江華勇 周其富 陳忠華

硫酸鎂對(duì)老年高血壓患者麻醉誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)的影響

江華勇 周其富 陳忠華

目的 探討不同劑量硫酸鎂對(duì)老年高血壓患者麻醉誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選擇ASAII～I(xiàn)II級(jí)老年高血壓患者行擇期腹部手術(shù)60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為M1組（復(fù)合硫酸鎂10mg/kg）、M2組（復(fù)合硫酸鎂20mg/kg）和D組（對(duì)照組），每組20例。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后，M1組和M2組患者在插管前2min分別靜脈推注硫酸鎂10mg/kg和20mg/kg。記錄麻醉誘導(dǎo)前（基礎(chǔ)值）、插管前、插管后1、3、5min時(shí)點(diǎn)的心率（HR）和收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）的變化，以及心血管不良反應(yīng)時(shí)間和需要藥物干預(yù)情況。結(jié)果 3組患者SBP、DBP、HR不同時(shí)點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。D組插管后HR增快大于M1、M2組相同時(shí)點(diǎn)（P＜0.05）；插管前低血壓及藥物干預(yù)M2組多于M1和D組（P＜0.05或0.01），插管后的高血壓及藥物干預(yù)D組多于M1和M2組（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論 麻醉誘導(dǎo)期復(fù)合應(yīng)用硫酸鎂（10mg/kg），不增加氣管插管前低血壓的發(fā)生，同時(shí)有效抑制氣管插管引起的心血管反應(yīng)。

硫酸鎂 二異丙酚 高血壓 血流動(dòng)力學(xué) 麻醉誘導(dǎo)

麻醉誘導(dǎo)時(shí)置入喉鏡及氣管插管引起的高血壓反應(yīng)多為一過性。這對(duì)正?；颊呖赡苤划a(chǎn)生很小的影響，但對(duì)老年高血壓患者，特別是終末器官受累者，有可能并發(fā)高血壓危象。麻醉藥物對(duì)循環(huán)系統(tǒng)均有一定抑制作用，由于老年人心血管功能減退，對(duì)麻醉藥物的耐受性下降，可引起血壓的下降，在麻醉誘導(dǎo)期間易出現(xiàn)較大的血流動(dòng)力學(xué)變化，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的麻醉安全[1]。硫酸鎂能抑制氣管插管引起的心血管反應(yīng)[2]，筆者通過靜脈給予不同劑量硫酸鎂預(yù)處理，旨在評(píng)估其對(duì)老年高血壓患者麻醉誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年10月至2015年7月本院擇期擬行腹部手術(shù)的老年高血壓病患者60例，男36例，女24例，年齡65～75（70.8±5.1）歲；體重45～77（58.7± 4.6）kg；ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，術(shù)前均經(jīng)過正規(guī)高血壓治療，血壓控制在160/100mmHg以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：BMI＞30kg/m2或＜18kg/ m2者，預(yù)示插管困難者；重要臟器功能嚴(yán)重受損，如有嚴(yán)重心血管疾病史、嚴(yán)重肝腎功能不全、未經(jīng)控制的高血壓及長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物史。按隨機(jī)數(shù)字表法分為M1組（復(fù)合硫酸鎂10mg/kg）、M2組（復(fù)合硫酸鎂20mg/kg）和D組（對(duì)照組）3組，每組20例。3組患者的性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、心功能分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均已簽知情同意書。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 方法 患者麻醉前60min口服地西泮2.5mg，入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR），左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，連接腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)Aspect Medical Systems公司）監(jiān)測(cè)BIS。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射利多卡因1mg/kg，咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼3μg/kg后，開啟丙泊酚靶控泵（Gaseby3500初始靶濃度2μg/ml），根據(jù)患者反應(yīng)每1min增加0.5μg/ml，最高至4μg/ml待BIS降至60后靜脈注射羅庫溴胺0.6mg/kg，M1組和M2組患者分別靜脈注射硫酸鎂（杭州民生藥業(yè)有限公司）10、20mg/kg，D組不作預(yù)處理，2min后進(jìn)行氣管插管，插管順利，插管時(shí)間＜6s，插管后接麻醉機(jī)控制通氣調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～40mmHg。BIS值維持于40～60。麻醉維持：靜脈輸注瑞芬太尼0.15～0.25μg/（kg·min）及靶控輸注丙泊酚（血漿靶濃度2.5～3.0μg/ml），間斷追加羅庫溴銨維持肌松,并輔助吸入七氟烷維持麻醉。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)并記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T0，基礎(chǔ)值）、麻醉用藥后氣管插管前（T1）、氣管插管后1min（T2）、3min（T3）、5min（T4）的SBP、DBP、HR。同時(shí)記錄各組患者心血管不良事件的發(fā)生情況和需要藥物干預(yù)的病例數(shù)。SBP較基礎(chǔ)值升高或降低30%分別定義為高血壓或低血壓，持續(xù)時(shí)間超過90s則使用藥物干預(yù)，遇高血壓時(shí)單次靜脈滴注烏拉地爾12.5mg,低血壓時(shí)則單次靜脈注射麻黃堿5mg，并根據(jù)情況重復(fù)給藥。HR≥100次/ min或≤50次/min定義為心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩，分別單次靜脈注射艾司洛爾1mg/kg或阿托品0.5mg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示,不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析,組間比較采用單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者麻醉誘導(dǎo)用藥、誘導(dǎo)期間輸液量及麻醉誘導(dǎo)時(shí)間的比較 3組患者麻醉誘導(dǎo)用藥、誘導(dǎo)期間輸液量及麻醉誘導(dǎo)時(shí)間的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2 3組患者麻醉誘導(dǎo)用藥、誘導(dǎo)期間輸液量及麻醉誘導(dǎo)時(shí)間的比較

