)同下促進促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（corticotropin-releasing hormone，CRH）分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）的作用，導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌的變化，再作用于靶器官或反饋調(diào)節(jié)來調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)、炎癥、免疫和代謝等，進而影響兒童學(xué)習(xí)。本研究對267例不同分型ADHD患兒的皮質(zhì)醇、24h游離皮質(zhì)醇（24h free cortisol，24hUFC）和ACTH水平進行檢測，發(fā)現(xiàn)不同分型ADHD患兒的皮質(zhì)醇水平存在較大差異，且HPA中皮質(zhì)醇水平與AHDH的發(fā)生密切相關(guān)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年1月至2014年12月接受治療的267例ADHD患兒為觀察組，均通過Conners父母問卷進行初選且符合美國精神障礙疾病診斷和統(tǒng)計手冊中ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）注意力分散持續(xù)≥6個月且與發(fā)育水平不一致；（2）7歲前有過一些多動、沖動或注意力分散癥狀且造成損害；（3）造成損害的一些癥狀出現(xiàn)在2種及以上環(huán)境中，如學(xué)?；蚣?；（4）具備明確的社會功能、學(xué)習(xí)功能和職業(yè)功能損害的臨床證據(jù)；（5）排除廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂或其他精神障礙可能。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡1～3歲；（2）一般情況良好，初診或2周內(nèi)未使用過精神興奮藥和內(nèi)分泌激素；（3）病歷資料完善，且家長自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合ADHD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、精神發(fā)育遲滯、精神病性障礙或其他原發(fā)性障礙，以及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；（3）瑞文測試IQ＜70。觀察組中男245例，女22例；年齡1～3歲，平均（2.3±0.4）歲，起病年齡（1.6±0.3）歲；身高55～78 cm，平均（61.2±10.6）cm，體重25～32kg，平均（29.4±8.2）kg；其中注意缺陷為主型（ADHD-I）89例，沖動多動型為主型（ADHD-HI）85例，混合型（ADHD-C）93例。選擇同期參加體檢的200例健康兒童為對照組，其中男185例，女15例；年齡1～3歲，平均（2.1±0.5）歲；身高57～74 cm，平均（62.6±10.1）cm，體重24～31kg，平均（28.9±8.5）kg。兩組兒童年齡、性別、身高和體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）皮質(zhì)醇與ACTH測定：使用含促凝劑分離膠真空采血管，采集肘靜脈血4ml（排除溶血標(biāo)本），采血后即刻以3 000r/min離心10min，分離血清。使用美國貝克曼公司生產(chǎn)的DxI 800全自動微粒子酶免分析儀及配套試劑，嚴格按照使用說明書進行皮質(zhì)醇測定；使用瑞士羅氏公司生產(chǎn)的E170型全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀及原裝配套試劑進行ACTH測定；以上結(jié)果均由經(jīng)驗豐富的檢驗醫(yī)師進行讀取和判斷。（2）24hUFC測定：將檢測當(dāng)日清晨6：00排出的尿液棄去，準(zhǔn)確收集6：00至次晨6：00排出的所有尿液（即24h尿液）至帶蓋的潔凈容器內(nèi)，每次收集尿液后置于2～8℃冰箱保存。24h尿液收集完畢后，混勻，用量杯取10ml尿液置于10ml塑料無菌尿管，送檢。采用化學(xué)發(fā)光免疫夾心法測定24hUFC，試劑由上海凱博生化試劑有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組兒童皮質(zhì)醇、24hUFC和ACTH水平比較 觀察組皮質(zhì)醇、24hUFC和ACTH水平分別為（336.2± 24.1）μg/L、（101.3±35.6）μmol/L和（26.3±11.3）pg/ml，對照組分別為（368.5±40.4）μg/L、（135.7±42.6）μmol/L和（27.1±12.4）pg/ml；其中觀察組皮質(zhì)醇和24hUFC均低于對照組（均P＜0.01），兩組ACTH水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2不同分型ADHD患兒皮質(zhì)醇和ACHT水平比較ADHD-HI組患兒皮質(zhì)醇水平明顯低于ADHD-I組（P＜0.05）；ADHD-I組與ADHD-C組、ADHD-HI組與ADHD-C組的皮質(zhì)醇水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。不同分型ADHD患兒間ACTH水平兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 不同分型ADHD患兒皮質(zhì)醇和ACHT水平

3 討論

目前研究認為AHDH發(fā)病機制涉及生物、心理和社會等諸多因素[4]。在生物學(xué)方面，兒茶酚胺系統(tǒng)功能障礙是ADHD的發(fā)病機制已被公認，隨著研究的深入，神經(jīng)內(nèi)分泌軸尤其是HPA在ADHD發(fā)生中的作用亦備受關(guān)注[5-6]。HPA參與調(diào)節(jié)人體的多項重要功能，包括應(yīng)激反應(yīng)、炎癥、免疫、代謝，且影響多種神經(jīng)元信息加工和處理等生物學(xué)過程，如學(xué)習(xí)、記憶和情緒等。近來研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)醇水平與注意缺陷、多動癥狀間呈負相關(guān)，HPA對應(yīng)激的反應(yīng)低下與ADHD病程長短相關(guān)，且伴有HPA反應(yīng)低下的患兒病程延長[7]。

本研究分別檢測比較了267例不同分型ADHD患兒和200例健康體檢兒童的皮質(zhì)醇、24hUFC和ACTH水平，發(fā)現(xiàn)ADHD患兒皮質(zhì)醇和24hUFC水平均明顯低于健康體檢兒童，且兩組兒童ACTH水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示ADHD兒童皮質(zhì)醇分泌不足，且因HPA在應(yīng)激狀態(tài)下反應(yīng)性低下所致[8]。皮質(zhì)醇的分泌受到下丘腦分泌CRH和垂體前葉分泌ACTH的調(diào)節(jié)，在多種因素協(xié)同作用下，下丘腦合成并分泌CRH，CRH通過垂體門脈系統(tǒng)進入垂體前葉發(fā)揮作用，從而分泌ACTH，導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌的變化[9-11]，最終作用于靶器官或反饋調(diào)節(jié)來調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)、炎癥、免疫和代謝等，影響患兒學(xué)習(xí)等[12-13]。24hUFC水平不受晝夜變化，可以精確判斷皮質(zhì)醇分泌功能。本研究ADHD-C型患兒占比最高為34.8%（93/267），其次為ADHD-I型（33.3%，89/267），與相關(guān)報道基本一致[14-15]；此外，ADHD-HI型患兒皮質(zhì)醇水平最低，提示皮質(zhì)醇水平可能與ADHD分型有關(guān)。

綜上所述，ADHD患兒存在HPA調(diào)節(jié)功能障礙，低皮質(zhì)醇水平可能與AHDH的發(fā)生有關(guān)。建議進一步展開研究，以深入理解ADHD患者行為紊亂的發(fā)病機制，為研究ADHD有效干預(yù)藥物提供治療靶點。

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Functional status of hypothalamic-pituitary-adrenal axis in children with attention deficit hyperactivity disorder

LIU Changbing. Department of Pediatrics，Changxing County People's Hospital，Changxing 313100,China

2015-04-29）

（本文編輯：陳丹）

313100 長興縣人民醫(yī)院兒科

柳昌炳，E-mail：zjqylcb@126.com