潘瓊慧 黃凌霄 朱雪燕 林濤 朱雪瓊

HR-HPV E6/E7 mRNA在宮頸細(xì)胞學(xué)ASCUS分流診斷中的意義

潘瓊慧 黃凌霄 朱雪燕 林濤 朱雪瓊

目的 探討高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）E6/E7 mRNA在宮頸不能明確意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASCUS）分流診斷中的意義。方法 選擇2014年1月至2015年7月就診且行液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（TCT）結(jié)果為ASCUS的205例患者為研究對(duì)象，并且行陰道鏡下活檢、HR-HPVE6/E7 mRNA檢測(cè)和HR-HPV分型DNA檢測(cè)。結(jié)果 根據(jù)陰道鏡活檢結(jié)果，將205例ASCUS患者分為慢性宮頸炎105例、低度宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）48例、高度宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）48例和宮頸鱗狀細(xì)胞癌（SCC）4例。慢性宮頸炎、LSIL、HSIL和SCC組HR-HPVE6/E7 mRNA陽(yáng)性檢出率分別為56.2%、79.2%、85.4%和100.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；HSIL+SCC組HR-HPVE6/E7 mRNA陽(yáng)性檢出率為86.5%，高于慢性宮頸炎+LSIL組的63.4%（P＜0.01）。HR-HPVE6/E7 mRNA水平為SCC＞HSIL＞LSIL＞慢性宮頸炎癥，4組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。＜30歲組與≥30歲組HR-HPV E6/E7 mRNA水平分別為292.23（109.77～903.34）copy/ml和175.26（0.00～1 032.90）copy/ml，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HR-HPV E6/E7 mRNA水平與宮頸病變程度呈正相關(guān)（r=0.379，P＜0.01）。HR-HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)方法的AUC為0.702（0.617～0.786），診斷閾值為185.74copy/ml，檢測(cè)ASCUS患者HSIL+SCC的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為76.9%、60.8%、40.0%和88.6%，而HR-HPVDNA的檢測(cè)靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為88.5%、31.3%、30.5%和88.9%；其中HR-HPVE6/E7 mRNA檢測(cè)特異度明顯高于HR-HPVDNA（P＜0.05）。結(jié)論 HR-HPVE6/E7 mRNA檢測(cè)在ASCUS篩查中特異度較高，有望成為宮頸細(xì)胞學(xué)ASCUS分流的新方法。

高危人乳頭瘤病毒 E6/E7 mRNA 宮頸不能明確意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞

【 Abstract】 Objective To evaluate the significance of high-risk human papilloma virus E6/E7 mRNA test in patients with atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS)of cervical cytology. Methods Two hundred and five gynecologicaloutpatients underwent cervicalthinpre cytologicaltest(TCT)and diagnosed as ASCUS in Wenzhou People's Hospital from January 2014 to July 2015.High risk human papilloma virus(HR-HPV)E6/E7 mRNAtest,HPVDNAtest and histopathological examination were also performed in allpatients.Results Among 205 patients,there were 105 cases ofchronic cervicitis,48 cases oflow-grade squamous intraepitheliallesion(LSIL),48 cased ofhigh-grade squamous intraepithelis lesion(HSIL)and 4 cases of cervical carcinoma.The positive rate of HPVE6/E7 mRNA in chronic cervicitis,LSIL,HSIL and the cervical carcinoma groups were 56.2%,79.2%,85.4%and 100.0%,respectively(P＜0.01).HPV E6/E7 mRNA positive rate in HSIL+carcinoma group was significantly higher than that in LSIL+cervicitis group (86.5%vs 63.4%,P＜0.01).Rank analysis demonstrated that the severity of cervical lesions was correlated the expression of HPVE6/E7 mRNA(r=0.379,P＜0.01).When HPVE6/E7 mRNA≥185.74 copy/ml was used as criteria for screening HSIL and above lesions,the sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value of HPV E6/E7 mRNA were 76.9%,60.8%,40.0%and 88.6%,respectively in patients with ASCUS,while those parameters of HR-HPV DNA were 88.5%,31.3%,30.5%and 88.9%,respectively.The specificity of HPV E6/E7 mRNA was significantly higher than that ofHPVE6/E7 DNA(P＜0.05).Conclusion The specificity ofHPVE6/E7 mRNAtest are higher than thatofhigh-risk HPVDNAfor diagnosis ofHSIL+in patients with ASCUS.

