陳瑩

脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面的臨床應(yīng)用

陳瑩

足部軟組織缺損是足外科的常見創(chuàng)傷，常伴肌腱、骨與關(guān)節(jié)外露，需用皮瓣進行修復(fù)。傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣、皮管以及各種島狀皮瓣雖可達到修復(fù)創(chuàng)面的目的，但修復(fù)后功能與外形均不理想[1-2]。2010年3月至2014年8月筆者對本院10例足部創(chuàng)面患者采用游離脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)，術(shù)后創(chuàng)面全部Ⅰ期愈合，保留了良好的外觀和功能，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組10例患者，男7例，女3例，年齡17～52歲,平均28歲。受傷原因：絞軋傷3例，（足母）趾皮瓣切取后創(chuàng)面3例，碾壓傷2例，沖壓傷1例，熱壓傷1例。部位：足背創(chuàng)面4例，趾部創(chuàng)面4例，足底創(chuàng)面2例。急診手術(shù)3例，擇期手術(shù)7例。皮瓣切取面積為2cm×2.5cm～10cm×8cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計 自脛骨粗隆平面至內(nèi)外踝連線等分成6段，在第2～3段內(nèi)沿脛骨內(nèi)緣以超聲多普勒探測血管搏動最清楚點為中心根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計皮瓣，皮瓣范圍上下界分別為小腿的第2、3段或以超聲多普勒探測的搏動點為中心上下各一段，前界至脛骨前緣，后界至小腿后正中線。

1.2.2 皮瓣切取與移植 采用全麻或硬膜外麻醉，受區(qū)清創(chuàng)，修剪創(chuàng)緣，解剖出受區(qū)待吻合的足部動脈、伴行靜脈、淺靜脈及神經(jīng)標(biāo)記備用。不驅(qū)血，在止血帶下手術(shù)；按照設(shè)計線先于皮瓣前緣切開皮膚至淺筋膜，在淺筋膜深層向后掀起皮瓣，在脛骨與比目魚肌間隙之間可見筋膜穿支淺出，再于皮瓣后緣切開皮膚，掀起皮瓣，兩邊向中央會師至脛骨與比目魚肌間隙，解剖筋膜穿支于該間隙并追至脛后動脈，此時可見由脛后動脈發(fā)出的脛骨滋養(yǎng)動脈和由其分出的滋養(yǎng)支和筋膜穿支，保護大隱靜脈與隱神經(jīng)，放松止血帶，皮瓣邊緣有鮮紅滲血，根據(jù)受區(qū)情況分離2～3束隱神經(jīng)切斷、備用，切斷皮下淺靜脈及血管蒂，近端結(jié)扎。皮瓣移植于受區(qū)創(chuàng)面，將皮瓣血管蒂的動靜脈與足部相應(yīng)的動靜脈吻合，隱神經(jīng)和腓深神經(jīng)或趾足底固有神經(jīng)吻合（見圖1-6）。小腿供區(qū)寬度≤6cm直接拉攏縫合，＞6cm游離植皮修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理 患肢常規(guī)制動，室溫保持在25℃，予防感染、抗凝、對癥等治療，2周去除制動，進行適當(dāng)有序的足部功能鍛煉。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后皮瓣全部成活。隨訪3～12個月，皮瓣色澤紅潤，質(zhì)地柔軟，皮瓣外觀滿意，均不要求行皮瓣修整術(shù)；無壓迫性潰瘍；行走、跑步均無疼痛。皮瓣兩點辨別覺達8～12mm。小腿供區(qū)只存留較小的線狀切口瘢痕，功能無明顯影響。

3 討論

足部皮膚軟織缺損，常合并骨、關(guān)節(jié)、肌腱及血管神經(jīng)外露，需采用皮瓣修復(fù)。陳瑩等[1]用腓深神經(jīng)終末支營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)（足母）趾皮膚缺損，但該方法修復(fù)的創(chuàng)面范圍小，而且造成了足背新的創(chuàng)面。穆廣態(tài)等[3]、Enajat等[4]采用腹壁下動脈穿支皮瓣，血管蒂解剖位置較恒定，且血管蒂長，血管外徑粗，皮瓣血供豐富，抗感染及愈合能力強，適合較大創(chuàng)面的修復(fù)，但因皮瓣下脂肪相對較厚，需二次或多次手術(shù)，且皮瓣內(nèi)不包含皮神經(jīng)，不能重建足部感覺。

