俞華軍 黃凱 馬茍平 張曉文 張春

●診治分析

單、雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年脆性椎體骨折的中遠(yuǎn)期療效觀察

俞華軍 黃凱 馬茍平 張曉文 張春

隨著社會(huì)老齡化日益嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松合并老年脆性椎體骨折的發(fā)病率也隨著增高。根據(jù)美國流行病學(xué)調(diào)查顯示每年因骨質(zhì)疏松所并發(fā)脊椎骨折高達(dá)70萬[1]。目前經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）是治療老年脆性椎體壓縮骨折的首選手術(shù)方法。PKP可經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根途徑穿刺、球囊擴(kuò)張及骨水泥注入，對(duì)兩種方法的選擇，國內(nèi)外學(xué)者存在爭(zhēng)議[2-3]。近年來，單、雙側(cè)PKP術(shù)后近期療效比較的文獻(xiàn)較多，但對(duì)于中遠(yuǎn)期療效比較的研究相對(duì)較少[4]。本研究旨在通過總結(jié)分析部分單、雙側(cè)椎體后凸成形術(shù)治療老年脆性椎體骨折的患者臨床資料，以期為后續(xù)更好地了解單、雙側(cè)椎體后凸成形術(shù)中遠(yuǎn)期安全性、有效性及持續(xù)性以及不同病情下最佳術(shù)式的選擇奠定基礎(chǔ)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009年10月至2010年10月我院骨科治療的老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者作為研究對(duì)象，共114例。其中單側(cè)組64例，男29例，女32例，年齡56～78（64.73±4.36）歲。發(fā)病部位腰椎26例，胸椎30例；雙側(cè)組50例，男23例，女 30例，年齡58～79（65.15±3.68）歲。發(fā)病部位腰椎30例，胸椎28例。骨密度測(cè)定T值-2.53SD～-4.28SD。兩組患者的年齡、性別、發(fā)病部位比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞50歲；具有持續(xù)性腰背部疼痛等較為典型的臨床癥狀；正、側(cè)位X線攝片可見患椎被壓縮，呈楔形改變；雙能X線骨密度儀檢測(cè)骨密度（BMD）T值＜-2.5SD；臨床診斷為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非骨質(zhì)疏松性椎體骨折的患者或者其他疾?。ㄈ缒[瘤等）引起椎體骨折的患者；使用可能影響骨轉(zhuǎn)換、鈣代謝和消化道刺激藥物的患者；伴有心、腎及肝臟等重要臟器功能障礙或因糖尿病、高血壓等嚴(yán)重基礎(chǔ)病評(píng)估無法耐受手術(shù)者。

1.2 方法 局部麻醉下，患者取俯臥位，腹部懸空，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)透視下定位患椎。于穿刺點(diǎn)切開約1cm的切口，單側(cè)組則由病椎外上方切口經(jīng)一側(cè)椎弓根穿刺至病椎中后1/3處時(shí)置入擴(kuò)張?zhí)坠芙⒐ぷ魍ǖ溃┐虝r(shí)適當(dāng)加大穿刺針的外展角度。雙側(cè)組則于病椎外上方經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺同時(shí)建立兩側(cè)工作通道，再用骨鉆沿工作通道內(nèi)鉆出隧道。置入球囊，將造影劑推入球囊內(nèi)并進(jìn)行擴(kuò)張，術(shù)中密切觀察球囊擴(kuò)張及壓縮的椎體所形成的空腔情況，當(dāng)球囊壓力值停止回落時(shí)，觀察椎體高度恢復(fù)情況并停止操作，取出球囊，真空攪拌器調(diào)和好骨水泥，緩慢低壓注入椎體內(nèi)，達(dá)病椎椎體后緣1/4時(shí)，C型臂X線機(jī)透視下觀察確認(rèn)水泥分彌散良好即停止注射，單側(cè)組僅從一側(cè)注入，雙側(cè)組從兩側(cè)注入。C型臂X線機(jī)透視下見椎體高度恢復(fù)滿意，拔出穿刺針，無菌敷料包扎傷口，觀察10～15min，生命體征平穩(wěn)，雙下肢感覺活動(dòng)正常，手術(shù)結(jié)束。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后平臥6h，24h后可固定腰圍下地活動(dòng)。傷口常規(guī)換藥1～2次，依照骨質(zhì)疏松指南給予鈣劑及密鈣息等抗骨質(zhì)疏松常規(guī)藥物治療。隨訪時(shí)間：分別對(duì)單側(cè)組和雙側(cè)組的術(shù)前及術(shù)后3d、3個(gè)月、1、3、5年隨訪。隨訪內(nèi)容包括：視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）及改善率、Cobb角、椎體前、后緣高度測(cè)量。

1.4 觀察指標(biāo) 一般情況觀察：包括患者手術(shù)情況、手術(shù)時(shí)間以骨水泥注入量以及骨水泥滲漏（骨水泥超過病椎骨皮質(zhì)）發(fā)生率及術(shù)后狀態(tài)。

