陳捷 尤麗玲 徐邵櫻

腦微出血對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙的影響

陳捷 尤麗玲 徐邵櫻

目的 探討腦微出血與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性。方法 選取擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前MRI檢查提示有腦微出血分為腦微出血（腦微出血組）和無腦微出血的患者（對(duì)照組）各60例，比較兩組患者的臨床資料，應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表（MoCA）進(jìn)行認(rèn)知評(píng)價(jià)，行常規(guī)序列MRI以及磁敏感加權(quán)成像（SWI）檢測是否有新發(fā)腦微出血。術(shù)后3個(gè)月有新發(fā)腦微出血者再與無新發(fā)腦微出血者的臨床資料再作比較。采用logistics回歸分析術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 腦微出血組術(shù)后7d、3個(gè)月MoCA總分[（22.98±3.43）、（22.12±3.15）分]低于對(duì)照組[（24.58±2.20）、（23.62±2.37）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。新發(fā)腦微出血組患者有糖尿病病史患者占比（64.4%）、糖化血紅蛋白（HbA1c）[（7.26±1.64）%]多于或高于無新發(fā)腦微出血組[26.7%、（6.44±1.41）%]，術(shù)后3個(gè)月MoCA總分[（21.18±2.24）分]低于無新發(fā)腦微出血組[（23.88±2.74）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。既往有腦微出血和糖尿病病史、術(shù)前腦微出血病灶數(shù)均為發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素（OR=45.694、63.877、3.762，P＜0.05或0.01），術(shù)前腦微出血預(yù)測認(rèn)知功能障礙閾值的ROC曲線提示最佳腦微出血病灶數(shù)閾值為5.5，靈敏度55.1%，特異度77.4%，Youden指數(shù)=0.325。結(jié)論 腦微出血為發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素之一，腦微出血病灶數(shù)及糖尿病病史均與術(shù)后認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)。

蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表 磁敏感加權(quán)成像 腦微出血

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是手術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常為急性起病，表現(xiàn)為人格改變、意識(shí)水平下降、行為躁狂等癥狀，如處理不及時(shí)可能發(fā)展為永久性的認(rèn)知功能障礙，甚至導(dǎo)致死亡。有研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率達(dá)60%左右[1]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病因素及發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等，其確切機(jī)制至今仍不十分清楚。有研究顯示腦微出血是一種預(yù)測腦內(nèi)潛在出血風(fēng)險(xiǎn)及認(rèn)知功能障礙的因素之一[2]，且可能是血管和退行性疾病間聯(lián)系的重要環(huán)節(jié)。隨著MRI應(yīng)用的不斷發(fā)展，磁敏感加權(quán)成像（SWI）技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腦外傷、腦血管病及中樞神經(jīng)變性等領(lǐng)域，而對(duì)腦微出血的檢測作用尤為突出。本文通過對(duì)擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)以及腦微出血檢測，探討腦微出血與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取本院2011年1月至2014年12月ASAⅡ～Ⅲ級(jí)的擇期擬行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者共120例，術(shù)前SWI提示有腦微出血（腦微出血組）及無腦微出血（對(duì)照組）的患者各60例，腦微出血組男32例，女28例，年齡62～86（70.38±12.09）歲；對(duì)照組60例，男30例，女30例，年齡61～83（71.70±11.26）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均無認(rèn)知功能障礙史；（2）均無MRI檢查禁忌證，并自愿配合完成SWI檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有意識(shí)障礙、失語、嚴(yán)重視力或聽力障礙，不能完成量表檢查；（2）伴有可影響認(rèn)知功能的疾病或患有代謝、內(nèi)分泌及感染等因素引起的癡呆，伴有抑郁癥、譫妄狀態(tài)等精神障礙；（3）MR血管造影、經(jīng)顱多普勒及頸部血管彩超發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)外血管動(dòng)脈粥樣硬化；（4）長期服用抗精神病藥物，精神分裂癥，嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙。（5）服用影響葉酸、維生素B12代謝的藥物。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者均充分了解研究方案并簽署知情同意書，能夠提供完整病史及實(shí)驗(yàn)室檢查資料。兩組患者均于術(shù)前行雙下肢靜脈彩超檢查以排除深靜脈血栓，術(shù)前使用低分子肝素鈣5 000IU 3～5d，禁食12h，禁飲8h。術(shù)前簽訂麻醉知情同意書，采用靜脈誘導(dǎo)，先后予咪唑安定、芬太尼，維庫溴銨靜脈注射，誘導(dǎo)氣管插管，接Drag麻醉機(jī)行純氧機(jī)械間歇正壓通氣，維持呼吸末CO2壓力4～5kPa。吸入七氟烷維持全身麻醉，術(shù)中低血壓使用麻黃素處理，心動(dòng)過緩使用阿托品處理。手術(shù)入路均采用后路法，術(shù)后常規(guī)使用利伐沙班片10mg/d抗凝共5周預(yù)防下肢靜脈血栓，5周后常規(guī)服用阿司匹林腸溶片100mg/d抗血小板聚集。

