潘江峰 鄺平定 應(yīng)明亮 李魯 施紅旗 舒錦爾

肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)浸潤(rùn)性肺腺癌與浸潤(rùn)前病變的高分辨靶掃描CT鑒別診斷

潘江峰 鄺平定 應(yīng)明亮 李魯 施紅旗 舒錦爾

目的 探討肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）高分辨率CT影像特征，鑒別診斷浸潤(rùn)性肺腺癌與浸潤(rùn)前病變。方法 分析85例高分辨靶掃描影像表現(xiàn)為pGGN且最大徑＞5mm的99個(gè)結(jié)節(jié)，根據(jù)手術(shù)病理分為浸潤(rùn)前病變組（AAH+AIS；79個(gè)）和浸潤(rùn)性病變組（MIA+IAC；20個(gè)）。圖像評(píng)價(jià)內(nèi)容包括病變部位、大小、密度、邊界、病變邊緣、形狀、病變內(nèi)部和周邊征象（空泡征、支氣管充氣征、胸膜凹陷征、血管集束征）。結(jié)果 兩組患者病變部位、密度、邊界、空泡征及空氣支氣管征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。浸潤(rùn)性病變組分葉/毛刺出現(xiàn)率（80.0%）高于浸潤(rùn)前病變組（38.0%）（P＜0.01），胸膜凹陷征及血管集束征出現(xiàn)率（35.0%、50.0%）也高于浸潤(rùn)前病變組（2.5%、25.3%）（均P＜0.05）。ROC曲線顯示以病變直徑10mm為分割值，其曲線下面積為0.78，區(qū)分浸潤(rùn)性病變的敏感度和特異度分別為60.0%和75.9%。結(jié)論 pGGN病灶＞10mm，有分葉/毛刺、胸膜凹陷征及血管集束征，提示腫瘤有浸潤(rùn)性。

肺腫瘤 磨玻璃結(jié)節(jié) 體層攝影術(shù) X線計(jì)算機(jī) 鑒別診斷

隨著多層螺旋CT的臨床應(yīng)用，尤其是CT肺癌篩查的廣泛開展，肺部磨玻璃密度結(jié)節(jié)（Ground-glass nodule，GGN）檢出越來越多。GGN分為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground-glass nodule，pGGN）和伴有實(shí)性成分的混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mixed ground-glass nodule，mGGN）。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為＞5mm的pGGN即為原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS），可對(duì)其進(jìn)行隨訪觀察，視其大小形態(tài)變化再行擇期手術(shù)，然而我們觀察到不同大小、形態(tài)、密度、邊緣、伴或不伴胸膜凹陷征及血管集束征的pGGN，其病理結(jié)果不僅包括原位腺癌，還包括少部分微浸潤(rùn)腺癌或浸潤(rùn)性腺癌，后者進(jìn)展速度快，如不及時(shí)手術(shù)治療會(huì)影響患者的預(yù)后。而應(yīng)用高分辨靶掃描圖像對(duì)于上述可疑惡性征象評(píng)估更為準(zhǔn)確，有助于鑒別診斷，但目前針對(duì)pGGN的CT高分辨靶掃描的影像表現(xiàn)與病理分類相關(guān)性的研究較少[1-3]，本研究擬分析和總結(jié)肺部＞5mm的pGGN的高分辨靶掃描CT形態(tài)學(xué)差異，對(duì)浸潤(rùn)性肺腺癌與浸潤(rùn)前病變進(jìn)行鑒別診斷。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012年1月至2015年6月金華市中心醫(yī)院肺結(jié)節(jié)高分辨靶掃描影像表現(xiàn)為pGGN且最終明確診斷的患者85例共99個(gè)結(jié)節(jié)，病變軸面最大橫徑＞5mm。其中男31例，女54例，年齡24～75（51± 11.9）歲。85例患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描方法 采用Philips Brilliance 64或256層iCT進(jìn)行掃描。在靶掃描前所有患者都已經(jīng)有常規(guī)胸部平掃數(shù)據(jù)。高分辨靶掃描參考優(yōu)選方案[4]，參數(shù)：多種體位包括側(cè)臥位和俯臥位，使病灶盡量位于掃描肺野高處，用力深吸氣末屏氣掃描，準(zhǔn)直0.625mm×64，螺距0.64，120kV，300mA，掃描視野250mm，掃描及重建矩陣均為1 024×1 024，重建層厚0.67mm，重建間隔0.67mm，濾過函數(shù)A，重建視野因病灶情況而動(dòng)態(tài)設(shè)定。

