陳靈芝 周樂 季曉君

急診心肌梗死冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者T3水平與心肌再灌注的關(guān)系

陳靈芝 周樂 季曉君

目的 探討急性心肌梗死（AMI）患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）與心肌再灌注的關(guān)系。方法 采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)205例AMI患者PCI術(shù)后血清T3水平，根據(jù)T3水平將患者分為A、B、C、D 4組，記錄并比較4組患者術(shù)后冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)、心肌呈色分級(jí)（MBG）。結(jié)果 A組（重度低T3組）TIMI3級(jí)比例低于B、C、D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；MBG 3級(jí)比例低于B、C、D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。女性患者T3水平（1.00±0.05）nmol/L、TIMI3級(jí)比例（32/46，69.6%）、MBG 3級(jí)比例（24/46，52.2%） 均低于男性患者，后者分別為（1.19±0.02）nmol/L、（143/159，89.9%）、（110/159，69.2%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。結(jié)論 女性AMI患者心肌再灌注水平較男性患者低。AMI患者T3水平與PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈再灌注相關(guān)，監(jiān)測(cè)T3可以間接反映病情的嚴(yán)重程度。

急性心肌梗死 三碘甲狀腺原氨酸 心肌再灌注

急性心肌梗死（AMI）是嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病，是冠心病患者的主要死亡原因。溶栓治療及急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是實(shí)現(xiàn)心肌再灌注的方法。急診PCI可顯著提高AMI患者梗死相關(guān)血管的再通率，明顯降低病死率和主要心血管事件（MACE）發(fā)生率，其療效優(yōu)于溶栓治療。目前急診PCI已作為ST段抬高心肌梗死患者首選治療措施[1-3]。由于甲狀腺激素與心血管系統(tǒng)關(guān)系密切，近年來(lái)其與AMI引起的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的關(guān)系受到人們的重視。本研究對(duì)行PCI的ST段抬高心肌梗死患者術(shù)后血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，旨在探討T3水平與術(shù)后心肌再灌注的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇本院2011至2012年收治的205例急性ST段抬高心肌梗死患者，均符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）持續(xù)性胸痛＞30min，含服硝酸甘油不能緩解；（2）心電圖2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV；（3）新發(fā)生或懷疑新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯；（4）心肌酶譜CK-MB超過(guò)正常值上限2倍，肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性；（5）就診時(shí)距離發(fā)病時(shí)間在6h內(nèi)；（6）患者同意接受PCI治療，并簽字同意參加本臨床研究。主要排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）對(duì)碘過(guò)敏；（2）有甲狀腺疾病病史或服用甲狀腺激素類藥物；（3）血漿TSH水平變化；（4）既往服用胺碘酮等可能影響甲狀腺功能的藥物；（5）嚴(yán)重肝腎功能不全；（6）合并AMI機(jī)械并發(fā)癥；（7）近期內(nèi)有重大手術(shù)、外傷、出血性疾病、腦血管意外和血小板減少癥；（8）感染、惡病質(zhì)、嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病?；颊吣挲g31～99歲，中位年齡65歲；男性159例（77.2%），女性46例（22.3%）；有高血壓病史117例（57.1%），無(wú)高血壓病史88例（42.9%）；有糖尿病史49例（23.9%），無(wú)糖尿病史156例（76.1%）。

1.2 儀器與試劑 甲狀腺激素測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光法，儀器為美國(guó)BECKMAN公司DXI-800化學(xué)發(fā)光儀，試劑和校準(zhǔn)品均為BECKMAN公司配套試劑和校準(zhǔn)品。試劑T3（批號(hào)：219626）、甲狀腺素（T4，批號(hào)：219229）、游離T3（fT3，批號(hào)：221310）、游離T4（fT4，批號(hào)：220007）、促甲狀腺激素（TSH，批號(hào)：218692）。

1.3 方法

1.3.1 臨床用藥 所有患者入院后立刻嚼服阿司匹林300mg/d和氯吡格雷300～600mg/d，根據(jù)臨床情況使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑和硝酸酯類藥物。

1.3.2 樣本采集 入院第1天清晨，靜息狀態(tài)下抽取靜脈血2ml，保存于促凝管中，30min后離心，吸取血清上機(jī)檢測(cè)，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定甲狀腺激素，嚴(yán)格按說(shuō)明書操作。

