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(1.榆林市吳堡縣醫(yī)院兒科,陜西 榆林 718299； 2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科)

·臨床醫(yī)學(xué)·

兒童化膿性腦膜炎近期不良預(yù)后危險因素分析

辛靜1，徐曼2

(1.榆林市吳堡縣醫(yī)院兒科,陜西 榆林 718299； 2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科)

目的探討兒童化膿性腦膜炎近期不良預(yù)后的危險因素。方法收集化膿性腦膜炎患兒209例，分為預(yù)后良好組33例和預(yù)后不良組176例。篩選出可能影響近期預(yù)后的因素，單因素分析兩組在這些因素方面的差異。結(jié)果結(jié)果顯示,預(yù)后不良組年齡小于預(yù)后良好組，意識障礙/昏迷、前囟隆起、瞳孔異常、肌張力異常及并發(fā)癥發(fā)生率；腦脊液蛋白含量、糖濃度、乳酸濃度，血白細(xì)胞<4×109/L或血白細(xì)胞>12×109/L、血鈣<3.5 mmol/L、血鈉<135mmol/L、顱腦CT或MRI檢查異常及使用丙種球蛋白患兒比例高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Logistic多因素分析結(jié)果顯示，低齡、意識障礙或昏迷、瞳孔不等大、腦脊液乳酸升高、血白細(xì)胞<4×109/L或血白細(xì)胞>20×109/L與化膿性腦膜炎患兒預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)。結(jié)論低齡、意識障礙或昏迷、瞳孔不等大、腦脊液乳酸升高、血白細(xì)胞<4×109/L或>血白細(xì)胞20×109/L是化膿性腦膜炎近期不良預(yù)后的危險因素。臨床上應(yīng)及早識別，早期積極防治。

兒童化膿性腦膜炎； 近期不良預(yù)后； 危險因素

化膿性腦膜炎是由各種化膿性細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥，是兒科常見的顱內(nèi)感染性疾病。其發(fā)病急、治療困難、并發(fā)癥多，且易遺留后遺癥，甚至可導(dǎo)致患兒死亡。隨著抗生素及治療技術(shù)的不斷發(fā)展，其死亡率明顯降低，但后遺癥的發(fā)生仍無明顯改善。流行病學(xué)資料顯示[1-2]，發(fā)達(dá)國家兒童化膿性腦膜炎死亡率<10%，存活者中有10%～30%的患兒可遺留后遺癥。而在發(fā)展中國家兒童化膿性腦膜炎死亡率可達(dá)12%～15%，存活者中后遺癥發(fā)生率達(dá)25%～50%。遺留的運(yùn)動障礙、精神發(fā)育遲緩、 視力損害、腦積水、癲癇等后遺癥不僅可持續(xù)存在至青春期，且隨著年齡的增長許多患兒還會出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難和行為異常等，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，并給患兒家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。本文回顧性分析我院209例化膿性腦膜炎患兒的臨床資料，比較不同預(yù)后患兒在一般資料、臨床特征、輔助檢查等方面的差異，旨在探討兒童化膿性腦膜炎近期不良預(yù)后的危險因素，以期為臨床全面評估病情，及早識別影響預(yù)后的高危因素，采取積極有效措施改善患兒預(yù)后提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2008年1月～2015年12月在我院住院治療的化膿性腦膜炎患兒209例，其中男147例，女62例，年齡14d～15歲。所有患兒診斷參照《諸福棠實用兒科學(xué)》化膿性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病毒性、結(jié)核性及隱球菌性等其他類型腦膜炎；(2)入院前應(yīng)用抗生素治療1個月以上及復(fù)治的化膿性腦膜炎；(3)不能排除其他原因所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒。209例患兒住院期間死亡10例，病死率4.8%。