1.2.2 病變分組 依據(jù)2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌病理分類，確定浸潤(rùn)前病變組65例79個(gè)結(jié)節(jié)，其中不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）16個(gè)，AIS 63個(gè)；浸潤(rùn)性病變組20例20個(gè)結(jié)節(jié)，其中微浸潤(rùn)腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）14個(gè)，浸潤(rùn)性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）6個(gè)。浸潤(rùn)前病變組男23例，女42例，年齡24～75（51.0±10.9）歲；浸潤(rùn)性病變組男8例，女12例，年齡30～68（54.0±11.2）歲；兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2.3 評(píng)價(jià)內(nèi)容 所有CT圖像在Philips工作站進(jìn)行重建，由2位高年資放射診斷醫(yī)師在不知病理結(jié)果的前提下獨(dú)立閱片，參照文獻(xiàn)[2-3]的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)：（1）部位：分為右肺上葉、中葉、下葉和左肺上葉、下葉；（2）大?。簻y(cè)量病變軸面最大橫徑（單位：mm）；（3）密度：ROI面積=15mm2，分別在病變不同位置測(cè)量3次，取平均值（單位：HU）；（4）邊界：清晰、不清晰；（5）病變邊緣：光滑、分葉/毛刺；（6）病變形狀：類圓形、不規(guī)則形；（7）病變內(nèi)部征象：空泡征、支氣管充氣征；（8）病變周邊征象：胸膜凹陷征、血管集束征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。病灶大小對(duì)浸潤(rùn)前病變和浸潤(rùn)性病變（包括MIA及浸潤(rùn)性腺癌）的篩別診斷作ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CT影像特征比較 見表1。

表1 兩組患者CT影像特征比較

由表1可見，兩組患者病變部位、密度、邊界、空泡征、空氣支氣管征等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組病變大小、病變邊緣及胸膜凹陷征和血管集束征的比較差異均有統(tǒng)汁學(xué)意義（P＜0.05或0.01），即浸潤(rùn)性病變邊緣多見分葉/毛刺，周邊胸膜凹陷征及血管集束征亦多見。

2.2 病變大小篩別診斷浸潤(rùn)前病變和浸潤(rùn)性病變的ROC曲線 對(duì)浸潤(rùn)前與浸潤(rùn)性病變進(jìn)行ROC曲線分析，病變大小臨界值為1cm，曲線下面積為0.778，診斷的敏感度和特異度分別為60.0%和75.9%，見圖1。

3 討論

CT影像上表現(xiàn)為純磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)，超過3個(gè)月仍未吸收稱為持續(xù)存在的pGGN，其病理類型多為肺腺癌浸潤(rùn)前病變和早期肺腺癌。分析其高分辨CT影像特征，區(qū)分腫瘤的浸潤(rùn)前病變與肺腺癌，是臨床制定隨訪計(jì)劃和手術(shù)治療方案的關(guān)鍵。AAH-AIS-MIA-IAC是一個(gè)多基因參與的連續(xù)進(jìn)展的動(dòng)態(tài)過程，可以逐級(jí)發(fā)展最后形成浸潤(rùn)性腺癌[5]，pGGN病灶一般較小且密度淡薄，常規(guī)高分辨CT顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)特征（如空泡征、支氣管充氣征等），邊緣形態(tài)特征以及與背景肺結(jié)構(gòu)的相關(guān)性情況常較模糊，影響診斷準(zhǔn)確性。筆者改進(jìn)掃描方法[4]，采用更大的掃描矩陣（1 024×1 024）和小FOV（250mm），像素達(dá)到0.24mm，較常規(guī)CT掃描像素0.98mm明顯提高，采用迭代重建算法如iDose4技術(shù)降低圖像噪聲?；颊呷《喾N體位包括側(cè)臥位和俯臥位，使病灶盡量位于掃描肺野高處，用力深吸氣末屏氣掃描，使得目標(biāo)肺區(qū)得到過度充氣的效果，肺野透亮度和清晰度提高，肺內(nèi)血管充分舒展，結(jié)節(jié)以及結(jié)節(jié)-肺界面得以充分顯示。通過生理通氣輔助高分辨靶掃描技術(shù)，提高空間分辨率的同時(shí)也提高了與背景的對(duì)比分辨率，pGGN的影像細(xì)節(jié)特征得到清晰顯示，有利于提升診斷準(zhǔn)確性。

