朱振國(guó) 黃艷君 陳艷艷 殷為勇 葉祖森 林源紹 邵蓓

腦梗死伴顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的影響因素分析

朱振國(guó) 黃艷君 陳艷艷 殷為勇 葉祖森 林源紹 邵蓓

目的 探討腦梗死伴顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的影響因素。方法 選取腦梗死住院患者464例，根據(jù)頭顱MRA和頸部CEMRA結(jié)果分為單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（ICAS）組199例、單純顱外動(dòng)脈狹窄（ECAS）組47例、顱內(nèi)合并顱外動(dòng)脈狹窄（IECAS）組113例和無(wú)顱內(nèi)顱外動(dòng)脈狹窄（NCAS）組105例；其中ICAS組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥50%135例、＜50%64例。測(cè)定與比較以上4組患者間血清TG、TC、LDL-C、HDL-C、載脂蛋白B（apoB）、載脂蛋白A1（apoA1）、尿酸（UA）和同型半胱氨酸（Hcy）等指標(biāo)的差異，采用單因素分析和多因素logistic回歸分析腦梗死伴顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的影響因素。結(jié)果 以上4組患者平均年齡，高血壓、糖尿病患病情況，TC、LDL-C水平，apoA1、apoB、apoB/apoA方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄分布顯示，顱外血管病變以頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段和椎動(dòng)脈顱外段為主，顱內(nèi)動(dòng)脈病變以大腦中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段為主。多支顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的apoB水平明顯高于單支顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者（P＜0.05）。apoB（OR=8.821）、apoB/apoA1（OR=10.149）和吸煙（OR=2.093）是腦梗死伴顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的影響因素。結(jié)論 apoB、apoB/apoA1是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能成為今后臨床上篩查與治療高危人群的靶點(diǎn)。

腦梗死 顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄 載脂蛋白B 載脂蛋白A1 影響因素

顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄是動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的重要病變基礎(chǔ)，其中顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄者更易引起腦梗死復(fù)發(fā)。有研究表明歐美人以顱外動(dòng)脈狹窄多見，而亞洲人以顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄常見，兩者比例約3∶1[1]。因此，了解顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的影響因素，有針對(duì)性、有重點(diǎn)地進(jìn)行篩查與防治顯得十分重要。筆者就腦梗死伴顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的影響因素作一分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 以2014年6月至2015年11月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的464例腦梗死患者為研究對(duì)象，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2010年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）符合中國(guó)缺血性卒中分型（CISS）分類標(biāo)準(zhǔn)[3]；（3）首次發(fā)病；（4）發(fā)病時(shí)間≤7d。排除年齡＜18歲，肝腎功能障礙，發(fā)病前使用過(guò)降脂藥物，影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室資料不全者；排除心源性栓塞或其他原因明確或不明的腦梗死患者。根據(jù)入院后頭顱MRA和頸部CEMRA檢查結(jié)果分成4組，即單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（ICAS）組199例、單純顱外動(dòng)脈狹窄（ECAS）組47例、顱內(nèi)合并顱外動(dòng)脈狹窄（IECAS）組113例和無(wú)顱內(nèi)顱外動(dòng)脈狹窄（NCAS）組105例。根據(jù)華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)狹窄疾病（WAISD）標(biāo)準(zhǔn)[4]計(jì)算顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率，其中ICAS組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥50%（至少1支血管狹窄率≥50%）135例、＜50%64例。

1.2 方法 測(cè)量患者入院首日的體重、身高；囑患者禁食12h以上，次日清晨采集空腹肘靜脈血。使用奧林帕斯AU5400全自動(dòng)生化分析儀，采用酶法測(cè)定TG、TC、LDL-C、HDL-C、尿酸（UA）、纖維蛋白原（FIB）、血同型半胱氨酸（Hcy）、載脂蛋白A1（apoA1）和載脂蛋白B（apoB）；計(jì)算apoB/apoA1和BMI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄影響因素分析采用單因素分析和多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 4組患者臨床資料比較 在平均年齡，高血壓、糖尿病患病情況，TC、LDL-C水平，apoA1、apoB、apoB/apoA1方面比較，4組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；其余各項(xiàng)臨床資料4組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與NCAS組比較，ICAS組、ECAS組和IECAS組平均年齡，高血壓、糖尿病患病率，TC、LDL-C水平均明顯較高（均P＜0.05）；ICAS組、IECAS組apoA1均明顯較低，apoB明顯較高，apoB/apoA1均明顯較低（均P＜0.01），見表1。

表1 4組患者臨床資料比較

2.2 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄分布 顱內(nèi)動(dòng)脈病變血管共590支，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄好發(fā)部位依次為大腦中動(dòng)脈205支（34.7%）、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段110支（18.6%）、大腦后動(dòng)脈100支（16.9%）、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段65支（11.0%）、基底動(dòng)脈62支（10.5%）和大腦前動(dòng)脈48支（8.1%）。顱外動(dòng)脈病變血管共215支，顱外動(dòng)脈狹窄好發(fā)部位依次為頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段91支（42.3%）、椎動(dòng)脈顱外段69支（32.1%）、鎖骨下動(dòng)脈28支（13.0%）、頸總動(dòng)脈19支（8.8%）和頸外動(dòng)脈8支（3.7%）。

2.3 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支數(shù)與apoB的關(guān)系 多支顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的apoB水平明顯高于單支顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者（P＜0.05），見圖1。