2.2 3組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP的比較 3組患者不同時(shí)點(diǎn)HR比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；各組患者誘導(dǎo)后T1HR稍降，插管后有增快，D組插管后T2、T3增快高于T0，同時(shí)也高于M1、M2組相同時(shí)點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），但M1、M2組間各時(shí)點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。3組患者不同時(shí)點(diǎn)SBP、DBP比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），3組患者在T1時(shí)SBP、DBP均低于T0，M2組下降幅度最大，與M1和D組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；D組在T2、T3和T4時(shí)SBP、DBP均明顯高于T0（均P＜0.05）,同時(shí)也高于M1、M2組相同時(shí)點(diǎn)（P＜0.05或0.01），M1組SBP、DBP在T2、T3于T0時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；M2組SBP、DBP在T2、T3和T4均低于T0時(shí)（均P＜0.01），詳見表3。

2.3 3組患者心血管不良事件的發(fā)生和需要藥物干預(yù)的比較 插管前低血壓發(fā)生率M2組高于M1組和D組（P＜0.01），需要干預(yù)的藥物多于M1組和D組（P＜0.01）；插管后高血壓發(fā)生率D組高于M1組和M2組（P＜0.05或0.01），需要干預(yù)的藥物多于M1組和M2組（P＜0.01），詳見表4。

3 討論

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年高血壓患者升壓與降壓系統(tǒng)障礙呈進(jìn)行性加劇以及因大動(dòng)脈發(fā)生退行性改變及管壁結(jié)構(gòu)成分發(fā)生改變引起血管的順應(yīng)性及彈性降低，老年高血壓患者圍術(shù)期血壓波動(dòng)較大，其中氣管插管反應(yīng)作為應(yīng)激反應(yīng)是圍術(shù)期傷害刺激中強(qiáng)度最大的，認(rèn)為是切皮刺激強(qiáng)度的1.5倍，是引起心血管反應(yīng)的主要原因之一，老年高血壓患者可因氣管內(nèi)插管操作刺激誘發(fā)或加重血壓急劇升高，增加麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性[4]。臨床上聯(lián)合使用利多卡因或血管活性藥物,包括β2受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、阿片類藥物如舒芬太尼等來減輕氣管插管刺激引起的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的研究較多[5-6]。同時(shí)氣管插管前血壓驟降及血壓過低對(duì)患者安全的威脅不亞于甚至超過高血壓，因此在誘導(dǎo)期保持老年高血壓患者的循環(huán)功能穩(wěn)定一直備受臨床關(guān)注，目前尚無安全、確切的預(yù)防方法。