子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)膜異位癥（endomertilsis，EMT）[1-3]。EMT是一種良性疾病，其復(fù)發(fā)率較高，影響著女性健康與生活質(zhì)量。筆者對(duì)本院100例EMT患者臨床資料進(jìn)行分析，以探究EMT術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。

宮頸不能明確意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）是介于正常宮頸鱗狀上皮細(xì)胞與宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）之間的一種宮頸細(xì)胞學(xué)診斷，其組織學(xué)可以表現(xiàn)為CIN和宮頸浸潤(rùn)癌。2012年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)宮頸癌篩查指南[1]指出ASCUS有3種處理方式：（1）高危型人乳頭瘤病毒（high-risk virushuman papilloma virus，HR-HPV）DNA檢測(cè)，陽(yáng)性者行陰道鏡檢查，陰性者行常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查；（2）6個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)，陰性者行常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查，陽(yáng)性者行陰道鏡活檢；（3）直接陰道鏡檢查。由于人乳頭瘤病毒（HPV）感染是發(fā)生宮頸癌的危險(xiǎn)因素，建議探索更好的檢查手段來(lái)提高特異度，以減少不必要的陰道鏡檢查。HR-HPV致癌基因?yàn)镋6/E7[2]，且HR-HPV E6/E7 mRNA含量能較好反映E6/E7的活動(dòng)度，直觀評(píng)估宮頸鱗狀上皮病變、宮頸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后[3-4]。故本研究檢測(cè)205例宮頸ASCUS患者的HR-HPV E6/E7 mRNA，并與HR-HPV DNA檢測(cè)結(jié)果作比較，以探討其對(duì)ASCUS患者分流的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 選擇2014年1月至2015年7月液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（TCT）為ASCUS的205例患者為研究對(duì)象，年齡21～78歲，平均（42.7±10.3）歲。ASCUS診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）細(xì)胞核增大，是正常中層細(xì)胞的2.5～3倍，核質(zhì)比例輕度增大；（2）可能有細(xì)胞核形改變或有雙核；（3）核染色質(zhì)輕度增加，但均勻分布、無(wú)顆粒樣改變；（4）細(xì)胞核外形光滑規(guī)則，有時(shí)稍有不規(guī)則。所有患者無(wú)急性生殖道炎癥和其他婦科合并癥，均簽署知情同意書(shū)，研究所得數(shù)據(jù)均經(jīng)處理，以尊重患者隱私權(quán)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 囑受試者檢查前72h禁止性生活和陰道沖洗。婦產(chǎn)科醫(yī)師用窺器暴露子宮頸，擦凈宮頸口分泌物，用宮頸刷在宮頸外口稍用力順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3圈后取出，將宮頸脫落細(xì)胞標(biāo)本放入專用保存管中，4℃保存。

1.2.2 陰道鏡下活檢 臨床醫(yī)師對(duì)所有患者進(jìn)行陰道鏡檢查，對(duì)可疑病灶進(jìn)行陰道鏡下定位活檢，對(duì)無(wú)明顯異常者則采取3、6、9、12點(diǎn)活檢。根據(jù)WHO 2014年版國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理學(xué)診斷，所有病理切片由2位資深病理學(xué)專家復(fù)核。

