袁玉青 張煜程 莊成樂 王速臨 沈賢

胃癌根治術(shù)后出院30天內(nèi)非計劃再入院危險因素分析

袁玉青 張煜程 莊成樂 王速臨 沈賢

目的 研究胃癌根治術(shù)后出院30d內(nèi)非計劃再次入院的發(fā)生率及危險因素。方法 前瞻性收集2013年10月至2015年12月行擇期胃癌根治術(shù)755例患者，再入院的定義為出院后30d內(nèi)非計劃再次入院。隨訪直到出院后30d，收集資料，確定再入院的發(fā)生率和危險因素。采用統(tǒng)計學(xué)單因素及多因素分析確定再入院的危險因素。結(jié)果 755例患者出院后30d內(nèi)非計劃再入院發(fā)生率為7.2%。通過單因素及多因素logistic回歸分析，NRS2002評分≥3分（P=0.02）以及首次住院曾經(jīng)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（P=0.006）是出院后30d內(nèi)非計劃再入院的獨立危險因素。結(jié)論 首次住院曾發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及存在營養(yǎng)不良風(fēng)險是再入院的獨立危險因素。術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)支持及努力減少術(shù)后并發(fā)癥可降低再入院風(fēng)險。

胃切除術(shù) 胃癌 再入院 危險因素

【 Abstract】 Objective To determine the risk factors of readmission within 30 days of discharge after gastrectomy for patients with gastric cancer. Methods All patients undergoing elective gastrectomy for gastric cancer from October 2013 to December 2015 at our institution were followed up until 30 days after discharge.Readmission was defined as admission in hospital within 30 days of discharge.The risk factors of unplanned readmission within 30 days were identified with univariate and multivariate regression analyses. Results A total of 755 patients undergoing gastrectomy for gastric cancer were included in our analysis without drop off in the follow-up.The 30-day unplanned readmission rate after radical gastrectomy for gastric cancer was 7.2%.The univariate and multivariate logistic regression analyses showed that preoperative nutritional risk screening 2002 (NRS2002)score≥3 (P=0.02)and a history of a major postoperative complication during hospitalization (P=0.006)were independent risk factors for 30-day readmission. Conclusion Readmission within 30 days of discharge after radical gastrectomy for gastric cancer is common.Patients with nutritional risk preoperatively or a history of a major postoperative complication are at high risk for 30-day readmission.

再入院在大手術(shù)術(shù)后較常發(fā)生，出院后30d內(nèi)大概7人中就有1人非計劃再次入院[1]。在美國，2004年一年的再入院的費用為174億美元[2]。由于其在醫(yī)療以及財政上的巨大負(fù)擔(dān)，再入院越來越受到重視[3]。胃癌是世界第四常見癌癥，在癌癥病死率中排名第二[4]。手術(shù)是治療胃癌最有效的手段[5]，但常意味著較高的并發(fā)癥及較長的住院天數(shù)[6-7]。目前不少研究報道了普外[8]、結(jié)直腸[9-12]及肝膽胰[13-15]手術(shù)術(shù)后再入院的發(fā)生率及危險因素。而胃癌患者常合并營養(yǎng)不良，更易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥[16]。一項回顧性的研究認(rèn)為，首次住院期間曾發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥是胃癌根治術(shù)后再入院的危險因素[17]。本次前瞻性研究的目的在于分析胃癌根治術(shù)后30d內(nèi)非計劃再入院的發(fā)生率以及明確術(shù)前的營養(yǎng)不良風(fēng)險是否是再入院的獨立危險因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究前瞻性收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科2013年10月至2015年12月確診為胃癌行擇期胃癌根治術(shù)的755例患者，排除姑息切除以及年齡＜18歲的患者；同時排除從入院到出院后30d內(nèi)死亡的患者。

1.2 方法與再入院定義 由2位外科醫(yī)師獨立篩查入組患者，不一致的地方協(xié)商解決，如果解決不了，則由另1位更高級別醫(yī)師專門負(fù)責(zé)判定。所有患者治療常規(guī)依據(jù)日本胃癌治療指南2010年第3版[18]進(jìn)行以避免偏倚。再入院定義為出院后30d內(nèi)非計劃再次入院。再入院原因如果有多個，以最主要的為再入院原因。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有參與患者均自愿書面簽署知情同意書。