1.4.1 VAS及改善率 通過對(duì)術(shù)前、術(shù)后3d、3月、1、3、5年隨訪，進(jìn)行疼痛強(qiáng)度VAS及疼痛改善率計(jì)算，觀察患者的疼痛緩解情況；改善率=（術(shù)前VAS-術(shù)后VAS）/（10-術(shù)后VAS）×100%。

1.4.2 Cobb角及椎體前、后緣高度測(cè)量 本院放射科拍攝術(shù)前、術(shù)后胸腰椎側(cè)位X線片。根據(jù)胸腰椎側(cè)位X線片，利用比例尺在側(cè)位上分別測(cè)量術(shù)前及術(shù)后椎體前緣及中部高度和局部Cobb角變化。Cobb角測(cè)量采用Phillips的方法，取得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示。手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較應(yīng)用單因素方差分析或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 所有患者手術(shù)順利，術(shù)中未發(fā)生脊髓、神經(jīng)等重要組織器官損傷及其他意外。單側(cè)組手術(shù)時(shí)間（42±19）min，椎體骨水泥注入量（3.0±1.5）ml；雙側(cè)組手術(shù)時(shí)間（68±25）min，椎體骨水泥注入量（4.5±2.2）ml。兩組間手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者于術(shù)后2～5（3.1）d出院，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均按術(shù)后3d、3個(gè)月、1、3、5年進(jìn)行隨訪，術(shù)后康復(fù)良好，腰背疼痛基本消失，均無下肢神經(jīng)癥狀及括約肌功能障礙。其中單側(cè)組5例骨水泥滲漏，雙側(cè)組7例滲漏，兩組滲漏例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者VAS及改善率比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3d、3個(gè)月、1、3、5年VAS及改善率比較

由表1可見，術(shù)前與術(shù)后3d、3個(gè)月、1、3、5年隨訪相比，單側(cè)組及雙側(cè)組在VAS及改善率上均有明顯改善（均P＜0.05）；患者術(shù)前與術(shù)后VAS改善率兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3d、3個(gè)月、1、3、5年隨訪Cobb角改變比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3d、3個(gè)月、1、3、5年隨訪Cobb角改變比較

由表2可見，單、雙側(cè)兩組患者術(shù)前與術(shù)后3d、3個(gè)月、1、3、5年隨訪Cobb角比較均明顯變小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)前及術(shù)后3d、3個(gè)月、1、3、5年隨訪Cobb角改變，兩組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.4 兩組患者椎體前緣及后緣高度比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3d、3個(gè)月、1、3、5年隨訪椎體前、后緣高度比較

由表3可見，兩組患者術(shù)前與術(shù)后3d、3個(gè)月、1、3、 5年隨訪對(duì)比，椎體前、后緣高度均明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前與術(shù)后3d、3個(gè)月、1、3、5年隨訪椎體前、后緣高度，單、雙側(cè)兩組患者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

PKP是在經(jīng)皮椎體成形技術(shù)的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)升級(jí)的一種微創(chuàng)手術(shù)。與經(jīng)皮椎體成形技術(shù)不同的是，PKP在制定的壓力下通過球囊擴(kuò)張變形的椎體，將骨水泥通過工作通道直接注入椎體內(nèi)而達(dá)到重建生物力學(xué)穩(wěn)定性，恢復(fù)椎體高度、糾正椎體后凸畸形、緩解疼痛的目的[5]。研究表明PKP在快速緩解腰背疼痛及恢復(fù)椎體高度方面比保守治療更具安全性和有效性[6]。由于其手術(shù)的安全性、疼痛控制的有效性、早期活動(dòng)的可行性、以及費(fèi)用的可接受性已成為老年脆性椎體骨折的首選手術(shù)方法[7-8]。