1.2.3 HR-HPV E6/E7 mRNA檢測(cè) 使用Quanti Virus@ HPV E6/E7 mRNA診斷試劑盒（河南Kodia生物技術(shù)公司生產(chǎn)）、采用以實(shí)時(shí)多重核酸序列擴(kuò)增（NABSA）技術(shù)為基礎(chǔ)的PreTect HPVProofer檢測(cè)法，針對(duì)14種HRHPV亞型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68）進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.4 HR-HPV分型DNA檢測(cè) 使用HR-HPV分型檢測(cè)試劑盒（凱普生物化學(xué)有限公司生產(chǎn)）、采用導(dǎo)流雜交基因芯片技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，可一次性快速檢測(cè)21種HR-HPV亞型的基因分型，包括13種高危亞型16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68，5種低危亞型 6、11、42、43、44，3種中國(guó)人群常見(jiàn)亞型53、66和CP8304型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)HRHPV E6/E7 mRNA水平進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布，故用M（P25，P75）表示。不同宮頸病理類型患者HR-HPV E6/E7 mRNA水平比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，不同年齡組HR-HPV E6/ E7 mRNA水平比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；宮頸病變程度與HR-HPV E6/E7 mRNA水平的相關(guān)性采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析。HR-HPV E6/E7 mRNA與HRHPV DNA檢測(cè)的比較采用ROC曲線分析，計(jì)算靈敏度、特異度和陰/陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，兩組特異度比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同宮頸病理類型患者HR-HPV E6/E7 mRNA檢出率比較 205例ASCUS患者經(jīng)陰道鏡活檢，按泊塞斯達(dá)系統(tǒng)（TBS）上皮細(xì)胞病理學(xué)改變的級(jí)別分為慢性宮頸炎105例、低度宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）48例、高度宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）48例和宮頸鱗狀細(xì)胞癌（SCC）4例。HR-HPV E6/E7 mRNA陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為＞0copy/ml，其在慢性宮頸炎癥、LSIL、HSIL和SCC組陽(yáng)性檢出率分別為56.2%（59/105）、79.2%（38/48）、85.4%（41/48）和100.0%（4/4），4組宮頸病理類型患者HRHPV E6/E7 mRNA陽(yáng)性檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 16.68，P＜0.01）。此外，慢性宮頸炎+LSIL組和HSIL+SCC組HR-HPV E6/E7 mRNA陽(yáng)性檢出率分別為63.4%（97/153）和86.5%（45/52），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.76，P＜0.01）。

2.2 不同宮頸病理類型患者HR-HPV E6/E7 mRNA水平比較 HR-HPV E6/E7 mRNA水平為SCC＞HSIL＞LSIL＞慢性宮頸炎，4組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H= 34.21，P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 不同宮頸病理類型患者HR-HPV E6/E7mRNA水平

2.3 不同年齡組患者HR-HPV E6/E7 mRNA水平比較將205例患者按照年齡分為＜30歲17例和≥30歲188例，其HR-HPV E6/E7 mRNA水平分別為292.23（109.77～903.34）copy/ml和175.26（0.00～1 032.90）copy/ ml，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.86，P＞0.05）。

2.4 宮頸病變程度與HR-HPV E6/E7 mRNA水平的相關(guān)性 宮頸病變程度與HR-HPV E6/E7 mRNA水平存在正相關(guān)（r=0.379，P＜0.01）。

2.5HR-HPVE6/E7mRNA與HR-HPVDNA檢測(cè)HSIL+ SCC的診斷效能 HR-HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)方法的AUC為0.702（0.617～0.786），診斷閾值為185.74copy/ml，見(jiàn)圖1。HR-HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)HSIL+SCC的靈敏度為76.9%，特異度為60.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為40.0%，陰性預(yù)測(cè)值為88.6%；HR-HPV DNA檢測(cè)HSIL+SCC的靈敏度為88.5%，特異度為31.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為30.5%，陰性預(yù)測(cè)值為88.9%。其中HR-HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)特異度明顯高于HR-HPV DNA（χ2=26.63，P＜0.05）。