1.3.3 冠狀動(dòng)脈造影、PCI及心肌再灌注測(cè)定 所有的患者均在起病12h以內(nèi)接受急診冠狀動(dòng)脈造影，隨后依據(jù)病情對(duì)病變冠狀動(dòng)脈行部分或全部血栓抽吸、經(jīng)皮血管成型或冠狀動(dòng)脈支架植入。PCI術(shù)后的心肌再灌注情況被記錄下來(lái)用于分析其與血漿T3的關(guān)系。心肌再灌注情況通過(guò)PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)（thrombolysis in myocardial infarction flow grade）和呈色分級(jí)（myocardial blush grades，MBG）評(píng)價(jià)。分別由2位心血管介入醫(yī)生根據(jù)相應(yīng)指南獨(dú)立判斷。TIMI血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)（無(wú)灌注）為血管閉塞遠(yuǎn)端無(wú)前向血流；1級(jí)（滲透而無(wú)灌注）為對(duì)比劑部分通過(guò)閉塞部分，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；2級(jí)（部分灌注）為對(duì)比劑可完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但充盈及清除的速度較正常冠狀動(dòng)脈延緩；3級(jí)（完全充盈）為對(duì)比劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除。MBG分級(jí)依據(jù)Van Hof等[4]方法進(jìn)行：0級(jí)為無(wú)心肌顯影或?qū)Ρ让芏龋?級(jí)為有少許心肌顯影或?qū)Ρ葎┟芏龋?級(jí)為有中度心肌顯影或?qū)Ρ葎┟芏?，但不及同?cè)或?qū)?cè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈造影時(shí)的心肌顯影或?qū)Ρ葎┟芏?，心肌部分灌注?級(jí)為正常心肌顯影或?qū)Ρ葎┟芏?與同側(cè)或?qū)?cè)非梗死相關(guān)動(dòng)脈造影時(shí)的心肌顯影或?qū)Ρ葎┟芏认喈?dāng)，心肌完全再灌注。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[Median（P 25，P 75）]表示，正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同T3水平患者術(shù)后心肌灌注情況的比較 205例患者按測(cè)得的T3水平分為A、B、C、D 4組 [T3分別為（0.4，0.93）、（0.93，1.13）、（1.13，1.34）、（1.34，2.16）nmot/ L]，4組術(shù)后心肌再灌注情況的比較見表1。

表1 不同T3水平4組間TIMI血流分級(jí)、MBG的比較［例（%）］

由表1可見，術(shù)后冠狀動(dòng)脈TIMI2級(jí)者比例隨著T3水平下降呈上升趨勢(shì)（χ2=21.707，P＜0.01）。A組（嚴(yán)重低T3組）TIMI 2級(jí)者比例高于B、C、D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），而B、C、D組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。心肌灌注MBG2級(jí)者比例隨著T3水平下降呈上升趨勢(shì)（χ2=21.862，P＜0.01）。A組（嚴(yán)重低T3組）MBG 2級(jí)（心肌不完全灌注）者比例高于B、C、D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），而B、C、D組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 不同性別之間T3水平、心肌再灌注的比較 女性患者T3水平（1.00±0.05）nmol/L，低于男性患者的（1.19± 0.02）nmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.674，P＜0.01）；女性患者術(shù)后TIMI 3級(jí)者比例（32/46，69.6%）低于男性患者（143/159，89.90%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 12.580，P＜0.01）；女性患者術(shù)后心肌灌注MBG 3級(jí)者比例（24/46，52.2%）低于男性患者（110/159，69.20%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.663，P＜0.05）。

3 討論

急診PCI是重建AMI患者冠狀動(dòng)脈灌注最有效的方法。盡快恢復(fù)心肌組織細(xì)胞的血液灌注，避免其功能和活力進(jìn)一步受損，是目前AMI治療的重要課題。患者預(yù)后與冠狀動(dòng)脈血流再通有關(guān)，更與心肌灌注相關(guān)。以往通常用TIMI血流分級(jí)作為冠狀動(dòng)脈血管再通評(píng)價(jià)指標(biāo)，當(dāng)前認(rèn)為僅僅評(píng)價(jià)心外膜血管復(fù)流狀態(tài)不足以反映心肌細(xì)胞灌注水平或活性。有研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)2005年至2010年＜90min的門-球囊時(shí)間（DtoB）從44.2%提高到91.4%，但是病死率沒有明顯下降[5]。1992年Ito等[6]發(fā)現(xiàn)在急診PCI，冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)3級(jí)患者中有25%心肌灌注不良。而MBG通過(guò)對(duì)心肌微循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，能夠更好地反映心肌再灌注水平[7]。