圖1 病變大小篩別診斷浸潤(rùn)前病變和浸潤(rùn)性病變的ROC曲線

本組研究顯示病灶大小有助于腫瘤性病變程度的判斷，浸潤(rùn)性病變直徑明顯大于浸潤(rùn)前病變。各種研究顯示，病灶大小是判斷腫瘤性病變惡性程度的獨(dú)立因素之一，病灶越大其惡性程度可能性越大[6]。以ROC曲線對(duì)浸潤(rùn)前和浸潤(rùn)性病變的大小進(jìn)行分析，結(jié)果顯示以1cm為閾值診斷浸潤(rùn)性病變的敏感度和特異度分別為60.0%和75.9%。Lee等[7]對(duì)253例患者272個(gè)GGN研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于pGGN，最大直徑1cm有助于區(qū)別浸潤(rùn)前病變和浸潤(rùn)性肺腺癌。吳芳等[3]認(rèn)為1.05cm是浸潤(rùn)前病變與浸潤(rùn)性病變的分界點(diǎn)，pGGN病變＞1.05cm時(shí)，80.9%可作出正確診斷，這些研究的結(jié)論基本與我們的結(jié)果一致，認(rèn)為1cm是良好的分割閾值以判斷pGGN是否具有浸潤(rùn)性成分。本組結(jié)果未能顯示純磨玻璃結(jié)節(jié)密度的鑒別價(jià)值，與吳芳等[3]報(bào)道相似，但也有研究顯示病變密度可以幫助區(qū)分AAH-AIS-MIA-IAC各級(jí)別，以CT值-632HU為臨界值區(qū)分AAH與AIS的敏感度79%和特異度95%[8]。CT值對(duì)鑒別肺純磨玻璃結(jié)節(jié)良、惡性的價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

腫瘤性病變是腫瘤細(xì)胞堆積構(gòu)成，與正常肺之間缺少過渡區(qū)或移行帶，薄層CT圖像上通常是邊界清楚的，隨著腫瘤浸潤(rùn)性增加，其邊界會(huì)趨于毛糙。浸潤(rùn)前病變形態(tài)以類圓形居多，反映了腫瘤的膨脹性生長(zhǎng)方式；隨著浸潤(rùn)程度的加深，腫瘤細(xì)胞在基質(zhì)中浸潤(rùn)性生長(zhǎng)并牽拉周圍的組織，加上生長(zhǎng)過程中受到血管或支氣管的阻礙，浸潤(rùn)性病變逐漸變?yōu)椴灰?guī)則形，呈現(xiàn)分葉和毛刺的表現(xiàn)。本組患者中，兩組病變邊界常常清晰，浸潤(rùn)前病變大部分形態(tài)為類圓形58.2%（46/79），浸潤(rùn)性病變形態(tài)常為不規(guī)則形85.0%（17/20），浸潤(rùn)性病變的分葉或毛刺出現(xiàn)率80.0%（16/20）明顯高于浸潤(rùn)前病變38.0%（30/79）。另一組研究結(jié)果提示浸潤(rùn)性肺腺癌出現(xiàn)分葉或毛刺征的比例55.8%，明顯高于浸潤(rùn)前病變27.2%，認(rèn)為該征象是提示腫瘤浸潤(rùn)性比較特異的征象之一，特異度為81.2%[9]。