1.2 研究方法

1.2.1 比較兩組患者一般資料 收集兩組患者一般資料，包括受教育年限、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史以及LDL-C、糖化血紅蛋白（HbA1c）。

1.2.2 腦微出血檢測 應(yīng)用德國西門子公司1.5T磁共振儀，對(duì)所有研究對(duì)象行常規(guī)自旋回波序列T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、DWI和SWI檢查。SWI參數(shù)為：偏轉(zhuǎn)角：20°；重復(fù)時(shí)間：49ms；回波時(shí)間：40ms；層厚：2mm；視野：230mm×230mm；矩陣：256× 256；層間距：0.4mm。腦微出血在SWI以及相位圖、幅度圖和最大密度投影（MIP）圖像中主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)邊界清晰的小圓形低信號(hào)影，直徑2～5mm，且在多個(gè)層面上不連續(xù)，并且在MIP上與靜脈血管走行不一致，相應(yīng)部位T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列均不能顯示病灶。所得圖像均由2位影像科副主任醫(yī)師參照《腦微出血觀察者量表》進(jìn)行閱片[3]，經(jīng)協(xié)商一致后，記錄腦微出血的數(shù)量和分布情況。

1.2.3 認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表（MoCA）評(píng)價(jià)兩組患者的認(rèn)知功能，包括視空間執(zhí)行能力、命名、注意力、語言、抽象能力、記憶力、定向力，共計(jì)30分，受檢者均在10min內(nèi)完成。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)且對(duì)患者影像學(xué)資料不知情的2位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分別在術(shù)前及術(shù)后7d、3個(gè)月對(duì)兩組患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于受教育年限少于12年的受試者，在測試結(jié)果上加1分，以校正文化程度的偏倚。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照MoCA使用與評(píng)分指導(dǎo)手冊，評(píng)分越高認(rèn)知功能越好，MoCA評(píng)分≥26分為正常；＜26分則說明患者有認(rèn)知功能障礙。

1.2.4 隨訪 所有患者術(shù)后3個(gè)月隨訪并復(fù)查頭顱MRI，對(duì)比分析有無新發(fā)腦微出血灶，如有新發(fā)腦微出血灶，記錄新發(fā)腦微出血病灶的數(shù)量和分布情況。比較新發(fā)腦微出血組及無新發(fā)腦微出血組患者的臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資科組間比較采用χ2撿驗(yàn)。多因素相關(guān)性評(píng)估采用二分類logistic回歸分析方法。采用ROC曲線評(píng)價(jià)腦微出血病灶數(shù)對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的預(yù)測價(jià)值，真陽性率與假陽性率之差為Youden指數(shù)，取最大Youden指數(shù)的腦微出血病灶數(shù)為最佳閾值。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料的比較 見表1。