1.3 信息收集與隨訪 在住院期間主要收集以下信息：（1）患者基本情況：年齡、性別、BMI、美國麻醉師協(xié)會分級ASA、病理TNM分期、術(shù)前合并癥、術(shù)前營養(yǎng)不良風(fēng)險評分、術(shù)前白蛋白情況、既往腹部手術(shù)史；（2）手術(shù)情況：包括手術(shù)方法、切除方式、重建方式、淋巴結(jié)清掃程度、手術(shù)時間、麻醉方式；（3）術(shù)后情況：包括術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間。出院后每例患者通過1次/10d的電話隨訪，直到出院后滿30d，出院后2周內(nèi)每例患者需至主刀醫(yī)師門診復(fù)診。出院后隨訪收集以下信息：30d內(nèi)是否再入院，再入院原因、處理及結(jié)局。

1.3 病理分期、營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查方法及術(shù)后并發(fā)癥定義 病理分期根據(jù)國際抗癌聯(lián)合會第7版TNM分期[19]；術(shù)前營養(yǎng)不良風(fēng)險評分依據(jù)NRS2002標(biāo)準(zhǔn)（Nutrition Risk Screening 2002），總分≥3分考慮存在營養(yǎng)風(fēng)險[20]。術(shù)后主要并發(fā)癥定義為Clavien-Dindo分級≥二級[21]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的連續(xù)性數(shù)據(jù)采用表示，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)則由中位數(shù)及四分衛(wèi)間距來描述。以單因素分析及多因素logistics回歸分析確定危險因素。

2 結(jié)果

755例行根治性胃癌切除術(shù)的患者的基本特征見表1。其中大部分為男性（77.4%），平均年齡（64.48± 10.47）歲。

表1 755例胃癌患者基本特征

2.1 出院后30d內(nèi)非計劃再入院的發(fā)生率、原因及結(jié)局 出院后30d內(nèi)非計劃再入院的發(fā)生率為7.2%（54/ 755），54例患者均再次入住本院，平均住院時間（15.27± 10.78）d。再入院具體原因及分布見表2。

再入院患者中51例治愈或好轉(zhuǎn)出院，大部分通過保守治療好轉(zhuǎn)。有3例分別因吻口瘺、胃腸道出血、腹腔內(nèi)出血接受再次手術(shù)。2例吻合口狹窄的患者經(jīng)胃鏡下球囊擴(kuò)張治療。3例患者在再次住院期間死亡，1例死于腸梗阻，2例死于多器官功能衰竭。

2.2 再入院相關(guān)的危險因素 對再入院的相關(guān)因素行單因素分析結(jié)果見表3。

由表3可見，首次住院期間發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者更有可能再入院（P=0.002），此外，NRS2002評分≥3分的患者同樣存在再入院的風(fēng)險（P=0.008）；而高齡、BMI、術(shù)前合并癥、ASA＞Ⅲ級、手術(shù)切除方式、淋巴結(jié)清掃程度與再入院的風(fēng)險無明顯相關(guān)。而其他因素，如性別、糖尿病、既往腹部手術(shù)史、首次住院時間等，與再入院并無明顯相關(guān)。

通過logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，NRS2002評分≥3分（P=0.02）以及首次住院期間發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（P= 0.006）是再入院的獨立危險因素（表4）。

3 討論

在2009年，美國新英格蘭雜志報道了高達(dá)19.6%的30d內(nèi)再入院率[2]，次年，平價醫(yī)療法案在美國國會通過，并建立了減少再入院程序[8]，減少再入院率的方法越來越受關(guān)注。然而，從2006至2011年，所有疾病的再入院的發(fā)生率只是從16.0%降至15.3%[17]。最近，不少研究報道了結(jié)直腸[9-12]及肝膽胰[13-15]手術(shù)術(shù)后再入院的發(fā)生率情況。盡管胃的手術(shù)常常是相對復(fù)雜且合并較高術(shù)后并發(fā)癥及病死率，但是極少有關(guān)于胃癌根治術(shù)后再入院發(fā)生率及危險因素的報道見諸于世。本研究中，出院后30d內(nèi)非計劃再入院的發(fā)生率是7.2%，logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)NRS2002評分≥3分以及首次住院曾發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥是再入院的獨立危險因素。特別是前者的發(fā)現(xiàn)是非常重要且有意義的，因為這屬于可以在術(shù)前預(yù)防的因素。

