宓云峰 戴雪松

單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究

宓云峰 戴雪松

目的 評價單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，探討其手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)技術(shù)及假體選擇。方法回顧性分析行單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的43例患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中選用的單髁假體不同分為Oxford假體組（17例，18膝）和Zuk假體組（26例，27膝），觀察比較兩組患者手術(shù)前后美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（KSS）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及對手術(shù)療效的主觀滿意度。結(jié)果 患者術(shù)后隨訪18～46個月。手術(shù)前后兩組患者KSS評分比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；組內(nèi)比較，兩組患者術(shù)后KSS評分均高于術(shù)前（均P＜0.05）。兩組患者在隨訪期間均無假體松動、下沉等并發(fā)癥發(fā)生，且對手術(shù)療效的主觀滿意度均較高。結(jié)論 單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎近期臨床療效滿意。Oxford和Zuk假體近期臨床結(jié)果相當，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者易接受。

骨關(guān)節(jié)炎 單髁置換 膝關(guān)節(jié)

隨著全國人口老齡化，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者越來越多。目前針對其治療，臨床上可采取的方法不多，主要是減輕關(guān)節(jié)負重及減少關(guān)節(jié)活動，延緩疾病進程。疾病早期可應(yīng)用非甾體抗炎藥控制或減輕患者癥狀，晚期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛、關(guān)節(jié)間隙狹窄、膝關(guān)節(jié)畸形時，只能行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。但事實上，骨關(guān)節(jié)炎軟骨磨損最早主要發(fā)生在膝關(guān)節(jié)脛骨平臺前內(nèi)側(cè)，在患者不得不行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前采用更好的手術(shù)方法或治療手段，如膝關(guān)節(jié)鏡下探查、滑膜清理、骨贅切除、軟骨及半月板移植、脛骨高位截骨術(shù)等[1-2]，可以適當延緩膝關(guān)節(jié)退變。單髁置換術(shù)是一種治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)間室病變的手術(shù)方法[3]，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、保留骨量多、術(shù)后關(guān)節(jié)活動度大、并發(fā)癥少等優(yōu)點。目前常用的兩款單髁假體即活動平臺假體（Oxford假體第3代）與固定平臺假體（Zuk假體）都取得了不錯的臨床療效[4-5]。本研究回顧性分析應(yīng)用Oxford或Zuk假體行單髁置換術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，以探討膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，分析手術(shù)技術(shù)重點和難點，以期指導(dǎo)臨床科學(xué)地選用假體，并評估術(shù)后近期臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2011年2月至2013年9月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科收治的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者43例?；颊呔袉西林脫Q術(shù)治療，根據(jù)術(shù)中選用的單髁假體不同分為Oxford假體組（17例，18膝）和Zuk假體組（26例，27膝）。Oxford假體組男7例，女10例；年齡50～82（64.18±8.97）歲；BMI 19.03～29.24（23.75±2.81）；患膝為左膝5例，右膝11例，雙膝1例；術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲95°～135°（117.35±12.14）°。Zuk假體組男10例，女16例；43～79（61.73±8.36）歲；BMI 16.35～30.49（23.30±3.37）；患膝為左膝8例，右膝17例，雙膝1例；術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲95°～135°（118.24± 11.85）°。兩組患者性別、年齡、BMI、患膝位置、術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲程度等比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。兩組患者術(shù)前均以膝關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀，膝關(guān)節(jié)無明顯內(nèi)外翻及屈曲、攣縮、畸形，膝關(guān)節(jié)韌帶功能完好；X線攝片提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病變，髕股關(guān)節(jié)未受累或僅有輕度退變。兩組患者術(shù)前均行美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（KSS，包括臨床評分與功能評分），分值越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備 患者術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、紅細胞沉降率及C反應(yīng)蛋白、血生化、凝血功能、類風(fēng)濕因子檢查，排除感染性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和其他骨關(guān)節(jié)??；詳細地體格檢查，拍攝雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及雙下肢全長負重位X線片[6]，測量雙下肢力線；明確內(nèi)側(cè)間室病變后行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，確定關(guān)節(jié)軟骨病變及骨質(zhì)疏松情況；常規(guī)術(shù)前給予抗生素預(yù)防感染，準備全套膝關(guān)節(jié)單髁假體，常規(guī)準備全膝關(guān)節(jié)假體術(shù)中備用。