由表1可見，術(shù)后新發(fā)腦微出血患者共45例。腦微出血組患者有糖尿病病史者占比及HbA1c水平大于或高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腦微出血組術(shù)后7d及3個(gè)月的MoCA總分低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），腦微出血組術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)新發(fā)腦微出血病灶較對(duì)照組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 有無新發(fā)腦微出血兩組臨床資料比較 上述兩組患者合計(jì)術(shù)后3個(gè)月新發(fā)腦微出血組45例，無新發(fā)腦微出血75例，有無新發(fā)腦微出血兩組臨床資料比較見表2。

表1 兩組臨床資料的比較

表2 有無新發(fā)腦微出血兩組臨床資料比較

由表2可見，新發(fā)腦微出血組患者有糖尿病病史者占比及HbA1c水平大于或高于無新發(fā)腦微出血組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。新發(fā)腦微出血組術(shù)后3個(gè)月的MoCA總分低于無新發(fā)腦微出血組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），新發(fā)腦微出血組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月微出血病灶較無新發(fā)腦微出血組多，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。新發(fā)腦微出血組術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前病灶數(shù)增多，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 典型的腦微出血病灶增多患者的MRI表現(xiàn) 見圖1-4。

2.4 認(rèn)知功能障礙相關(guān)因素的logistic回歸分析結(jié)果以術(shù)后是否發(fā)生認(rèn)知功能障礙為因變量，以年齡、性別、教育年限、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙飲酒史、LDLC、HbA1c、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前MoCA評(píng)分、術(shù)前腦微出血病灶數(shù)為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果見表3。

圖1 腦微出血組1例無糖尿病病史的患者的術(shù)前MRI所見[a：SWI，b：T2加權(quán)像，c：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR），d：T1加權(quán)像]

由表3可見，既往腦微出血病史、糖尿病病史及術(shù)前腦微出血病灶數(shù)均為危險(xiǎn)因素（P＜0.05或0.01）。

圖2 腦微出血組1例無糖尿病病史的患者術(shù)后3月復(fù)查MRI所見[a：SWI，b：T2加權(quán)像，c：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR），d：T1加權(quán)像]

圖3 腦微出血組1例有糖尿病病史的患者術(shù)前MRI所見[a：SWI，b：T2加權(quán)像，c：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR），d：T1加權(quán)像]

圖4 腦微出血組1例有糖尿病病史的患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查MRI所見[a：SWI，b：T2加權(quán)像，c：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR），d：T1加權(quán)像]

2.5 術(shù)前腦微出血病灶數(shù)預(yù)測術(shù)后認(rèn)知功能障礙閾值 由表3得出術(shù)前腦微出血病灶數(shù)為術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素之一，根據(jù)術(shù)后3個(gè)月MoCA結(jié)果，以MoCA總分＞26為陰性，MoCA總分＜26為陽性，作ROC曲線分析見圖5。

由圖5可見，預(yù)測認(rèn)知功能障礙最佳腦微出血病灶數(shù)閾值為5.5，靈敏度55.1%，特異度77.4%，Youden指數(shù)=0.325。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效緩解股骨頸骨折、股骨頭壞死，但該術(shù)式發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的概率較高，因此加強(qiáng)對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的認(rèn)識(shí)以及發(fā)生后的早期診斷、治療至關(guān)重要。