1.2方法收集患兒病史、臨床癥狀及體征、輔助檢查結(jié)果、治療經(jīng)過、并發(fā)癥及臨床轉(zhuǎn)歸等資料。根據(jù)出院時的轉(zhuǎn)歸情況按Glasgow臨床結(jié)局評分進(jìn)行分類[3]，將209例患兒分為預(yù)后良好組33例(Glasgow評分5分)和預(yù)后不良組176例(Glasgow評分1～4分)。根據(jù)既往文獻(xiàn)報道篩選出可能影響近期預(yù)后的因素，比較兩組在這些因素方面的差異。Glasgow臨床結(jié)局評分：5分：化膿性腦膜炎的癥狀及體征明顯緩解或完全消失，腦脊液連續(xù) 2 次檢查接近正常，各種并發(fā)癥明顯好轉(zhuǎn)，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；4分：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，發(fā)生頻繁抽搐、 肢體活動障礙等癥狀體征，腦脊液檢查無改善，各種并發(fā)癥未見好轉(zhuǎn)；3分：遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；2分：植物人狀態(tài)；1分：死亡。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗；采用Logistic回歸進(jìn)行多因素回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒一般資料比較預(yù)后不良組年齡小于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1兩組患兒一般資料比較

組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組t值/χ2值P值年齡(歲)4.80±3.671.21±2.693.356<0.05性別(男/女)123/5324/90.1705>0.05營養(yǎng)不良81333.5829>0.05顱腦外傷史642.9150>0.05先天發(fā)育畸形234.5089>0.05

2.2兩組患兒臨床特征比較預(yù)后不良組意識障礙/昏迷、前囟隆起、瞳孔異常、肌張力異常及并發(fā)癥發(fā)生率高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2兩組患兒臨床特征比較

組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組t/χ2P值入院前病程(天)6.9±5.47.1±6.30.641>0.05住院時間(天)20.8±9.722.3±11.40.553>0.05驚厥(n)191836.5089<0.05嘔吐(n)117121.8251>0.05抽搐(n)118230.0890>0.05休克(n)210.0015>0.05意識障礙/昏迷(n)161422.4781<0.05前囟隆起(n)281514.8449<0.05瞳孔異常對光反射遲鈍(n)301213.0393<0.05瞳孔不等大(n)7918.3013<0.05肌張力異常(n)161217.3171<0.05并發(fā)癥(n)292133.9576<0.05

2.3兩組患兒輔助檢查結(jié)果比較預(yù)后不良組腦脊液蛋白含量、糖濃度、乳酸濃度，血白細(xì)胞<4×109或>12×109/L、血鈣<3.5 mmol/L、血鈉<135mmol/L、顱腦 CT/MRI檢查異常比例高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患兒治療情況比較預(yù)后不良組使用丙種球蛋白患兒比例高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.5兩組患兒近期不良預(yù)后多因素Logistic回歸分析將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素 Logistic 回歸分析，低齡、意識障礙/昏迷、瞳孔不等大、腦脊液乳酸升高、血白細(xì)胞<4×109/L或血白細(xì)胞>20×109/L與化膿性腦膜炎患兒預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)，見表5。

表3兩組患兒輔助檢查結(jié)果比較

組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組t/χ2值P值腦脊液有核細(xì)胞數(shù)>500×106/L(例)4690.0185>0.05腦脊液蛋白含量(g/L)0.96±0.871.92±1.122.591<0.05腦脊液糖濃度(mmol/L)2.51±0.941.82±0.962.041<0.05腦脊液乳酸濃度(mmol/L)2.32±1.544.47±3.692.590<0.05血白細(xì)胞<4×109或>12×109/L(例)76226.1546<0.05血小板(×109/L)403.2±217.6392.5±289.70.441>0.05血紅蛋白(g/L)100.7±16.8106.4±27.50.513>0.05血鈣<3.5mmol/L(例)1984.3241<0.05血鈉<135mmol/L(例)311718.0528<0.05顱腦CT/MRI檢查異常(例)77214.4130<0.05

表4兩組患兒治療情況比較

組別預(yù)后良好組預(yù)后不良組t/χ2值P值入院前未應(yīng)用抗生素治療910.0049>0.05應(yīng)用地塞米松85130.8842>0.05使用丙種球蛋白67205.8092<0.05