1.2.2 手術(shù)操作 患者在全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉下取仰臥位，在大腿根部置氣囊止血帶并記時；屈曲髖關(guān)節(jié)，小腿自然下垂，膝關(guān)節(jié)屈曲120°以上；從髕骨內(nèi)側(cè)緣向關(guān)節(jié)線遠端做旁正中切口，沿股內(nèi)側(cè)肌下入路進入；切開關(guān)節(jié)囊，切除部分髕下脂肪墊，將拉鉤置于關(guān)節(jié)腔；常規(guī)檢查髕股關(guān)節(jié)、前十字韌帶、外側(cè)間室，清理關(guān)節(jié)，充分去除股骨內(nèi)側(cè)緣及髁間窩兩側(cè)緣的骨贅、內(nèi)側(cè)半月板及增生滑膜；行脛骨內(nèi)側(cè)平臺截骨，常規(guī)髓外定位及標準截骨，通過試模選擇合適的假體；行股骨內(nèi)髁截骨，用磨栓依次研磨股骨內(nèi)髁，平衡屈曲及伸直間隙后常規(guī)開槽，試樣復(fù)位；再次清理多余骨贅，沖洗關(guān)節(jié)腔，測量好肢體力線，調(diào)整關(guān)節(jié)活動度和伸屈間隙，平衡軟組織；測量所需假體大小，調(diào)試好假體位置，安裝脛骨及股骨假體；去除多余骨水泥，注射羅哌卡因針10ml（75mg）于關(guān)節(jié)囊周圍常規(guī)封閉，待固定牢固后逐層縫合切口。

1.2.3 假體選擇 Oxford假體組患者采用的是英國Biomet公司第3代Oxford單髁假體，股骨假體及脛骨平臺假體均采用骨水泥固定，兩者之間為活動半月板型假體。其中股骨假體和脛骨平臺假體材料為鈷鉻鉬合金，股骨假體采用的關(guān)節(jié)面為球狀表面。Zuk假體組采用的是美國Zimmer公司Zuk單髁假體，股骨假體及脛骨平臺假體均采用骨水泥固定，兩者之間為固定半月板型假體。

1.2.4 術(shù)后處理 患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)切口采用彈力繃帶加壓包扎固定，靜脈給予抗生素24h預(yù)防感染，術(shù)后冰敷膝關(guān)節(jié)及止痛等對癥支持處理；術(shù)后第2天開始常規(guī)給予低分子肝素皮下注射，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后當天即開始股四頭肌主動收縮練習(xí)及踝泵運動，術(shù)后第2～3天開始進行直抬腿肌肉鍛煉及屈膝活動，第3～5天后加強功能鍛煉，逐漸開始扶拐行走；常規(guī)術(shù)后2周左右切口拆線，去拐行走。

1.3 隨訪及療效評估 患者均得到隨訪，隨訪時間18～46個月。患者術(shù)后1、2、3個月通過門診復(fù)查隨訪，術(shù)后6、12個月通過門診復(fù)查或電話隨訪，術(shù)后1年每年常規(guī)門診復(fù)查或電話隨訪；隨訪時拍攝雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及雙下肢全長負重位X線片，評估假體位置及測量膝關(guān)節(jié)力線。比較兩組患者手術(shù)前后KSS評分（術(shù)后評分以末次隨訪時評分為準）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及對手術(shù)療效的主觀滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，手術(shù)前后兩組患者KSS評分的比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)手術(shù)前后KSS評分的比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后KSS評分比較 見表1。

