徐栩 林長鵬 譚美迪 陳峰 馮曉芬 趙澤林

Nd:YAG激光后囊膜切開術(shù)對人眼波前像差的影響

徐栩 林長鵬 譚美迪 陳峰 馮曉芬 趙澤林

目的 研究Nd:YAG激光后囊膜切開術(shù)對人眼波前像差的影響。方法 納入接受Nd:YAG激光后囊膜切開術(shù)患者29例（35眼），治療前后予以常規(guī)裂隙燈顯微鏡檢查，并檢測最佳矯正視力、眼壓及3、6mm瞳孔下全眼、角膜像差。并對治療前后的最佳矯正視力、像差進行比較。結(jié)果 患者治療前后最佳矯正視力均有提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療前后眼壓變化無統(tǒng)計學(xué)差異。3、6mm瞳孔直徑下的角膜像差治療前后的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。6mm瞳孔直徑下全眼的Z4（離焦）、Z12（球差）術(shù)后低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；全眼的Z5（散光）術(shù)后高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3mm瞳孔直徑下全眼的Z5（散光）、Z13（二級散光）術(shù)后高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 Nd:YAG激光后囊膜切開術(shù)后視力顯著提高；6mm瞳孔直徑下全眼球差的像差減少，6mm瞳孔直徑下全眼散光以及3mm瞳孔直徑下的散光、二級散光像差增大。

Nd:YAG激光 后發(fā)性白內(nèi)障 像差

后發(fā)性白內(nèi)障是指白內(nèi)障囊外摘除（包括超聲乳化吸除）術(shù)后或晶狀體外傷后，殘留的皮質(zhì)或晶狀體上皮細胞增生，形成混濁，是影響白內(nèi)障術(shù)后視力提高的主要并發(fā)癥[1]。Nd：YAG激光后囊膜切開術(shù)是治療后發(fā)性白內(nèi)障療效最迅速、最簡便的方法。隨著白內(nèi)障手術(shù)的日臻完善，患者對術(shù)后效果的要求也不斷提高，術(shù)后關(guān)注的焦點逐步從低階像差轉(zhuǎn)入高階像差[2]。但目前對于Nd：YAG激光后囊膜切開術(shù)后像差變化的研究鮮有報道。本研究采用OPD-ScanII視覺功能分析儀，檢測Nd：YAG激光治療后發(fā)性白內(nèi)障前后人眼像差的改變并對結(jié)果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究，連續(xù)錄入2013年3月至2014年9月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院行Nd：YAG激光后囊切開術(shù)的符合納入標準的后發(fā)性白內(nèi)障患者29例（35眼），年齡50～84（69.7±8.7）歲；其中男15眼（42.9%），女20眼（57.1%）；右眼20只（57.1%），左眼15只（42.9%）。入選標準：白內(nèi)障超聲乳化吸出并人工晶狀體植入術(shù)后6個月以上的后發(fā)性白內(nèi)障患者。排除標準：任何除后發(fā)障以外可能會影響視覺質(zhì)量的疾病（如青光眼、年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病視網(wǎng)膜病變等）；角膜散光＞1.5D；散瞳后瞳孔直徑＜6mm；出現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥；不能參加隨訪者。本研究遵循赫爾辛基宣言，研究前詳細告知研究內(nèi)容及相關(guān)風險，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 Nd：YAG激光后囊膜切開術(shù) 術(shù)前先用復(fù)方托吡卡胺滴眼液將瞳孔散大至＞6mm，檢查瞳孔位置及后囊膜渾濁的情況。表面麻醉下，將Nd：YAG激光聚焦于后發(fā)障患者后囊膜上,以低能量開始進行治療，直至將渾濁的后囊膜行圓形切開，直徑4.0～4.5mm。手術(shù)當天及術(shù)后3d常規(guī)使用0.5%左氧氟沙星滴眼液，4次/ d。所有手術(shù)均由有豐富經(jīng)驗的臨床醫(yī)師完成。激光治療后1d、1周、1個月復(fù)查，記錄其間出現(xiàn)的激光治療并發(fā)癥情況。