表5兩組患兒近期不良預(yù)后多因素Logistic回歸分析

影響因素BSEWaldPOR(95%CI)低齡1.5120.4377.1890.0375.726(1.176～27.834)意識障礙/昏迷2.8121.2984.6370.03016.521(1.279～210.916)瞳孔不等大2.0340.9714.4590.0367.624(1.156～50.239)腦脊液乳酸濃度0.5430.2484.6180.0411.726(1.049～2.837)血白細(xì)胞<4×109/L或血白細(xì)胞>20×109/L0.8730.4463.8650.0462.419(1.010～5.841)

3 討 論

目前，化膿性腦膜炎仍然是是兒童致死、 致殘的一個重要原因。本文資料顯示，我院兒童化膿性腦膜炎病死率為4.8%。以患兒出院時的情況統(tǒng)計預(yù)后，盡管未能進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，但近期不良預(yù)后的發(fā)生率仍然較高，達(dá)15.8%，與文獻(xiàn)報道相近[4]。因此，早期識別具有不良預(yù)后高危因素的化膿性腦膜炎患兒并采取積極有效防治措施，以降低其不良預(yù)后發(fā)生率。

國內(nèi)外諸多研究者對兒童化膿性腦膜炎不良預(yù)后的影響因素進(jìn)行了相關(guān)研究，并提出了多個與不良預(yù)后相關(guān)的臨床及實驗室因素。根據(jù)文獻(xiàn)報道[5-6]，兒童化膿性腦膜炎不良預(yù)后的影響因素主要有：年齡小、男性、致病菌為肺炎鏈球菌、入院前病程超過48h、長時間發(fā)熱、長時間驚厥發(fā)作、休克、昏迷/意識障礙、呼吸窘迫、外周血白細(xì)胞水平低、腦脊液中白細(xì)胞、糖濃度、蛋白均偏低等。但由于研究對象選擇的差異，不同研究者報道的影響因素并不完全一致。

國內(nèi)外研究均顯示[7-8]，低齡是化膿性腦膜炎預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。有文獻(xiàn)報道，年齡小于 1 歲的化膿性腦膜炎患兒，其死亡率及后遺癥發(fā)生率明顯高于較年長兒童[9]。這可能是因為年齡小的患兒，尤其是新生兒和6 個月以下的嬰兒，免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，血腦屏障發(fā)育不完善，致病菌易入侵并擴(kuò)散至全身多系統(tǒng)臟器；年齡小的患兒顱內(nèi)高壓癥狀常不典型，不易早期識別和干預(yù)，且更容易發(fā)生硬膜下積液等并發(fā)癥；雖然年齡小，腦組織可塑性更高，但處于發(fā)育中的大腦對任何程度的刺激都更加敏感而脆弱，受損時可能導(dǎo)致大腦功能損害，更易遺留腦癱、智力障礙、顱神經(jīng)損傷等嚴(yán)重后遺癥。本文結(jié)果顯示，低齡是兒童化膿性腦膜炎不良預(yù)后的危險因素之一。

發(fā)生化膿性腦膜炎時，腦細(xì)胞代謝紊亂、急性顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腦皮層功能損害，或(和)腦水腫、腦膿腫、腦積水等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，出現(xiàn)意識障礙。Namani等對277例兒童化膿性腦膜炎患兒的死亡相關(guān)因素分析結(jié)果顯示，141例出現(xiàn)意識狀態(tài)改變的患兒中有15例死亡，意識障礙患兒死亡的相對危險度為29.9，由此認(rèn)為，出現(xiàn)意識狀態(tài)改變的化膿性腦膜炎患兒其死亡風(fēng)險升高[9]。本文結(jié)果顯示，預(yù)后良好組16例出現(xiàn)意識障礙，預(yù)后不良組14例出現(xiàn)意識障礙，單因素分析結(jié)果顯示，差異有顯著性(P<0.05)；多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，意識障礙/昏迷是兒童化膿性腦膜炎不良預(yù)后的危險因素，與既往多數(shù)研究結(jié)果一致[10-11]。