應(yīng)用脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面具有以下優(yōu)點：（1）不犧牲脛后動、靜脈主干，同時皮瓣解剖分離難度小；（2）皮膚穿支較恒定,血供良好,皮膚較薄，修復(fù)后外形較好；（3）該皮瓣應(yīng)用范圍較廣，即可以修復(fù)足部較小創(chuàng)面，也可以修復(fù)足部較大的創(chuàng)面；（4）相比腹部、上臂游離皮瓣，該皮瓣切取在同一麻醉、同一視野下完成，縮短手術(shù)時間，可達到“雙贏”的手術(shù)目的[1]；（5）該皮瓣內(nèi)含有隱神經(jīng)且支配該區(qū)感覺，故可重建足部，特別是負重區(qū)皮膚感覺；（6）供區(qū)寬度≤6cm可直接縫合，外觀影響小。該皮瓣修復(fù)術(shù)的缺點是：對術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求更高，且細小血管容易發(fā)生血管痙攣，不易在基層推廣[5]。

圖1 右足創(chuàng)面

圖2 小腿設(shè)計脛后動脈脛骨滋養(yǎng)動脈穿支皮瓣

圖3 切取皮瓣

圖4 小腿皮瓣移植于足部創(chuàng)面

圖5 皮瓣成活，外形良好

圖6 供區(qū)外形良好

在切取該皮瓣時需注意以下幾點：（1）穿支血管較細，術(shù)前應(yīng)在小腿第2～3段內(nèi)沿脛骨內(nèi)緣以超聲多普勒探測血管搏動點，以此設(shè)計皮瓣；（2）切取皮瓣時先切開皮瓣前緣，從前向后解剖，這樣比較容易顯露自脛后動脈發(fā)出的穿支血管，且應(yīng)小心保護該穿支；（3）在切取皮瓣時，盡量將淺靜脈包含在皮瓣內(nèi)以備用，若穿支動脈伴行靜脈較細，則采用包含于皮瓣內(nèi)的備用淺靜脈作為皮瓣回流靜脈；（4）術(shù)中保護好大隱靜脈與隱神經(jīng)，分離2～3束隱神經(jīng)吻合恢復(fù)皮瓣感覺[6-8]。

[1] 陳瑩,馬亮,姚建民,等.腓深神經(jīng)終末支營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)(足母)趾皮膚缺損[J].中華整形外科雜志,2009,25(5):387-388.

[2] 陳強.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面的臨床應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué),2007,29(6):595-596.

[3] 穆廣態(tài),李曉林,康志學(xué),等.腹壁下動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)四肢創(chuàng)面(附9例報告)[J].解剖與臨床,2007,12(4):271-273.

[4] Enajat M,Rozen W M,Audolfsson T,et al.Thermal injuries in the insensate deep inferior epigastric artery perforator flap:case series and literature review on mechanisms of injury[J].Microsurgery,2009,29(3):214-217.

[5] 趙風(fēng)景,張興群,姚建民,等.游離脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)手、足背皮膚缺損[J].中華整形外科雜志,2011,27(6):418-420.

[6] 趙曉東,范啟申,高學(xué)建,等.小腿內(nèi)側(cè)皮瓣在前臂皮膚血管缺損中的應(yīng)用[J].中華損傷與修復(fù)雜志(電子版),2008,3(4):458-461.

[7] Zhang X,Wang X,Wen S,et al.Posterior tibialartery-based multilobar combined flap free transfer for repair of complex soft tissue defects[J].Microsurgery,2008,28(8):643-649.

[8] 張龍春,張興群,趙風(fēng)景,等.應(yīng)用脛骨滋養(yǎng)動脈穿支皮瓣修復(fù)（足母）趾(甲)皮瓣切取后創(chuàng)面[J].中華顯微外科雜志,2011,34(6):520-521.

2015-05-26）

（本文編輯：嚴瑋雯）

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