表2 出院后30d內(nèi)非計劃再入院具體原因

表3 出院后30d內(nèi)非計劃再入院相關(guān)因素的單因素分析

有2項回顧性的研究報道了胃切除術(shù)后再入院的發(fā)生率及危險因素，Ahmad等[17]報道了胃癌根治術(shù)后再入院的發(fā)生率是14.6%，認(rèn)為切除方式、術(shù)前合并有心血管疾病、術(shù)后曾發(fā)生并發(fā)癥均易有較高的再入院率。然而，這項研究跨越時間長達(dá)15年，且大部分患者雖為進(jìn)展期胃癌卻僅僅行D0或D1淋巴結(jié)清掃。Kim等[22]報道的再入院發(fā)生率為7.5%，認(rèn)為較長的首次術(shù)后住院時間是再入院的唯一危險因素。然而，相對于韓國，早期胃癌在中國及西方國家胃癌中所占比例都不高，這來自早期胃癌人群的結(jié)論尚不能應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌。

表4 出院后30d內(nèi)非計劃再入院相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

本研究是一項前瞻性的關(guān)于胃癌根治術(shù)后再入院發(fā)生率及危險因素的研究。研究中包括了早期胃癌及進(jìn)展期胃癌，治療方式基于日本胃癌治療指南2010年第3版[18]。此外，研究的跨度僅僅2年多，因此，本研究的結(jié)果是有效的，且能推廣應(yīng)用于早期及進(jìn)展期胃癌人群。

營養(yǎng)不良在胃癌人群中非常普遍，據(jù)報道其發(fā)生率從36%至43%不等[23-24]；而在腹部大手術(shù)中，營養(yǎng)不良常常意味著術(shù)后較高的并發(fā)癥發(fā)生率[25-26]。而對于胃癌手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥與再入院之間的關(guān)系尚存在爭議[17，22]。此外，也未見有報道認(rèn)為營養(yǎng)不良風(fēng)險與再入院之間存在關(guān)聯(lián)。在本研究中，NRS2002評分首次被用來作為再入院的潛在風(fēng)險因素，我們發(fā)現(xiàn)總共有254例患者存在營養(yǎng)不良，占33.6%，這與相關(guān)的報道一致[23-24]。單因素及多變量分析提示NRS2002評分≥3分以及術(shù)后并發(fā)癥均為再入院的獨立危險因素。還有，我們的研究結(jié)果表明NRS2002評分≥3分與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高度相關(guān)，這在前面的研究中已被證實?；蛟S這能解釋為什么兩者都與再入院的發(fā)生高度相關(guān)。

本研究中最常見的再入院原因是胃腸道并發(fā)癥（包括胃排空延遲、胃腸道出血、腸梗阻、吻合口瘺、吻合口狹窄等），其次是術(shù)后感染（包括切口感染、肺部感染、發(fā)熱等）。這些發(fā)現(xiàn)與上述的報道結(jié)果一致[17，22]。術(shù)前存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者更容易發(fā)生胃腸道并發(fā)癥，因為他們對手術(shù)的耐受力較差。此外，有研究報道稱營養(yǎng)不良更容易發(fā)生術(shù)后感染性并發(fā)癥[25-26]。結(jié)合本研究所示，可以說圍手術(shù)期營養(yǎng)不良及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，都是再入院發(fā)生的高危因素。外科醫(yī)師不僅要努力減少并發(fā)癥的發(fā)生，也要改善手術(shù)患者的圍手術(shù)期營養(yǎng)情況。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會的指南指出，對于不能充分經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)嚴(yán)重不良的患者，推薦術(shù)前至少7d的腸外營養(yǎng)[27]。對于能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，推薦經(jīng)口或經(jīng)鼻胃管或鼻腸管營養(yǎng)[16]。對于術(shù)后不能攝入達(dá)原本需要營養(yǎng)的60%的患者，就需要腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)[16]。以上這些方法可能可以預(yù)防術(shù)后再入院的發(fā)生。

另外，對于胃癌的治療方式，東西方存在爭議[28]。在西方，盡管推薦D2淋巴結(jié)清掃，但大部分醫(yī)師仍青睞D1淋巴結(jié)清掃[17，29-30]，而在東方，外科醫(yī)師對于胃癌患者常規(guī)行D2淋巴結(jié)清掃[18]。而對于化療情況，術(shù)前的新輔助化療在西方比較盛行[17，28-30]，而在東方卻是極少使用[18]。由于東西方的差異，我們的研究結(jié)果可能并不適用西方國家。值得注意的是，術(shù)前化療常與營養(yǎng)不良的高發(fā)生率相關(guān)。而在西方國家，術(shù)前化療在胃癌的治療中廣為應(yīng)用，這更值得我們?nèi)パ芯啃g(shù)前營養(yǎng)不良風(fēng)險與再入院的關(guān)系。