圖1 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支數(shù)與apoB的關(guān)系

2.4 影響腦梗死伴顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的單因素分析 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率≥50%的腦梗死患者吸煙率，TC、apoB水平，apoB/apoA1均明顯較高（均P＜0.05），見表2。

表2 影響腦梗死伴顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的單因素分析

2.5 影響腦梗死伴顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的多因素分析 以單因素分析P＜0.05的因素（吸煙、TC、apoB、apoB/apoA1）為自變量、以顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率為應(yīng)變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示apoB（OR=8.821）、apoB/apoA1（OR=10.149）和吸煙（OR=2.093）是腦梗死伴顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的影響因素，見表3。

表3 影響腦梗死伴顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的多因素分析

3 討論

本研究顯示單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者占42.9%，高于單純顱外動(dòng)脈狹窄患者的10.1%，與Seo等[5]研究結(jié)果一致；這可能與樣本量不足有關(guān)，亦可能與地區(qū)生活水平、飲食結(jié)構(gòu)等差異有關(guān)。隨著人們生活方式日益西方化，我國(guó)顱外動(dòng)脈狹窄的比例，特別是顱外動(dòng)脈合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的比例逐漸增高。顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄分布顯示，顱外血管病變以頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段和椎動(dòng)脈顱外段為主，顱內(nèi)動(dòng)脈病變以大腦中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段為主；這與趙紅梅等[6]報(bào)道相近。

脂代謝紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化的重要始動(dòng)環(huán)節(jié)。有研究認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化與TC、LDL-C水平升高、HDL-C水平降低有關(guān)[7]。LDL-C、極低密度脂蛋白等脂蛋白含有apoB，一般認(rèn)為apoB更能反映動(dòng)脈粥樣硬化；apoA1是HDL-C的主要載脂蛋白，故apoA1、apoB和apoB/apoA1可反映促動(dòng)脈粥樣硬化和抗動(dòng)脈粥樣硬化因素的平衡狀況。目前有研究表明年齡、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙等是顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的相關(guān)因素，但關(guān)于apoB、apoA1和apoB/apoA1與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的相關(guān)性研究較少。故本文納入apoB、apoA1和apoB/apoA1這3個(gè)因素來(lái)分析腦梗死伴顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的影響因素。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)apoB和apoB/apoA1是腦梗死伴顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的影響因素，與Park等[8]研究結(jié)果相似，但與陶紅苗等[9]研究結(jié)果不符，可能與腦血管檢查方法不同有關(guān)；本研究采用MRA檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄情況，陶紅苗等采用經(jīng)顱超聲多普勒技術(shù)檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈。此外，多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)吸煙是腦梗死伴顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的影響因素，與Kim等[10]研究結(jié)果相同。有研究表明煙草中尼古丁會(huì)破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，促進(jìn)巨噬細(xì)胞和血小板在血管內(nèi)皮聚集，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[11]。

綜上所述，吸煙、apoB、apoB/apoA1是腦梗死伴顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能成為今后臨床上篩查與治療高危人群的靶點(diǎn)。

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Influencing factors of intracranial artery atherosclerotic stenosis in patients with cerebral infarction

ZHU Zhenguo,HUANG Yanjun, CHEN Yanyan,et al.Department of Neurology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000,China

【 Abstract】 Objective To investigate the influencing factors of intracranial artery atherosclerotic stenosis in patients with cerebral infarction. Methods Total 464 hospitalized patients with cerebral infarction were enrolled.All patients were examined by brain MRA and cervical CEMRA,and according the results patients were divided into four groups,intracranial arterial stenosis (ICAS)group(n＝199),extracranial arterial stenosis(ECAS)group(n＝47),intracranial and extracranial arterial stenosis(IECAS) group(n＝113)and non-cranialarterialstenosis(NCAS)group(n＝105).The ICAS group was subdivide into two groups,moderate to severe intracranialarterialstenosis(grade≥50%,at least one vessel)(n＝135)and mild intracranialarterialstenosis(grade＜50%) (n＝64).Serum biochemicalmarkers,including TG,TC,LDL-C,HDL-C,apoB,apoA1,UA and Hcy were detected and compared, then influencing factors of intracranial artery atherosclerotic stenosis in patients with cerebral infarction were studied by univariate analysis and multiple logistic regression analysis.Results There were statistically significant differences among the four groups in the mean age,prevalence ofhypertension and diabetes mellitus,levelofTC,LDL-C,apoA1,apoB and apoB/apoA1 ratio(P＜0.05). The extracranial stenosis was mainly located in extracranial internal carotid artery and extracranial vertebra artery,and the intracranial vascular lesions were mainly located in middle cerebral artery and internal carotid artery.Level of apoB in patients with multiple intracranial artery stenosis was much higher than that in patients with single intracranial artery stenosis(P＜0.05). Multivariate regression showed that apoB(OR=8.821),apoB/apoA1(OR=10.149)and smoking(OR=2.093)were influencing factors of intracanial artery atherosclerotic stenosis in patients with cerebral infarction. Conclusion The results suggest that apoB and apoB/apoA1 ratio are independent risk factors for intracranial arterial atherosclerotic stenosis,which would be the target for screening and treatment in high-risk population.

Cerebralinfarction Intracranialartery atherosclerotic stenosis apoB apoA1 Influencing factors

2016-02-23）

（本文編輯：陳丹）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81301014）；溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20140292）

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（朱振國(guó)、陳艷艷、殷為勇、葉祖森、林源紹、邵蓓），婦產(chǎn)科（黃艷君）

朱振國(guó)，E-mail：drzhuzg@163.com