甲狀腺激素與心血管系統(tǒng)關(guān)系密切，其在心血管疾病中的作用越來(lái)越受到重視，低T3綜合征是指危重疾病時(shí)因下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂，體內(nèi)甲狀腺激素水平下降到甲狀腺功能減退的水平，而TSH水平無(wú)明顯升高，臨床上并沒有甲狀腺功能減退的表現(xiàn)。新近研究發(fā)現(xiàn)低T3綜合征是多種病理生理變化引起的結(jié)果，是疾病預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與心力衰竭、AMI患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)[8-9]。但是目前低T3水平在AMI急診PCI患者中的臨床意義研究鮮見報(bào)道，尤其是與術(shù)后冠脈血流、心肌灌注水平的關(guān)系研究。本研究通過(guò)對(duì)AMI急診PCI患者血清T3水平及其與急診介入治療后冠狀動(dòng)脈再通、心肌再灌注水平的關(guān)系分析，表明ACS伴低血清T3水平極為常見，而且低T3水平與術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流差、心肌灌注不良相關(guān)，嚴(yán)重低T3水平患者術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流較差，心肌灌注不足比例明顯高于其他低T3水平患者，提示T3水平低于0.93nmol/L與PCI術(shù)后冠脈血流、心肌灌注水平差相關(guān)。這也表明血清T3水平的降低程度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，提示檢測(cè)AMI急診PCI患者的甲狀腺功能可以反映其病情的嚴(yán)重程度。T3水平降低的原因可能為：（1）ACS時(shí)機(jī)體應(yīng)激對(duì)于機(jī)體內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生影響，機(jī)體生理性代償反應(yīng)使內(nèi)分泌系統(tǒng)中下丘腦-垂體-甲狀腺軸改變，T3水平降低，引起機(jī)體器官代謝水平下降，同時(shí)可以降低血小板聚集作用；（2）甲狀腺激素與運(yùn)載蛋白間聯(lián)接異常，甲狀腺激素?zé)o法正常釋放、轉(zhuǎn)運(yùn)；（3）脫碘酶表達(dá)改變所致甲狀腺激素代謝變化，可能與5'脫碘酶活性受到抑制而降低了T4向T3轉(zhuǎn)化；（4）甲狀腺激素受體功能或表達(dá)改變，甲狀腺激素的生理功能有賴于其與細(xì)胞核中的受體結(jié)合，從而調(diào)節(jié)特殊的基因表達(dá)。心肌梗死、心力衰竭等患者該受體密度顯著升高，與T3具有較高的親和力，從而導(dǎo)致T3水平下降[10-12]。

本研究?jī)H初步分析了血清T3水平下降對(duì)PCI術(shù)后患者心肌灌注水平的影響，由于尚無(wú)較好的TIMI血流幀數(shù)（TFC）標(biāo)準(zhǔn)，故僅采用TIMI血流分級(jí)結(jié)合MBG對(duì)PCI術(shù)后冠脈血流、心肌再灌注水平進(jìn)行定性評(píng)估，結(jié)果具有一定局限性。針對(duì)甲狀腺激素在AMI急診PCI心肌血運(yùn)重建后病程中變化的臨床意義，如對(duì)預(yù)后的判斷以及甲狀腺激素補(bǔ)充治療等[13-14]尚須進(jìn)一步臨床研究。

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，不同甲狀腺疾病在不同年齡、性別發(fā)病率不一樣。以往資料顯示9%～15%的成年女性患有不同程度的甲狀腺疾病，男性相對(duì)較低。本研究發(fā)現(xiàn)AMI急診PCI患者中女性T3水平較男性為低，同時(shí)女性梗死相關(guān)動(dòng)脈TIMI3級(jí)血流者的比例低，慢血流的發(fā)生率高，心肌灌注水平較低，這值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，AMI患者中存在一定比例的低T3患者，且女性患者心肌再灌注水平較男性低。AMI患者血清T3水平與PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈再灌注相關(guān)，監(jiān)測(cè)血清T3水平可以間接反映病情的嚴(yán)重程度。

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Serum T3 correlates with myocardial reperfusion in patientswith acute myocardial infaction undergoing percutaneous coronary intervention

CHEN Lingzhi,ZHOU Le,JI Xiaojun.Department of Clinical Laboratory，Wenzhou Central Hospital,Wenzhou 325000, China

【 Abstract】 Objective To investigate the association between serum three triiodothyronine(T3)level and myocardial reperfusion in patients with acute myocardial infaction(AMI)undergoing percutaneous coronary intervention(PCI). Methods Serum levels of thyroid hormone in 205 acute myocardial patients with primary PCI were detected by chemiluminescence. According to T3 levels 205 cases were classified as A,B,C and D groups.The thrombolysis in myocardial infarction(TIMI)flow grade and myocardial blush grade(MBG)after PCI were assessed. Results The rate of TIMI grade 3 in group A(severe low T3 group)was lower than that in groups B,C and D(P＜0.01).The rate of MBG grade 3(complete myocardial perfusion)in group A was lower than that in groups B,C and D(P＜0.01).Serum T3 levels,rates of TIMI grade 3 and MBG grade 3 in female patients were significantly lower than those in male patients(1.00±0.05nmol/L vs.1.19±0.02 nmol/L,P＜0.001;69.6%vs.89.9%,P＜0.001;52.2%vs.69.2%,P＜0.05,respectively). Conclusion Myocardial complete reperfusion rate in female patients is lower than that of male patients.Serum T3 level is correlated with myocardial reperfusion in patients with AMI undergoing PCI,indicating that serum T3 may be a predictor of the severity of illness.

Acute myocardialinfarction Three triiodothyronine Myocardialreperfusion

2016-01-22）

（本文編輯：沈叔洪）

溫州市科技局資金自籌項(xiàng)目（Y20140031）

325000 溫州市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科（陳靈芝、周樂），心血管內(nèi)科（季曉君）