圖5 術(shù)前腦微出血病灶數(shù)預(yù)測術(shù)后認(rèn)知功能障礙閾值的ROC曲線

隨著MRI技術(shù)的普及，越來越多的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病可以通過MRI早期診斷，如有meta分析表明偏頭痛與頭顱MRI腦白質(zhì)異常信號(hào)或高信號(hào)影存在一定的相關(guān)性[4]。近年來SWI技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，腦微出血的檢出率明顯提高，對(duì)腦微出血逐漸有了新的認(rèn)識(shí)。Seo等[5]的研究顯示，腦微出血數(shù)量是多個(gè)認(rèn)知域損害和癡呆嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測因素。Goos等[6]對(duì)合并≥8個(gè)腦微出血病灶的阿爾茨海默病患者進(jìn)行的研究顯示，在阿爾茨海默病病程相似的情況下，合并腦微出血者簡易精神狀態(tài)（MMSE）量表評(píng)分顯著低于未合并腦微出血者；腦微出血組在視覺相關(guān)測試、數(shù)字廣度和動(dòng)物命名測驗(yàn)中的表現(xiàn)也更差。本研究結(jié)果顯示：腦微出血組術(shù)后7d及第3個(gè)月的MoCA總分較對(duì)照組低，提示腦微出血是認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。新發(fā)腦微出血組糖尿病及HbA1c水平比無新發(fā)腦微出血組高，提示糖尿病病史及HbA1c水平升高與腦微出血的發(fā)生密切相關(guān)。logistic回歸分析提示腦微出血病史、糖尿病病史、術(shù)前腦微出血病灶數(shù)均為危險(xiǎn)因素。

黃慶松等[7]研究顯示，腦微出血程度與MoCA評(píng)分降低密切相關(guān)。腦微出血患者視空間執(zhí)行功能和注意力等認(rèn)知域顯著受損，不同部位腦微出血可導(dǎo)致相關(guān)認(rèn)知域損害[8-13]。本研究顯示，術(shù)后影響認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素有既往腦微出血病史及術(shù)前腦微出血數(shù)，故術(shù)前篩查頭顱MRI及SWI對(duì)預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能損傷有十分重要的意義。推測可能機(jī)制如下：（1）腦微出血患者提示其深穿支動(dòng)脈及顱內(nèi)微動(dòng)脈有不同程度的損傷，且腦微出血患者伴有糖尿病比例較高，糖尿病科引起血管平滑肌細(xì)胞被纖維-玻璃樣組織替代，導(dǎo)致血管脆化。（2）在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)、術(shù)后高凝及低灌注狀態(tài)下，更容易導(dǎo)致脆化的顱內(nèi)微血管局部缺血壞死，導(dǎo)致缺血-壞死-血管脆化-微出血的惡性演化，繼而加重血管相應(yīng)區(qū)域的腦組織損傷。通過ROC曲線預(yù)測術(shù)后認(rèn)知功能障礙最佳腦微出血病灶數(shù)閾值為5.5個(gè)，提示當(dāng)腦微出血病灶數(shù)＞5個(gè)，靈敏度55.1%，特異度77.4%，發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生概率可能會(huì)提高。

本研究不足之處：（1）本研究樣本量仍偏小，結(jié)果仍有待擴(kuò)大樣本量來證實(shí)。（2）由于受技術(shù)及倫理原因，實(shí)驗(yàn)未能證實(shí)腦微出血病灶及其周邊病理改變與認(rèn)知功能障礙的直接關(guān)系以及其發(fā)生機(jī)制。（3）本研究中人群的其他生活習(xí)慣及環(huán)境因素控制欠佳。（4）仍需要進(jìn)行更大樣本量的前瞻性研究或相匹配的病例對(duì)照研究，按腦微出血不同功能部位分組，并延長隨訪時(shí)間，分析不同部位、不同類型對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。

[1] 王彬,張其亮,李軍,等.老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(8):785-788.

[2] Yamada S,Saiki M,Satow T,et al.Periventricular and deep white matter leukoaraiosis have a closer association with cerebral microbleeds than age[J].Eur J Neurol,2012,19(1):98-104.

[3] Cordonnier C,Potter G M,Jackson C A,et al.improving interrater agreement about brain microbleeds:development of the Brain Observer MicroBleed Scale(BOMBS).Stroke[J].2009,40(1):94-99.

[4] 李晟,劉偉,肖建新,等.偏頭痛與MRI腦白質(zhì)異常信號(hào)關(guān)系的Meta分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2014,1(9):934-938.