1.2.2 觀察指標 檢測并記錄術(shù)前及術(shù)后1個月最佳矯正視力、眼壓及角膜、全眼像差。

1.2.3 像差檢查 用復(fù)方托吡卡胺滴眼液將瞳孔散大至＞6mm，采用OPD-ScanII視覺功能分析儀（Nidek公司，日本）進行像差檢查。每例患者角膜像差至少檢查5次，從中選取圖像居中性好，丟失點比較少的3次測量結(jié)果的平均值作為統(tǒng)計數(shù)值。全眼像差測量3次，取平均值。收集指標包括3.0mm及6.0mm瞳孔下的散光（Z3、Z5）、離焦（Z4）、三階三葉草（Z6、Z9）、三階彗差（Z7、Z8）、四階散光（Z11，Z13）和四階球差（Z12）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，所有數(shù)據(jù)采用Kolmogorov-Smirnov檢驗正態(tài)性。視力用Log MAR表示。正態(tài)分布的計量資料以表示，手術(shù)前后的數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（第一四分位數(shù)，第三四分位數(shù)）表示，手術(shù)前后的數(shù)據(jù)比較采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后視力比較及術(shù)后并發(fā)癥 Nd：YAG激光術(shù)前最佳矯正視力為（0.57±0.34）Log MAR，術(shù)后1個月最佳矯正視力為（0.15±0.15）Log MAR，術(shù)后最佳矯正視力較前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.753，P＜0.01）?；颊呒す饷}沖平均能量為（1.5±0.5）mJ，總能量為57～511（198±91）mJ。術(shù)后并未出現(xiàn)激光術(shù)后人工晶狀體損傷，前房混濁（閃輝++及以上）、積血，虹膜損傷，黃斑水腫，視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

2.2 患者手術(shù)前后眼壓比較 Nd：YAG激光術(shù)前眼壓為（12.09±2.50）mmHg，術(shù)后1個月為（11.47±2.59）mmHg，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 患者手術(shù)前后像差比較 見表1。

表1 患者術(shù)前和術(shù)后1個月全眼像差Zernike系數(shù)比較

3、6mm瞳孔直徑下的角膜像差治療前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。由表1可見，6mm瞳孔直徑下全眼的Z4（離焦）、Z12（球差）術(shù)后低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；全眼的Z5（散光）術(shù)后高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3mm瞳孔直徑下全眼的Z5（散光）、Z13（二級散光）術(shù)后高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。其余全眼像差手術(shù)前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

后發(fā)型白內(nèi)障是白內(nèi)障術(shù)后視力下降的主要并發(fā)癥之一，而Nd：YAG激光已成為后發(fā)性白內(nèi)障的首選治療方法。Nd：YAG激光主要通過電離效應(yīng)，在靶組織內(nèi)形成等離子體，利用其爆破產(chǎn)生的沖擊波，使組織破壞裂解。用其治療白內(nèi)障術(shù)后后囊渾濁，就是將光點聚焦于后囊上，利用其產(chǎn)生的物理微爆破和沖擊波完全切割、離斷后囊作用，從而顯著提高視力。其聚焦點以外的組織不受損害，因此具有無創(chuàng)傷、并發(fā)癥少的特點。本研究激光后囊膜切開術(shù)后最佳矯正視力較術(shù)前顯著提高，術(shù)后眼壓的改變無統(tǒng)計學(xué)差異，且未出現(xiàn)人工晶狀體損傷、前房混濁或積血、虹膜損傷、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

波前像差即光線通過屈光系統(tǒng)后偏離理想方向，形成的實際波陣面和理想波陣面之間存在的光程差，稱之為波前像差，是評價眼球屈光系統(tǒng)成像質(zhì)量的重要指標。Liang等[3]利用Hartmann-Shack原理設(shè)計了人眼波前像差儀，首次將波前像差的概念引入人眼屈光系統(tǒng)的研究中。數(shù)學(xué)近似法用Zernike多項式將其表達，使得波前像差可以被分解為多項不同成分的像差，從不同成分像差的信息中可以得到有關(guān)視覺成像質(zhì)量的客觀描述[4]。波前像差分為低階像差及高階像差。Z1至Z5表示低階像差，可以用鏡片矯正。Z1、Z2為第1階像差，表示沿著X軸和Y軸的傾斜；Z3至Z5為第2階像差，Z4代表離焦，Z3、Z5代表規(guī)則散光。高階像差包括所有不能通過鏡片矯正的像差：Z6至Z9為第3階像差，主要含水平、垂直方向的彗差（Z7、Z8）及三葉草樣像差（Z6、Z9），是人眼平面的不規(guī)則性、傾斜、偏中心等不對稱性的反映[5]；Z10至Z14為第4階像差，其中Z12代表球差，Z11、Z13代表二級散光，Z10、Z14代表四葉草，其中球差是最重要成分，對應(yīng)經(jīng)瞳孔周邊進入眼內(nèi)光線的聚焦點與經(jīng)瞳孔中心的光線聚焦點的差異；5～10階為有著更復(fù)雜波陣面的像差，只有在瞳孔非常大時才顯露出影響。人眼光學(xué)系統(tǒng)中，角膜和晶狀體是眼像差形成的主要部分，這是因為角膜和晶狀體的表面不理想，表面曲率存在局部偏差；角膜和晶狀體不同軸；角膜和晶狀體的內(nèi)含物質(zhì)不均勻，折射率有偏差等。角膜通常存在正球差，年輕人的晶狀體存在負球差，能夠與角膜的正球差相互補償，保持眼球整體的像差平衡。在正常自然晶狀體眼大約90%以上的波前像差來自低階像差。3階三葉草和彗差以及4階球差組成了主要的高階像差。像差又有軸上與軸外像差之分，離焦、球差屬于軸上像差，散光、彗差屬于軸外像差。依照Zernike金字塔，同一階位于軸上的像差對視敏度影響較軸外像差大，例如球差；越往周邊，方位角越大，對視覺質(zhì)量的影響相對較小，例如四葉草。