本研究尚有很多不足之處。首先，這是單中心的研究，樣本量雖不少，但仍不夠說服力，今后多中心的前瞻性研究可以克服這個缺點；其次，研究只是針對出院后30d內(nèi)再入院的情況進(jìn)行研究，需要進(jìn)行長期的隨訪以明確再入院患者的生存情況；再次，本中心尚未實施加速康復(fù)外科，行腹腔鏡手術(shù)的患者尚少，研究結(jié)果尚不能推廣到已經(jīng)廣泛實施加速康復(fù)外科及腹腔鏡手術(shù)的地區(qū)。

綜上所述，根治性胃癌切除術(shù)后出院30d內(nèi)非計劃再次入院發(fā)生率為7.2%，首次住院發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及存在營養(yǎng)不良風(fēng)險是再入院的獨立危險因素。胃腸道并發(fā)癥以及術(shù)后感染是再入院的常見原因。術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)支持及努力減少術(shù)后并發(fā)癥可能可以減少再入院。

[1] TsaiTC,Joynt K E,Orav E J,et al.Variation in surgical-readmission rates and quality ofhospitalcare[J].The New England journal ofmedicine,2013,369(12):1134-1142.

[2] Jencks S F,Williams M V,Coleman E A.Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program[J].The New England journalofmedicine,2009,360(14):1418-1428.

[3] Sellers M M,Merkow R P,Halverson A et al.Validation of new readmission data in the American College of Surgeons National SurgicalQuality Improvement Program[J].Journalofthe American College ofSurgeons,2013,216(3):420-427.

[4] JemalA,Bray F,Center MMet al.Globalcancer statistics[J].CA:a cancer journalfor clinicians,2011,61(2):69-90.

[5] Thrumurthy S G,Chaudry MA,Hochhauser D,et al.The diagnosis and management of gastric cancer[J].BMJ(Clinicalresearch ed), 2013,347:f6367.

[6] Papenfuss WA,Kukar M,Oxenberg J,et al.Morbidity and mortality associated with gastrectomy for gastric cancer[J].Annals of surgicaloncology,2014,21(9):3008-3014.

[7] Bartlett E K,Roses R E,Kelz R R,et al.Morbidity and mortality after totalgastrectomy for gastric malignancy using the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program database[J].Surgery,Mosby,Inc,2014,156(2):298-304.

[8] Kassin M T,Owen R M,Perez S D,et al.Risk factors for 30-dayhospitalreadmission among generalsurgery patients[J].Journalof the American College ofSurgeons,2012,215(3):322-330.

[9] KerwelTG,Leichtle S W,Asgeirsson T,et al.Risk factors for readmission after elective colectomy:postoperative complications are more important than patient and operative factors[J].Diseases of the colon and rectum,2014,57(1):98-104.

[10] Kwaan M R,Vogler S a,Sun M Y,et al.Readmission after colorectal surgery is related to preoperative clinical conditions and major complications[J].Diseases of the colon and rectum,2013, 56(9):1087-1092.

[11] Sutton J M,Wima K,Wilson G C,et al.Factors associated with 30-day readmission after restorative proctocolectomy with IPAA: a nationalstudy[J].Diseases ofthe colon and rectum,Lippincott Williams and Wilkins,2014,57(12):1371-1378.

[12] Kulaylat A N,Dillon P W,Hollenbeak C S,et al.Determinants of 30-d readmission after colectomy[J].The Journalofsurgicalresearch,Academic Press Inc,2015,193(2):528-535.

[13] Ahmad S A,Edwards M J,Sutton J M,et al.Factors influencing readmission after pancreaticoduodenectomy:a multi-institutionalstudy of 1302 patients[J].Annals of surgery,2012,256(3): 529-537.

[14] Schneider E B,Hyder O,Wolfgang C L,et al.Patient readmission and mortality after surgery for hepato-pancreato-biliary malignancies[J].Journal of the American College of Surgeons,2012, 215(5):607-615.

[15] Kimbrough C W,Agle S C,Scoggins C R,et al.Factors predictive of readmission after hepatic resection for hepatocellular carcinoma[J].Surgery,Elsevier Inc,2014,156(4):1039-1046.

[16] Mariette C,De Botton ML,Piessen G.Surgery in esophagealand gastric cancer patients:what is the role for nutrition support in your daily practice[J].Annals of surgical oncology,2012,19(7): 2128-2134.