由表1可見，手術(shù)前后兩組患者KSS評分比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。組內(nèi)比較，兩組患者術(shù)后KSS評分均高于術(shù)前（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患者在隨訪期間均無切口感染、假體感染、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、假體脫位、骨折等并發(fā)癥發(fā)生；復(fù)查X線片提示關(guān)節(jié)假體無松動、下沉，假體生存率100%；無二次翻修手術(shù)。

2.3 兩組患者對手術(shù)療效的主觀滿意度比較 Oxford假體組有1例患者對手術(shù)療效不滿意，主訴術(shù)后1年外側(cè)間室開始疼痛，予以封閉注射后緩解。Zuk假體組有1例患者對手術(shù)療效不滿意，主訴內(nèi)側(cè)間室偏緊，查術(shù)后X線片未見明顯異常。兩組其余患者均對手術(shù)療效滿意或非常滿意，其中有6例（Oxford假體組3例、Zuk假體組3例）患者表示術(shù)后未出現(xiàn)過疼痛，活動及行走如常，對手術(shù)療效非常滿意。

表1 兩組患者手術(shù)前后KSS評分比較（分）

2.4 兩組各1例典型患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及雙下肢全長負重位X線片 見圖1-2。

圖1 Oxford假體組1例患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及雙下肢全長負重位X線片（女，74歲。左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎；a、b：術(shù)前左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位，示左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室狹窄，脛股關(guān)節(jié)周圍可見骨贅；c：術(shù)前雙下肢全長負重位，示左膝內(nèi)側(cè)間室明顯狹窄；d、e：術(shù)后1個月左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位，示假體穩(wěn)定，位置良好；f：術(shù)后1個月雙下肢全長負重位，示假體穩(wěn)定，位置良好，下肢力線正常）

3 討論

本研究患者的疼痛點均位于膝關(guān)節(jié)一側(cè)，體征及影像學(xué)表現(xiàn)局限在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室脛股關(guān)節(jié)病變。針對膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎的治療，單髁置換術(shù)尤其適合。單髁置換術(shù)是對脛股關(guān)節(jié)面單側(cè)病變間室進行表面置換，不損傷膝關(guān)節(jié)其他的正常結(jié)構(gòu)，術(shù)中截骨量較少；保留患者的前、后十字韌帶，保留了本體感覺，有利于術(shù)后康復(fù)，從而以最小的創(chuàng)傷代價解決患者的根本問題。手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少[7]，能更好地保留患肢功能，又可延緩甚至阻止關(guān)節(jié)退行性改變的進展；由于截骨量較少，還為以后的全膝關(guān)節(jié)置換保留了必要的手術(shù)條件。如果疾病進展或單髁置換術(shù)失敗，仍然可以施行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。有學(xué)者認為單髁置換術(shù)是一種過渡性的手術(shù)，但Mercier等[8]發(fā)現(xiàn)單髁置換術(shù)的遠期療效也相當滿意。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)有獨特的優(yōu)勢，體現(xiàn)相對微創(chuàng)的理念，即用最小的手術(shù)創(chuàng)傷來解決膝關(guān)節(jié)病變，爭取患者最快、最好的術(shù)后康復(fù)[9]。

3.1 單髁置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證 原則上，膝關(guān)節(jié)的軟組織部分和對側(cè)關(guān)節(jié)面必須完整。筆者總結(jié)手術(shù)適應(yīng)證如下：（1）前、后十字韌帶及側(cè)副韌帶完整無損傷；（2）有明確膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室疼痛和壓痛，外側(cè)間室無明顯癥狀和髕股關(guān)節(jié)無明顯退變；（3）下肢全長負重位X線片示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室明顯減小或消失，膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙基本正常；（4）膝關(guān)節(jié)無明顯內(nèi)外翻、畸形，或內(nèi)翻＜15°可手法矯正；（5）麻醉狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)屈曲＞110°，無明顯屈曲、攣縮、畸形。手術(shù)禁忌證：（1）嚴重髕股關(guān)節(jié)炎或外側(cè)髁骨關(guān)節(jié)炎；（2）感染性膝關(guān)節(jié)炎或皮膚存在感染及竇道；（3）炎癥性關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕、結(jié)核性等）；（4）強直性脊柱炎；（5）血友??；（6）膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，前十字韌帶功能缺陷，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半脫位等。