對(duì)于PKP單側(cè)或雙側(cè)椎弓根穿刺兩種途徑的選擇，雖然前期認(rèn)為雙側(cè)椎弓根途徑穿刺擴(kuò)張成形是PKP經(jīng)典的操作方法，但近年來不少學(xué)者提出單側(cè)PKP也能達(dá)到相同的臨床效果[9]。對(duì)疼痛緩解而言，有研究表明單側(cè)途徑具有和雙側(cè)相同的止痛效果，甚至有時(shí)單側(cè)途徑PKP對(duì)疼痛的緩解效果更好[10]。本研究結(jié)果表明單、雙側(cè)途徑均可中長期有效緩解疼痛，兩者比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說明穿刺途徑的差別、骨水泥注入量并不是影響止痛效果的關(guān)鍵因素。而其疼痛機(jī)制可能與神經(jīng)末梢的刺激、椎體高度的恢復(fù)等有關(guān)。一般而言，雙側(cè)途徑PKP，由于骨水泥灌注量較多，從理論上講能比單側(cè)途徑PKP在增加椎體強(qiáng)度、恢復(fù)椎體高度及角度上更有優(yōu)勢(shì)[11]。經(jīng)單側(cè)途徑PKP若穿刺角度較小易造成骨水泥在椎體內(nèi)分布不均勻，從而引起椎體承重失衡，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定，在恒定載荷下容易向灌注對(duì)側(cè)側(cè)向屈曲，再次壓縮變形、骨折的可能性較大[12]；研究顯示[13]單、雙側(cè)穿刺均可恢復(fù)骨折椎體的強(qiáng)度和剛度，而在椎體高度恢復(fù)和Cobb角改善上也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。在本次研究中長期的隨訪中，單側(cè)組與雙側(cè)組在椎體高度恢復(fù)及Cobb角改善上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均可有效改善脊柱的穩(wěn)定性。這究竟是因?yàn)閱蝹?cè)穿刺時(shí)加大外展角，使穿刺針接近椎體中線注入骨水泥較為均衡還是病椎周圍軟組織替代，受力無差別或者是其他因素影響還需進(jìn)一步研究。

本研究表明，在PKP治療老年脆性椎體壓縮骨折的中長期療效上，單側(cè)途徑于雙側(cè)途徑在疼痛改善，椎體高度恢復(fù)以及Cobb角改變上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩者均可以有效治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。當(dāng)然在具體手術(shù)操作上，單側(cè)途徑入路則增大了穿破椎弓根內(nèi)壁，損傷脊髓以及骨水泥分布位置不佳（局限于半側(cè)椎體）的可能性[14]。而雙側(cè)椎弓根則增加了組織創(chuàng)傷、椎弓根骨折和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生概率[15]?？傮w而言，基于兩者臨床效果的基本一致性，單側(cè)入路手術(shù)操作時(shí)間較短，椎弓根穿刺風(fēng)險(xiǎn)及創(chuàng)傷較小、患者及醫(yī)護(hù)人員受輻射的程度較低，對(duì)老年患者來說是相對(duì)更為理想的方式。誠然，本研究也有其局限，尚需大樣本、前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1] Kim D H,Vaccaro A R.Osteoporotic compression fractures of the spine;current options and considerations for treatment[J].Spine J,2006,6(5):479-487.

[2] Chung H J,Chung KJ,Yoon H S,et al.Comparative study of balloon kyphoplasty with unilateral versus bilateral approach in vertebralfragility fractures[J].Int Orthop,2008,32(6):817-820.

[3] 王棟琪,汪兵,賀寶榮.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折行單雙側(cè)椎體后凸成形術(shù)的對(duì)比研究[J].脊柱外科雜志,2013,11(1):8-12.

[4] 申勇,劉法敬,張英澤,等.單、雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效[J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(3):202-206.

[5] Evans AJ,Jensen ME,Kip KE,et al.Vertebralcompression fractures:pain reduction and improvement in functional mobility after percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty retrospective report of245 cases[J].Radiology,2003,226(2):366-372.

[6] Boonen S,Wahl D A,Nauroy L,et al.Balloon kyphoplasty and vertebroplasty in the management of vertebralcompression fractures[J].Osteoporos Int,2011,22(12):2915-2934.

[7] 楊豐建,林偉龍,朱炯,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(1):50-54.

[8] 庾偉中,潘錳,庾廣文.PKP與非手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的成本-效果評(píng)價(jià)[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(2):163-167.

[9] Papadopoulos E C,Edobor-Osula F,Gardner MJ,et al.Unipedicular balloon kyphoplasty for the treatment of vertebral fragility fractures:early results[J].J Spinal Disord Tech,2008,21(8):589-596.

[10] Song B K,Eun J P,Oh YM.Clinicaland radiologicalcomparison of unipedicular versus bipedicular balloon kyphoplasty for the treatment of vertebral compression fractures[J].Osteoporos Int, 2009,20(10):1717-1723.

[11] Chen C,Chen L,Gu Y,et al.Kyphoplasty for chronic painfulvertebralfragility fractures via unipedicular versus bipedicular approachment:a comparative study in early stage[J].Injury,2010, 41(4):356-359.

[12] Liebschner M A,Rosenberg W S,Keaveny T M.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty[J].Spine(Phila Pa 1976),2001,26(14):1547-1554.

[13] Steinmann J,Tingey C T,Cruz G,et al.Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty[J].Spine (Phila Pa 1976),2005,30(2):201-205.

[14] 金志輝,張貴林.單雙側(cè)椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(1):35-38.

[15] 陳亮,楊惠林,唐天駟.單側(cè)與雙側(cè)椎體后凸成形術(shù)治療多椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折療效分析[J].中華外科雜志,2009,47(21):1642-1646.

2015-12-22）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃資助項(xiàng)目（2015KYB078）

310012 杭州，浙江省立同德醫(yī)院骨科