本研究6mm瞳孔下全眼離焦（Z4）及全眼球差（Z12）術(shù)后均低于術(shù)前，說明Nd：YAG激光后囊膜切開術(shù)后軸上像差減小。其中全眼離焦降低且術(shù)前術(shù)后離焦均為正值說明激光使得全眼正的屈光度數(shù)降低，我們認為這是由于激光截囊后玻璃體向前移動，將人工晶體像前推動所致；而全眼球差降低則可弱化球差相關(guān)的夜視力、光暈等視覺質(zhì)量問題。3、6mm瞳孔下全眼散光（Z5）及3mm瞳孔下全眼二級散光（Z13）術(shù)后均高于術(shù)前，說明Nd：YAG激光后囊膜切開術(shù)后部分軸外像差增大。喻芳及方艷文等[6-7]研究發(fā)現(xiàn)人工晶狀體的傾斜和偏心會造成高階像差的改變。因此，我們推斷可能是由于Nd：YAG激光后囊膜切開術(shù)使得人工晶狀體的傾斜或偏心而造成軸外像差增加。但仍需要進一步研究證實兩者相關(guān)性。

[1] 高麗芬.后發(fā)性白內(nèi)障[J].國外醫(yī)學(xué)·眼科分冊,2003:27-40.

[2] Montes-Mico R,Ferrer-Blasco T,Cervino A.Analysis of the possible benefits of aspheric intraocular lenses:review 0f the literature [J].J Calamet Refrset Surg,2009,35:172-181.

[3] Liang J Z,Grimm B,Goelz S,et al．Objective measurement of wave aberrations of the human eye with the use of Hartmann．Shack wavefront sensor[J].J Opt Soc Am AOpt Image Sci Vis, 1994,11:1949-1957.

[4] Cheng X,Thibos L N,Bradley A.Estimating visual quality from wavefront aberration measurements[J].J Refract Surg,2003,19: 579-584.

[5] Porter J,Guirao A,Cox I G,et al.Monochromatic aberations of the human eye in a large population[J].J Opt Soc Am AOpt Image Sci Vis,2001,18:1793-1803.

[6] 喻芳,常平駿,李瑾.一片式和三片式Tecnis非球面人工晶狀體的偏心和傾斜及其高階像差的對比研究[J].中華眼科雜志,2015,50(4): 270-275.

[7] 方艷文,盧奕,汪琳.折疊式人工晶狀體囊袋內(nèi)植入后偏心與傾斜的臨床研究[J].眼視光學(xué)雜志,2008,10(4):252-258.

（本文編輯：馬雯娜）

《浙江醫(yī)學(xué)》對醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實驗動物描述的要求

在醫(yī)學(xué)論文的描述中，凡涉及實驗動物者，在描述中應(yīng)符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強調(diào)來源，（3）遺傳背景，（4）微生物學(xué)質(zhì)量，（5）明確等級，（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實驗環(huán)境，（7）明確性別，（8）有無質(zhì)量合格證，（9）有對飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動物數(shù)量準確，（11）詳細描述動物的健康狀況，（12）對動物實驗的處理方式有單獨清楚的交代，（13）全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

Effects of Nd:YAG laser posterior capsulotomy on wavefront aberration of human eyes

XU Xu,LIN Changpeng,TAN Meidi,et al. Department of Cataract,the Eye Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027,China

Objective To study the effects of Nd:YAG laser posterior capsulotomy on wavefront aberration of human eyes. Methods Twenty nine patients receiving Nd:YAG laser posterior capsulotomy(35 eyes)were enrolled in this study.The routine slit lamp examination and examination of corrected visual acuity,intraocular pressure,and wavefront aberration with 3mm and 6mm pupil diameter were performed before and after operation. Results Best corrected visual acuity was improved significantly postoperatively(P＜0.01).There were no significant differences in the intraocular pressure and cornea wavefront aberration before and after operation.In eyes with 6mm pupil diameter,postoperative Z4(defocus)and Z12(spherical)were lower,Z5(astigmatism) was higher than those before operation(P＜0.05),in eyes with 3mm pupil diameter the postoperative Z5(astigmatism)and Z13 (secondary astigmatism)were higher than those before operation(P＜0.05). Conclusion Nd:YAG laser posterior capsulotomy can improve the visual acuity,decrease defocus(with 6mm pupil diameter)and spherical wavefront aberration(both 3,6mm pupil diameter)and increase astigmatism and secondary astigmatism(3mm pupil diameter).

Nd:YAG laser Posterior capsule opacification Wavefront aberration

2016-03-09）

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院白內(nèi)障科

趙澤林，E-mail：paulzhaowz@163.com