[5] Seo S W,Hwa Lee B,Kim E J,et al.Clinical significance of microbleeds in subcorticalvascular dementia[J].Stroke,2007,38(6): 1949-1951.

[6] Goos J D,Kester M I,Barkhof F,et al.Patients with Alzheimer disease with multiple microbleeds:relation with cerebrospinal fluid biomarkers and cognition[J].Stroke,2009,40(11):3455-3460.

[7] 黃慶松,朱武生,陳茂剛,等.小血管閉塞性卒中患者認(rèn)知功能與腦微出血的相關(guān)性——前瞻性病例系列研究[J].國際腦血管病雜志,2011, 19(11):801-805.

[8] Fisher M,French S,JiP,et al.Cerebralmicrobleeds in the elderly: a pathologicalanalysis[J].Stroke,2010,41(12):2782-2785.

[9] Yang Q,Yang Y,LiC,et al.Quantitative assessment and correlation analysis of cerebral microbleed distribution and leukoaraiosis in stroke outpatients[J].NeurolRes,2015,37（5）:403-409.

[10] Yamashiro K,Tanaka R,Okuma Y,et al.Cerebral microbleeds are associated with worse cognitive function in the nondemented elderly with small vessel disease[J].Cerebrovasc Dis Extra, 2014,4(3):212-220.

[11] Zhang J B,Liu L F,Li Z G,et al.Associations between biomarkers of renal function with cerebralmicrobleeds in hypertensive patients[J].Am J Hypertens,2015,28(6):739-745.

[12] Dannenberg S,Scheitz J F,Rozanski M,et al.Number of cerebral microbleeds and risk of intracerebral hemorrhage after intravenous thrombolysis[J].Stroke,2014,45(10):2900-2905.

[13] Cullen K M,Kcsi Z,Stone J.Pericapillary haem-rich deposits: evidence for microhaemorrhages in aging human cerebral cortex[J].J Cereb Blood Flow Metab,2005,25(12):1656-1667.

Correlation between postoperative cognitive dysfunction and cerebral microbleeds in patients with hip arthroplasty

CHEN Jie,YOU Liling,XU Shaoying.Department of Neurology Taizhou First People's Hospital,Taizhou 318020,China

【 Abstract】 Objective To investigate the correlation between postoperative cognitive dysfunction(POCD)and cerebral microbleed(CMB)in patients with hip arthroplasty. Methods One hundred and twenty patients undergoing hip arthroplasty in our hospital were recruited,including 60 cases with CMB after surgery and 60 patients without CMB(control group).The Montreal Cognitive Assessment(MoCA)was used to evaluate the cognitive status;conventional MRI sequences and susceptibilityweighted imaging(SWI)were used to detect CMBs. Results Compare with the control group,MoCA scores in CMB group 7 days and 3 months after operation were significantly decreased.The proportion of patients with diabetes history and glycosylated hemoglobin levels in CMB group was higher than those in control group.The MoCA scores in CMB group significantly lower than those in control group 3 months after surgery.Logistic regression analysis showed that previous CMB history(OR=45.694,P＜0.05),diabetes history (OR=63.877,P＜0.01),preoperative CMB number(OR=3.762,P＜0.05)were the risk factors for postoperative cognitive dysfunction.ROC curve showed that with CMB 5.5 as cut-off value,the sensitivity,speciality and Youden's index for predicting cognitive dysfunction were 55.1%,77.4%and 0.325. Conclusion CMB is a risk factor for the occurrence of postoperative cognitive dysfunction.The numbers of CMBs and history of diabetes are closely associated with postoperative cognitive dysfunction.

MontrealCognitive AssessmentSusceptibility-weighted imaging Cerebralmicrobleeds

2015-06-05）

（本文編輯：楊麗）

318020 臺(tái)州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

尤麗玲，E-mail：cjwzmc@163.com