張敏 劉志亞 李清平 郭建軍 姜德欣

小兒鎖骨上臂叢神經(jīng)的超聲解剖及應(yīng)用研究

張敏 劉志亞 李清平 郭建軍 姜德欣

目的 探討小兒鎖骨上臂叢神經(jīng)的超聲解剖學(xué)特點及超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用。方法 選取ASAⅠ～Ⅱ級擇期擬行上肢手術(shù)患兒50例，超聲檢查鎖骨上臂叢神經(jīng)的分布，觀察臂叢神經(jīng)的聲像圖特點，并在超聲引導(dǎo)下行鎖骨上臂叢阻滯。結(jié)果 50例患者鎖骨上臂叢神經(jīng)超聲均清晰顯示，在超聲引導(dǎo)下以0.2%羅哌卡因行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，有效率達98%。結(jié)論 鎖骨上臂叢神經(jīng)超聲解剖結(jié)構(gòu)清晰，超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯安全性、可行性高。

超聲解剖 鎖骨上臂叢神經(jīng) 小兒麻醉

高頻率超聲能清晰分辨皮膚、皮下脂肪層、血管、神經(jīng)及肌肉等淺表組織，故其在外周神經(jīng)檢查中的應(yīng)用逐步增多[1]。但是，目前有關(guān)小兒鎖骨上臂叢神經(jīng)的超聲解剖報道較少，且小兒麻醉異于成人麻醉，本研究旨在探討小兒鎖骨上臂叢神經(jīng)的超聲解剖學(xué)特點及超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的可行性和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2014年7月至2015年6月我院行手及上肢手術(shù)患兒50例，男31例，女19例；年齡3～14（7.1±1.3）歲；體重11～38（15.6±2.4）kg。排除上肢神經(jīng)缺陷或鎖骨上臂叢阻滯禁忌的患者。

1.2 方法 使用配備了5～10 MHz直線探頭的彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司生產(chǎn)）?；純红o脈緩注咪達唑倫0.15mg/kg和鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg，不能有效配合者，再靜脈注射丙泊酚0.5～1mg/kg?；純浩脚P位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45°，肩、手臂放松置于體側(cè)。將探頭置于頸部正中，顯示患側(cè)甲狀腺、頸總動脈及頸內(nèi)靜脈，向患側(cè)鎖骨上窩的冠狀斜面滑動探頭，顯示胸鎖乳突肌橫切面，并于其后外側(cè)尋找前、中斜角肌，肌間溝位于前、中斜角肌之間，臂叢神經(jīng)上、中、下三干位于肌間溝內(nèi)，此時顯示臂叢三干的橫切面，轉(zhuǎn)動探頭可顯示臂叢三干的長軸切面，疊加彩色多普勒血流顯像示臂叢三干無血流信號，橫切面時測量三干直徑、三干與皮膚的距離。然后標記肌間溝中心與頂點連線并向頭側(cè)延長，超聲確認臂叢三干后固定探頭，在標記線上選取距離探頭邊緣0～5mm的點為穿刺點，穿刺針與探頭成角＜30°。從穿刺針進入皮膚層開始，超聲隨時顯示針尖的位置并根據(jù)針尖與下干的位置關(guān)系，引導(dǎo)進針直至針尖到達下千周圍，回抽無血后注藥，注藥時需無阻力感，下干周圍注藥，液體回聲顯示滿意后，稍退針，使針尖位于下、中干之間時注藥，中干深面液體回聲顯示滿意后，退針尖于中干與上于之間注藥，滿意后退針尖于上干表面注藥，總量＜20ml，并根據(jù)局麻藥的擴散情況調(diào)整針尖位置，使局麻藥盡量包繞在神經(jīng)干周圍。注藥完畢后15 min，針刺法測定肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)支配區(qū)域的感覺阻滯情況：完全阻滯（刺痛消失，患兒無躲避），部分阻滯（刺痛減退，患兒躲避反應(yīng)慢，肢體動作?。醋铚ɑ純毫⒓炊惚?，肢體動作大）。術(shù)中麻醉效果評價：優(yōu)：手術(shù)過程安靜，僅需要鎮(zhèn)靜；良：患兒有輕微疼痛，除鎮(zhèn)靜外還需鎮(zhèn)痛；差：患兒疼痛難忍，改全身麻醉。觀察患兒有無聲嘶、氣胸、膈神經(jīng)阻滯、Homer等并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10．0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，相互比較采用t檢驗，計數(shù)資料間比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 超聲聲像情況 患兒臂叢神經(jīng)在鎖骨上均清晰顯示（圖1），肌間溝淺層為胸鎖乳突肌，內(nèi)、外側(cè)分別為前、中斜角肌，斜角肌之間的臂叢神經(jīng)上、中、下三干呈類圓形低回聲，周邊為環(huán)繞的線樣強回聲，邊界清晰，上、中、下三干依次由淺至深排列，27例患兒三干緊鄰，23例患兒上干與中干、中干與下干之間距離較大或偏向內(nèi)側(cè)?；純喝芍g直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），上干、中干、下干與皮膚的距離依次增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），見表1。

圖1 在橫斷面的鎖骨上區(qū)聲波圖中，臂叢神經(jīng)是一簇低回聲（箭頭處），位于鎖骨下動脈（SA）的側(cè)面，第一肋（R）的頭側(cè)、前斜角肌（SAM）、鎖骨下靜脈（SV）