圖2 Zuk假體組1例患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及雙下肢全長負重位X線片（女，58歲。雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎；a、b、c：術(shù)前雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位，示雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室狹窄，周圍可見增生骨贅；d；術(shù)前雙下肢全長負重位，示雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室明顯狹窄；e、f、g：術(shù)后3個月雙膝正側(cè)位，示假體穩(wěn)定，位置良好；h：術(shù)后2周雙下肢全長負重位，切口已拆線，假體穩(wěn)定，位置良好，雙下肢力線正常）

3.2 單髁置換術(shù)的技術(shù)重點和難點 單髁置換術(shù)相對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)學(xué)習(xí)曲線更長，手術(shù)技術(shù)的熟練掌握需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)及練習(xí)，術(shù)中測量及截骨要求更為精準，動作應(yīng)盡量輕柔。手術(shù)采取屈曲膝關(guān)節(jié)下膝前內(nèi)側(cè)小切口（＜8cm），注意勿損傷髕韌帶，輕度松解軟組織，不外翻髕骨，保持伸膝裝置完整，盡量減少對髕骨旁組織的破壞。需要強調(diào)的是術(shù)中應(yīng)充分保護髕韌帶及前十字韌帶、側(cè)副韌帶完整。股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)緣及髁間窩兩側(cè)緣上的所有骨贅均必須切除，適當切除過多的髕下脂肪墊，但切勿過度剝離內(nèi)側(cè)副韌帶，以免因內(nèi)側(cè)副韌帶松弛而影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。脛骨平臺截骨時應(yīng)精準測量下肢力線，避免截偏。股骨髁假體截骨導(dǎo)向器需精確安裝，位于股骨髁中1/3處，定位準確后先行0°截骨；平衡屈曲及伸直間隙后對假體大小進行試安裝和調(diào)整，再次證實屈曲及伸直間隙平衡；假體試模安裝后需觀察假體位置、關(guān)節(jié)活動度及測量下肢力線。試模時注意骨對脛骨襯墊的撞擊，徹底清理股骨髁后部多余的骨贅。此步驟尤為關(guān)鍵。后期行翻修手術(shù)大多由于骨贅未予以清理干凈而導(dǎo)致撞擊及脫位發(fā)生。骨水泥固定假體后需膝關(guān)節(jié)屈曲45°位固定，等待骨水泥硬化。固定后，再次清理多余骨水泥，避免殘留及撞擊。常規(guī)稀釋碘伏溶液及0.9%氯化鈉溶液反復(fù)徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，羅哌卡因針常規(guī)予以關(guān)節(jié)囊外封閉注射，依次縫合關(guān)節(jié)囊、筋膜及皮膚。

3.3 單髁置換術(shù)的假體選擇 單髁置換術(shù)的發(fā)展與假體的設(shè)計和研發(fā)密不可分。從某種意義上來說，假體的研發(fā)帶動著單髁置換術(shù)的發(fā)展，一種好的假體是手術(shù)成功的前提。目前臨床上應(yīng)用較多的是Oxford假體和Zuk假體[10]。從膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計理念上來講Oxford假體具有降低扭轉(zhuǎn)載荷、降低接觸應(yīng)力和限制作用力等優(yōu)點，關(guān)節(jié)面之間接觸應(yīng)力低理論上可以減少聚乙烯磨損，從而減少置換術(shù)后假體松動的發(fā)生率。聚乙烯墊片磨損產(chǎn)生的顆粒物是誘導(dǎo)產(chǎn)生骨溶解的原因，也是造成后期假體松動的主要原因。