瞳孔異常常提示存在嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高，合并腦干病變等。Casado-Flores 等[12]研究顯示，瞳孔異常與肺炎鏈球菌引起的化膿性腦膜炎死亡有關(guān)。本文單因素分析結(jié)果顯示，兩組在瞳孔對光反射減弱、 瞳孔不等大等方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)， 但在多變量Logistic 回歸分析中，僅提示瞳孔不等大與兒童化膿性腦膜炎預(yù)后不良相關(guān)，與其他研究結(jié)果一致[13]。

正常人腦脊液乳酸含量非常低(<2.8 mmol/L)。本文結(jié)果顯示，兒童化膿性腦膜炎和預(yù)后不良組腦脊液乳酸含量高于預(yù)后良好組(P<0.05)，多因素回歸分析顯示，腦脊液乳酸含量升高是預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素之一?；撔阅X膜炎時，血腦屏障通透性增加，血氨進(jìn)入腦脊液增多，腦血流量減少，無氧酵解增加，腦脊液乳酸堆積，加上病原菌、中性粒細(xì)胞代謝過程中產(chǎn)生乳酸，均導(dǎo)致腦脊液乳酸含量升高。研究表明[14]，大多數(shù)感染性腦膜炎患兒的腦脊液乳酸含量升高常繼發(fā)于腦脊液白細(xì)胞數(shù)量的升高。因此，腦脊液乳酸含量增高不僅提示腦組織缺血缺氧程度嚴(yán)重，還可間接反映腦脊液白細(xì)胞數(shù)增加，提示化膿性腦膜炎患兒腦部炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，預(yù)后不佳。

本文中血白細(xì)胞<4×109/L或血白細(xì)胞>20×109/L與化膿性腦膜炎患兒預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)，與查萍，等[15]研究結(jié)果一致。細(xì)菌感染時，外周白細(xì)胞常明顯增加，但是當(dāng)感染嚴(yán)重或機(jī)體免疫功能低下、反應(yīng)較差時，血白細(xì)胞可不升高反而降低，即血常規(guī)偏離正常值越遠(yuǎn)，預(yù)后越差。

綜上所述，低齡、意識障礙/昏迷、瞳孔不等大、腦脊液乳酸升高、血白細(xì)胞<4×109/L或血白細(xì)胞>20×109/L是化膿性腦膜炎近期不良預(yù)后的危險因素。在臨床工作中，通過及早識別有上述危險因素的高?；純海缙诓扇”O(jiān)測患兒生命指征和意識狀態(tài)、應(yīng)用敏感抗生素、保護(hù)腦功能、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等措施，避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步受損，以期降低腦損傷，減少不良預(yù)后發(fā)生率。

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RiskfactorsforaShort-termAdverseOutcomeofPurulentMeningitisinChildren

XIN Jing,XU Man

(DepartmentofPediatricsinWubaoPeople’sHospital,Yulin,Shaanxi718299,China)

ObjectiveTo explore the risk factors for a short-term adverse outcome of purulent meningitis in children.Methods209 cases of purulent meningitis were analyzed and divided into good prognosis group (33 cases) and poor prognosis group 176 cases).The factors affected short-term prognoses of the two groups were compared.Results

The results showed:the patients of lower age tending to poor prognosis group.The disturbance of consciousness or coma,bregmatic eminence,pupil anomalous,dystonia,incidence of complications,cerebrospinal fluid protein content,sugar concentration,lactate levels,leukocytes<4×109or >12×109/L,blood calcium<3.5 mmol/L， serum sodium<135mmol/L,and abnormality of brain CT or MRI in poor prognosis group was higher than good prognosis group.Difference was statistically significant (P<0.05).Logistic multivariable analysis showed that low age,disturbance of consciousness or coma,anisocoria,lactate levels,leukocytes<4×109or >12×109/L were independently associated with a short-term adverse outcome of purulent meningitis.ConclusionThe risk factors for a short-term adverse outcome of purulent meningitis in children were low age,disturbance of consciousness or coma,anisocoria,lactate levels and leukocytes<4×109or >12×109/L. Preventive measures must be adopted at an earlier stage.

children purulent meningitis; short-term adverse outcome; risk factors

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.06.014

2016-07-08；

2016-10-13

R725.1

A

秦旭平)