圖1 HSIL+SCC患者HR-HPV E6/E7mRNA檢測(cè)的ROC曲線

3 討論

宮頸癌嚴(yán)重危害婦女健康與生命，近年來(lái)發(fā)病率呈逐年升高和年輕化趨勢(shì)[5]。自從1949年Sttauss首次觀察到HPV顆粒，大量流行病學(xué)和分子生物學(xué)研究證實(shí)HPV持續(xù)感染是宮頸癌及癌前病變發(fā)生的必要但非充分的原因[6]。目前以HPV DNA為基礎(chǔ)的檢測(cè)在宮頸病變篩查中發(fā)揮著重要作用，其具有較高的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，但特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低[7]；HPV DNA檢測(cè)無(wú)法區(qū)別是疾病潛伏期、亞臨床期和臨床表現(xiàn)期。臨床上往往因HPV假陽(yáng)性而進(jìn)行不必要的陰道鏡及宮頸活組織檢查，對(duì)患者造成不必要的傷害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是細(xì)胞學(xué)診斷為ASCUS的患者。美國(guó)國(guó)立腫瘤研究院對(duì)ASCUS患者進(jìn)行多中心研究顯示，HPV DNA分型檢測(cè)對(duì)發(fā)現(xiàn)CIN及以上病變的靈敏度為96.3%，其中約56.1%的患者需行陰道鏡下宮頸活組織檢查。因此，需要探索一種能簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確識(shí)別ASCUS病例宮頸高級(jí)別病變、識(shí)別宮頸病變進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的檢測(cè)方法，以有效進(jìn)行ASCUS分流并指導(dǎo)隨訪管理。

HR-HPV致癌基因主要為E6、E7和E2，HPV DNA整合于宿主染色體脆弱區(qū)，破壞編碼特異度DNA束縛蛋白的E2區(qū)，而E6、E7轉(zhuǎn)化作用受E2調(diào)控，因此會(huì)導(dǎo)致E6、E7基因過(guò)表達(dá)[8]。E6、E7蛋白能使細(xì)胞生長(zhǎng)抑制劑失活，其中以腫瘤抑制基因p53和pRB最為重要[9]。同時(shí)，E6與E7共同表達(dá)具有協(xié)同作用，可以增強(qiáng)轉(zhuǎn)化能力，使細(xì)胞過(guò)度增殖，最終導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生。檢測(cè)HRHPV E6/E7 mRNA轉(zhuǎn)錄物能發(fā)現(xiàn)HPV癌基因的活化狀態(tài)，與HPV DNA檢測(cè)相比，更有利于判斷HPV感染與預(yù)測(cè)病變進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，是宮頸病變篩查的有效方法。