表3 3組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP的比較

表4 3組患者心血管不良事件和需要藥物干預(yù)的比較[例（%）]

王世端等[7]研究顯示輔用硫酸鎂用于冠心病患者麻醉誘導(dǎo)，能夠抑制氣管插管反應(yīng)，顯示一定的效果。硫酸鎂抑制氣管插管引起的心血管反應(yīng)，主要與其抗傷害及鎮(zhèn)痛作用有關(guān)，其作用機(jī)制包含中樞和外周兩部分,在中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎂離子能競(jìng)爭(zhēng)性拮抗鈣離子,并通過突觸前受體抑制興奮性氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和拮抗NMDA受體，預(yù)防傷害性刺激引起的中樞敏化形成；在外周鎂離子作用于鈣鎂離子通道和NMDA受體，降低外周神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)傷害性刺激的敏感性，產(chǎn)生抗傷害作用[8]。本研究選擇硫酸鎂劑量10mg/kg和20mg/kg，小于其他研究的劑量（30～50mg/kg）[9-10]，主要考慮本研究的患者年齡偏大和高血壓的因素。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于老年人高血壓患者麻醉誘導(dǎo)期間宜輔用小劑量的硫酸鎂（10mg/kg），既能夠較好的抑制氣管插管反應(yīng)，同時(shí)氣管插管前血壓波動(dòng)幅度控制在允許范圍內(nèi)。張蕓等[11]研究推薦硫酸鎂在非高血壓患者麻醉誘導(dǎo)期的應(yīng)用劑量為25mg/kg，本研究中輔用硫酸鎂（20mg/kg）的M2組患者在氣管插管前發(fā)生低血壓和需要藥物干預(yù)的病例明顯增加，針對(duì)老年高血壓患者可能劑量偏大，考慮與老年高血壓患者血管自身調(diào)節(jié)功能減退以及硫酸鎂起到一定的降壓效應(yīng)相關(guān)[12]。

綜上所述，在老年高血壓患者的麻醉誘導(dǎo)時(shí)，復(fù)合應(yīng)用硫酸鎂(10mg/kg)不增加麻醉誘導(dǎo)后插管前低血壓的發(fā)生，并降低氣管插管刺激引起的高血壓和心動(dòng)過速的發(fā)生，使誘導(dǎo)期間的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少心肌缺血或腦血管意外發(fā)生的危險(xiǎn)。

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Influence of magnesium sulfate on hemodynamics during anesthesia induction in elderly patients with hypertension

JIANG Huayong, ZHOU Qifu,CHEN Zhonghua.Department of Anesthesiology,Shaoxing People's Hospital,Shaoxing Hospital of Zhejiang University, Shaoxing 312000,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effects of different dose of magnesium sulfate on hemodynamics during anesthesia induction in elderly patients with hypertension. Methods Sixty elderly patients with ASA grade II～I(xiàn)II scheduled for abdominal surgery were enrolled and randomly allocated into group M1(prophylactic use of magnesium sulfate 10mg/kg),group M2(prophylactic use of magnesium sulfate 20 mg/kg)and group D(control group)with 20 cases in each group.Magnesium sulfate was administered in group M1 and group M2 two min before endotracheal intubation.Blood pressure and heart rate were recorded before anesthesia-induction,before intubation,1min,3min and 5min after endotracheal intubation. Results There were significant differences in SBP and DBP among three groups at different time points(P＜0.05 or 0.01).The heart rate in group D was higher than that in groups M1 and M2 at corresponding time points(P＜0.05).Compared to group M1and group D,more patients developed hypotension before intubation in group M2(P＜0.05 or 0.01).However,more patients developed hypertension after endotracheal intubation in group D. Conclusion Incorporating magnesium sulfate(10mg/kg)into anesthesia induction may not increase the rate of hypotension before endotracheal intubation,and it may effectively mitigate the endotracheal intubation-induced cardiovascular responses.

Magnesium sulfate PropofolHypertension Hemodynamics Anesthesia-induction

2016-01-11）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

312000 紹興市人民醫(yī)院麻醉科

周其富，E-mail：zqf197611@126.com