Brockett等[11]比較了Oxford假體與Zuk假體的磨損率，結(jié)果顯示Zuk假體的磨損率更低，但不同材料的兩種假體磨損性能不一樣。Scott[12]認為Oxford假體與Zuk假體早期療效相當，但因為Oxford假體的高匹配度，相對于Zuk假體而言，可以明顯減少其后期磨損的并發(fā)癥。在將來，Zuk假體如果改進其假體設(shè)計或采用改良的聚乙烯墊片，可能會減少磨損程度，增加假體的使用壽命。Kwon等[13]發(fā)現(xiàn)相比較Zuk假體，Oxford假體的對側(cè)間室接觸壓力更低，從而可以降低膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險。然而從臨床療效來講Oxford假體到底是否好于Zuk假體一直存在爭論。Biau等[14]回顧性分析了這兩種假體置換術(shù)后的患者生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Parratte等[15]回顧性分析了72例Oxford假體及75例Zuk假體15～21.2年的隨訪結(jié)果，提示兩組患者膝關(guān)節(jié)功能、假體無菌性松動及錯位、關(guān)節(jié)炎進展程度比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究結(jié)果也表明Oxford假體與Zuk假體無明顯差異，選擇任何一種假體均能取得良好的臨床療效。

兩種假體各有其優(yōu)缺點，使用前需熟悉假體的設(shè)計理念及各自特點。筆者認為，聚乙烯Zuk假體更適合用于活動較少的老年患者，而聚乙烯Oxford假體更適用于畸形較輕、活動較多的年輕患者。

3.4 本研究的局限性 （1）樣本量較小，且為回顧性研究；（2）未設(shè)置全膝關(guān)節(jié)置換對照組，說服力尚不足；（3）隨訪時間短，其遠期臨床結(jié)果和并發(fā)癥情況還有待進一步隨訪觀察。

綜上所述，近年來單髁置換術(shù)被成功地運用于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、最大限度保留骨量、患者接受度高等優(yōu)點。本研究結(jié)果顯示單髁置換術(shù)近期療效滿意，應(yīng)用Oxford假體與Zuk假體并無明顯差異，患者隨訪期間未出現(xiàn)早期并發(fā)癥，但仍需加強進一步隨訪對比研究，注意晚期并發(fā)癥的出現(xiàn)，如假體松動、磨損等。

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Efficacy of unicondylar knee arthroplasty for unilateral compartmental knee osteoarthritis

MI Yunfeng,DAI Xuesong.Department of Orthopedics,the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310009,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the clinical effect of unicondylar knee arthroplasty in the treatment of medial compartment osteoarthritis of knee. Methods The clinical data of 43 patients with medial compartment osteoarthritis of knee treated with unicondylar knee arthroplasty were retrospectively reviewed.According to the prostheses used in the operation, patients were divided into Oxford prosthesis group(17 cases,18 knees)and Zuk prosthesis group (26 cases,27 knees).The American Knee Society score(KSS),the incidence of postoperative complications and the efficacy of the subjective satisfaction were observed and compared before and after the operation in two groups. Results Patients were followed-up for 18 to 46 months.There were no significant differences in KSS scores(P＞0.05)before and after operation between two groups.The postoperative KSS scores were higher than those before operation in both groups(P＜0.05).There were no loosening or subsidence of the prostheses and other complications during the follow-up period in two groups.The subjective satisfaction of patients with the efficacy of surgery was higher in both groups. Conclusion The clinical curative effect of Oxford and Zuk prostheses is satisfactory with less surgical trauma,few complications and higher acceptability of patients in treatment of medial compartment osteoarthritis of knee joint.

Osteoarthritis Unicondylar knee arthroplasty Knee Joint

2015-08-03）

（本文編輯：李媚）

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科（宓云峰系在職研究生，現(xiàn)在寧波市第一醫(yī)院骨科工作）

戴雪松，E-mail：daixshz@163.com