Trope等[10]對(duì)643例病理檢查證實(shí)為CINⅡ+的患者和736名宮頸細(xì)胞學(xué)正常女性進(jìn)行HR-HPV E6/E7 mRNA和HPV DNA檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)隨著宮頸鱗狀上皮病變程度加重，HR-HPV E6/E7 mRNA、HPV DNA陽(yáng)性率明顯升高，但是HPV DNA與組織學(xué)分級(jí)無(wú)關(guān)，故認(rèn)為HR-HPV E6/E7 mRNA可作為宮頸鱗狀上皮病變進(jìn)展的生物學(xué)標(biāo)志物；與本研究結(jié)果相似。此外，本研究顯示宮頸組織學(xué)病變程度與HR-HPV E6/E7 mRNA水平存在正相關(guān)（r=0.379），與Coquillard等[11]研究結(jié)果一致。Hovland等[7]對(duì)343名女性進(jìn)行傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)、TCT、HPV E6/ E7 mRNA和HPV DNA檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)檢測(cè)CINⅡ+的靈敏度分別為66.7%、73.3%、81.3%和100.0%，特異度分別為96.2%、96.9%、96.6%和85.9%，提示HPV E6/E7 mRNA特異度與傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)相似，但高于HPV-DNA；這與本研究發(fā)現(xiàn)的HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)HSIL+SCC特異性高于HR-HPV DNA一致。Johansson等[12]對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)輕度異常（包括ASCUS或LSIL合并HR-HPV（+）的女性隨訪4～5年，發(fā)現(xiàn)HPV E6/E7 mRNA在預(yù)測(cè)宮頸進(jìn)展為CINⅡ+的靈敏度較高，但特異度差；對(duì)CINⅢ的陰性預(yù)測(cè)值為100.0%。Pierry等[13]對(duì)3 133名女性進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)篩查，并對(duì)ASCUS/LSIL患者進(jìn)行HPV E6/E7 mRNA研究，發(fā)現(xiàn)≥30歲、＜30歲組檢出CINⅡ+的HPV E6/E7 mRNA靈敏度分別為89%和88%，2個(gè)年齡組細(xì)胞學(xué)靈敏度分別為89%和96%；2個(gè)年齡組HPV E6/E7 mRNA特異度均＞80%，而細(xì)胞學(xué)特異度均＜10%；這說(shuō)明HPV E6/E7 mRNA的特異度高于細(xì)胞學(xué)，可認(rèn)為HR-HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)為ASCUS/ LSIL患者（包括＜30歲）提供了一種分流措施，這與本文研究結(jié)果相似。2012版美國(guó)陰道鏡檢查與宮頸病理學(xué)會(huì)宮頸篩查指南將21～24歲女性列為特殊人群，認(rèn)為處理該年齡段ASCUS患者時(shí)，HPV DNA檢測(cè)并非最佳方案，即使結(jié)果陽(yáng)性仍不建議直接行陰道鏡檢查；因此，HR-HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)用于該年齡段ASCUS患者篩查分流可作進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)HPV E6/E7 mRNA陽(yáng)性的ASCUS患者立即行陰道鏡活檢，對(duì)陰性ASCUS患者進(jìn)行隨訪是可行的。HR-HPV E6/E7 mRNA與宮頸病變程度呈正相關(guān)，能早期預(yù)測(cè)HR-HPV持續(xù)感染導(dǎo)致病變進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，并有望成為宮頸細(xì)胞學(xué)ASCUS分流的新方法。

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（本文編輯：陳丹）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)計(jì)量單位的要求

本刊執(zhí)行GB 3100～3102-1993《量和單位》中有關(guān)量、單位和符號(hào)的規(guī)定及其書(shū)寫(xiě)規(guī)則，具體執(zhí)行可參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社編寫(xiě)的《法定計(jì)量單位在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用》。注意單位名稱與單位符號(hào)不可混用。組合單位符號(hào)中表示相除的斜線多于1條時(shí)應(yīng)采用負(fù)數(shù)冪的形式表示，組合單位中斜線和負(fù)數(shù)冪亦不可混用，如ng/kg/min應(yīng)采用ng·kg-1·min-1的形式，不宜采用ng/kg-1·min-1的形式。在敘述中應(yīng)先列出法定計(jì)量單位數(shù)值，括號(hào)內(nèi)寫(xiě)舊制單位數(shù)值；如果同一計(jì)量單位反復(fù)出現(xiàn)，可在首次出現(xiàn)時(shí)注出法定與舊制單位換算系數(shù)，然后只列法定計(jì)量單位數(shù)值。血壓仍以mmHg表示。

本刊編輯部

High-risk human papilloma virus E6/E7 mRNA test in patients with atypical squamous cells of undetermined significance of cervical cytology

PAN Qionghui,HUANG Lingxiao,ZHU Xueyan,et al.Department of Gynecology，the Third Clinical Institute Affiliated to Wenzhou Medical University，Wenzhou People's Hospital，Wenzhou 325000,China

High-risk human papilloma virus E6/E7 mRNA Atypicalsquamous cells ofundetermined significance

2015-10-26）

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)溫州市第三臨床學(xué)院、溫州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（潘瓊慧、黃凌霄、朱雪燕、林濤）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科（朱雪瓊）

朱雪瓊，E-mail：zjwzzxq@163.com