[17] Ahmad R,Schmidt B H,Rattner D W,et al.Factors influencing readmission after curative gastrectomy for gastric cancer[J]. Journalof the American College of Surgeons,Elsevier Inc,2014, 218(6):1215-1222.

[18] Sano T,Kodera Y.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010(ver.3)[J].Gastric cancer,2011,14(2):113-123.

[19] Leslie H,Sobin,Mary K,Gospodarowicz C W.InternationalUnion Against Cancer(UICC)TNMClassification ofMalignant Tumours, 7th Edition[EB/OL].John Wiley&Sons,2011.

[20] KONDRUP J.Nutritionalrisk screening(NRS 2002):a new method based on an analysis ofcontrolled clinicaltrials[J].ClinicalNutrition,2003,22(3):321-336.

[21] Dindo D,Demartines N,Clavien P A.Classification of surgical complications:Anew proposalwith evaluation in a cohort of6336 patients and results of a survey[J].Annals of Surgery,2004,240 (2):205-213.

[22] Kim M C,Kim K H,Jung G J.A 5 year analysis of readmissions after radicalsubtotalgastrectomy for early gastric cancer[J].Annals ofsurgicaloncology,2012,19(8):2459-2464.

[23] GavazziC,Colatruglio S,SironiA,et al.Importance ofearly nutritional screening in patients with gastric cancer[J].The British journalofnutrition,2011,106(12):1773-1778.

[24] Ryu S W.Comparison of different nutritional assessments in detecting malnutrition among gastric cancer patients[J].World JournalofGastroenterology,2010,16(26):3310.

[25] Jie B,Jiang Z M,Nolan M T,et al.Impact of preoperative nutritionalsupport on clinicaloutcome in abdominalsurgicalpatients at nutritionalrisk[J].Nutrition(Burbank,Los Angeles County,Calif), 2012,28(10):1022-1027.

[26] Zhou W,Xu X,Yan J,et al.Nutritionalrisk is stilla clinicalpredictor of postoperative outcomes in laparoscopic abdominal surgery [J].Surgicalendoscopy,2013,27(7):2569-2574.

[27] Braga M,Ljungqvist O,Soeters P,et al.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:surgery[J].Clinical nutrition(Edinburgh, Scotland),2009,28(4):378-386.

[28] Yamamoto M,Rashid O M,Wong J.Surgical management of gastric cancer:the East vs.West perspective[J].Journalof gastrointestinaloncology,2015,6(1):79-88.

[29] Coburn N,Seevaratnam R,Paszat L,et al.Optimal management of gastric cancer:results from an international RAND/UCLA expert panel[J].Annals ofsurgery,2014,259(1):102-108.

[30] Worhunsky D J,Ma Y,Zak Y,et al.Compliance with gastric cancer guidelines is associated with improved outcomes[J].J Natl Compr Canc Netw,2015,13(3):319-325.

（本文編輯：田云鵬）

《浙江醫(yī)學(xué)》對計量單位的要求

本刊執(zhí)行GB 3100～3102-1993《量和單位》中有關(guān)量、單位和符號的規(guī)定及其書寫規(guī)則，具體執(zhí)行可參照中華醫(yī)學(xué)會雜志社編寫的《法定計量單位在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用》。注意單位名稱與單位符號不可混用。組合單位符號中表示相除的斜線多于1條時應(yīng)采用負(fù)數(shù)冪的形式表示，組合單位中斜線和負(fù)數(shù)冪亦不可混用，如ng/kg/min應(yīng)采用ng·kg-1·min-1的形式，不宜采用ng/kg-1·min-1的形式。在敘述中應(yīng)先列出法定計量單位數(shù)值，括號內(nèi)寫舊制單位數(shù)值；如果同一計量單位反復(fù)出現(xiàn)，可在首次出現(xiàn)時注出法定與舊制單位換算系數(shù)，然后只列法定計量單位數(shù)值。血壓仍以mmHg表示。

本刊編輯部

Risk factors of unplanned readmission after radical gastrectomy for gastric cancer

YUAN Yuqing，ZHANG Yucheng，ZHUANG Chengle,et al.Department of Gastrointestinal Surgery,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,China

Gastrectomy Gastric CancerHospitalReadmissions Risk Factors

2016-03-21）

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科（袁玉青、莊成樂、王速臨、沈賢，袁玉青系在職研究生，現(xiàn)在溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院工作）；溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胃腸外科（張煜程）

沈賢，E-mail：13968888872@163.com