表1 患兒鎖骨上臂叢神經(jīng)三干測量參數(shù)（mm）

2.2 麻醉效果評價 注藥后15min 49例患兒的4支神經(jīng)（肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)）均被完全阻滯，有1例患兒麻醉效果欠佳，追加靜脈鎮(zhèn)痛藥完成手術(shù)，麻醉優(yōu)良率為98%。50例患兒均無止帶反應(yīng)，無氣胸、膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯及霍納綜合征等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 鎖骨上臂叢神經(jīng)的超聲解剖學(xué)特點 超聲成像技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的臨床應(yīng)用已有數(shù)十年，但現(xiàn)代超聲技術(shù)用于引導(dǎo)周圍神經(jīng)阻滯只是在近十年才得以普及，而且主要是在歐洲[2-3]，國內(nèi)部分醫(yī)院在近幾年開展此項研究[4-5]。本組患兒超聲顯示肌間溝呈上窄下寬的間隙，淺層為胸鎖乳突肌，前、中斜角肌位于胸鎖乳突肌的深面，它們構(gòu)成了肌間溝的內(nèi)、外側(cè)緣，鎖骨下動脈在肌間溝的下方穿行。臂叢神經(jīng)上、中、下三干位于鎖骨上肌間溝間隙內(nèi)，由淺至深呈前后排列。臂叢三干均成圓形低回聲，周邊為高回聲。Silvestri等用高頻探頭觀察離體神經(jīng)，并與組織切片進行比較，證實神經(jīng)在二維聲像圖上表現(xiàn)為低回聲對應(yīng)于組織學(xué)上的神經(jīng)纖維束，而帶狀高回聲則對應(yīng)于神經(jīng)纖維束周圍的結(jié)締組織。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和超聲儀器性能的提高，高頻超聲對于外周神經(jīng)、淺表器官的成像將更加清晰。

3.2 超聲在鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用 傳統(tǒng)的盲穿法肌間溝臂叢阻滯，由于中、下干位置較深，穿插針不容易到達，對于上干的阻滯效果往往優(yōu)于中下干，不可避免地存在阻滯效果差[6]，小兒不能有效配合，對于痛覺的表述差，難度更大，甚至部分患兒需轉(zhuǎn)為全麻，方能保證手術(shù)安全進行。本研究顯示，與以往傳統(tǒng)技術(shù)評估不同，超聲技術(shù)可以確定鎖骨上臂叢神經(jīng)的粗細、深度、準確位置及其鄰近結(jié)構(gòu)。在阻滯前進行解剖學(xué)檢查可以確定進針的準確位置和深度，避免刺破血管和胸膜，并可增強操作時的信心[7]。

超聲實時成像技術(shù)有助于引導(dǎo)穿刺針到達靶神經(jīng)，減少試穿[8]。在可視指導(dǎo)下，進針更有目的性，并根據(jù)持續(xù)的成像反饋，可避免反復(fù)穿刺進行神經(jīng)定位[9]。實時觀察進針過程是超聲技術(shù)的一個重要方面。有意地使進針方向在超聲束的同一平面，例如沿著超聲晶體線陣所有的探頭長軸方向。針和探頭在同軸度時，在阻滯過程中就可以持續(xù)追蹤到針體和針尖的移動。只要在超聲下針沒有超過第一肋或胸膜，就可完全排除氣胸的危險。然而，如果針和探頭不在同軸度時，針尖不能完全看見，進針則可以比預(yù)計的深，有意外刺破鎖骨下動脈的危險。

在超聲顯像下，神經(jīng)就像可以運動的組織一樣，可避開針或局麻藥[10]。給藥過程中可觀察到局麻藥兩種擴散模式。第一種，單次注入到神經(jīng)內(nèi)可將神經(jīng)推至外周，提示局麻藥圓周性擴散。包含有神經(jīng)的腔隙膨脹，被一層高回聲帶包裹，可能是神經(jīng)鞘。第二種，擴散不對稱，局麻藥僅與部分神經(jīng)叢接觸而沒有明顯的鞘。這種情況下，我們有意地進行第二次注射，以保證阻滯效果。

總之，高頻超聲能清晰顯示鎖骨上臂叢神經(jīng)并引導(dǎo)穿刺針到達臂叢三干周圍注藥，快速、有效的阻滯臂叢神經(jīng)，可避免穿刺針誤穿血管、神經(jīng)等，較傳統(tǒng)盲穿法安全可靠、優(yōu)勢明顯，值得推廣。

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Ultrasonic anatomical characteristics of supraclavicular brachial plexus nerve of children and its application in block anesthesia

ZHANG Min，LIU Zhiya，LI Qingping，et al.Ultrasonic Diagnostic Center，Zhoushan TCM Orthopedic Hospital,Zhoushan 316000, China

【 Abstract】 Objective To examine the ultrasonic anatomical characteristics of supraclavicular brachial plexus nerves in children and its application in ultrasound-guided block anesthesia. Methods Fifty pediatric patients with ASA I orⅡundergoing selective operation were enrolled in this study．The distribution of supraclavicular brachial plexus nerves was examined by ultrasonography.The imaging features of brachial plexus nerves were observed;the diameter of nerve trunk and the depth between the skin and nerve trunk was measured．Supraclavicular brachial plexus nerve block was performed under ultrasound guidance. Results The supraclavicular brachial plexus nerves of 50 children were clearly shown on ultrasonography. Ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus nerve block anesthesia was performed using 0.2%ropivacaine with an effective rate of 98%. Conclusion The anatomy of brachial plexus nerve can be clearly shown in ultrasonography．Ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus nerve block anesthesia is safe and effective in children．

Ultrasonography Supraclavicular brachialplexus nerves Pediatric anesthesia

2015-12-22）

（本文編輯：田云鵬）

舟山市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2015B13）；舟山市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科資助項目（2015A06）

316000 舟山市骨傷醫(yī)院超聲診斷中心（張敏、劉志亞），麻醉科（李清平、郭建軍），手外科（姜德欣）

李清平，E-mail：2006liqp@163.com