空泡征是由于腫瘤沿小支氣管壁生長(zhǎng)，使管腔狹窄形成活瓣性阻塞，氣體進(jìn)入肺泡腔容易但出去難，使肺泡腔過度充氣，肺泡結(jié)構(gòu)破壞，互相融合形成小的空腔，在CT上表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)部的含氣透亮區(qū)。空泡征在良性病變及AAH中不常見[10]，也有文獻(xiàn)報(bào)道邊緣分葉、空泡征的pGGN多在隨訪過程中增大，提示pGGN惡性可能大[11]。本組患者中，浸潤(rùn)前病變中12.6%（10/79），浸潤(rùn)性病變 25.0%（5/20）出現(xiàn)空泡征，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。空氣支氣管征在兩組出現(xiàn)比例很低，且無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與部分研究一致[12]，而另一部分研究認(rèn)為此征象有意義[1]。

腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、纖維化或肺泡壁的塌陷，引起胸膜牽拉，血管聚集移位，在CT上表現(xiàn)為胸膜凹陷征、血管集束征。胸膜凹陷征和血管集束征形成的關(guān)鍵病理基礎(chǔ)是病變的纖維組織形成。肺腺癌有強(qiáng)烈的促結(jié)締組織生成作用，因此浸潤(rùn)性病變更容易出現(xiàn)胸膜凹陷征和血管集束征，本組患者中浸潤(rùn)性病變組出現(xiàn)胸膜凹陷征35.0%（7/20），血管集束征50.0%（10/20），顯著高于浸潤(rùn)前病變組胸膜凹陷征2.5%（2/79）和血管集束征25.3%（20/79），因此胸膜凹陷征和血管集束征是反映pGGN浸潤(rùn)性的重要指標(biāo)。

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Differential diagnosis of pulmonary invasive adenocarcinoma and preinvasive lesions in pure ground-glass nodules on high resolution targeted CT scan

PAN Jiangfeng,KUANG Pingding,YING Minglinag,et al.Department of Radiology,Jinhua Central Hospital, Jinhua 321000,China

Objective To assess the high resolution CT(HRCT)findings of pure ground-glass pulmonary nodules(pGGN) in differential diagnosis of invasive adenocarcinoma and preinvasive lesions. Methods Eighty five subjects underwent targeted CT scan and 99 pGGNs with diameter＞5mm were detected,among which 79 nodules were preinvasive lesions(AAH+AIS)and 20 nodules were invasive lesions(MIA+IAC)according to pathological examination.Image evaluation included the lesion location, size,density,interface,edge,shape,internal and peripheral signs (vacuole,bronchogram,pleural indentation,vascular convergence). Results There was no significant difference in lesion location,vacuole and bronchogram between the two groups (P＞0.05).The invasive lesions presented more lobulation and spiculation(80.0%vs.38.0%,P＜0.01),more pleura indentation (35.0%vs.2.5%,P＜0.05)and more convergence sign(50.0%vs.25.3%,P＜0.05)on CT images than preinvasive lesions did.The ROC analysis showed that the area under the curve(AUC)was 0.79;when the threshold was 10mm in diameter,and the sensitivity and specificity of differential diagnosis was 60.0%and 75.9%,respectively. Conclusion The size(＞10mm),lobulation or spiculation,pleural indentation and convergence sign of pGGN on HRCT scan may be of value in predicting the invasiveness of lung adenocarcinoma.

Lung cancerGround-glass nodules Tomography X-ray computed Differentialdiagnosis

2016-04-09）

（本文編輯：馬雯娜）

321000 金華市中心醫(yī)院放射科（潘江峰、應(yīng)明亮、李魯、施紅旗、舒錦爾）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院放射科（鄺平定）

鄺平定：E-mail：pacify-kuang@163.com