沈建英 鈕曉芳 錢麗芳 堵云芳

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優(yōu)化內(nèi)科住院患者口服給藥流程的研究

沈建英 鈕曉芳 錢麗芳 堵云芳

目的：尋求解決住院患者口服給藥流程中的不安全因素，加強(qiáng)臨床用藥過程的安全管理，促進(jìn)給藥安全。方法：應(yīng)用失效模式效應(yīng)分析理念對住院患者口服藥發(fā)放流程進(jìn)行分析，尋找可能導(dǎo)致差錯(cuò)的環(huán)節(jié)及原因，優(yōu)化口服給藥流程，追蹤整改效果，使口服給藥流程不斷完善并得到持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果：流程改進(jìn)后各關(guān)鍵流程后RPN值、口服給藥差錯(cuò)明顯低于改進(jìn)前(P<0.05)。結(jié)論：FMEA管理模式可以在早期確定流程中的風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化護(hù)理工作流程，提高口服給藥的質(zhì)量與效率，保障口服給藥的安全性，是值得推廣的管理工具。

失效模式效應(yīng)分析； 口服給藥；信息化；安全管理

口服給藥是最常用、最方便的給藥方法，是患者住院期間接受治療和護(hù)理過程的重要組成部分[1]。藥品管理水平是體現(xiàn)醫(yī)療水平的重要元素，藥品管理涉及醫(yī)院中醫(yī)療、藥理、護(hù)理等部門，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤，使患者安全受到威脅。患者服藥流程包括醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑、護(hù)士核對醫(yī)囑、中心藥房配藥、送藥、病區(qū)護(hù)士儲(chǔ)存、發(fā)藥、服藥后觀察等環(huán)節(jié)。整個(gè)環(huán)節(jié)流程較多，在實(shí)際操作過程中存在一些弊端，存在操作隱患，容易導(dǎo)致給藥差錯(cuò)的發(fā)生[2]。失效模式效應(yīng)分析(FMEA)是由美國研發(fā)的前瞻性危機(jī)分析系統(tǒng)，它通過系統(tǒng)性、前瞻性地檢查某個(gè)流程可能發(fā)生故障的途徑，重新設(shè)計(jì)該流程，以消除故障發(fā)生可能性，使故障的不良結(jié)果降到最小。本院在2013年4月～2014年3月之間應(yīng)用FMEA對住院患者口服給藥流程進(jìn)行分析和優(yōu)化，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究方法

1.1 2013年4月組建FMEA流程優(yōu)化小組 選擇神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理組為試點(diǎn)，小組成員由12人參與，包括護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士、總帶教、N2責(zé)任護(hù)士、N1責(zé)任護(hù)士，同時(shí)邀請醫(yī)師、藥師、信息工程師等相關(guān)部門參加，護(hù)理部負(fù)責(zé)質(zhì)控的副主任及內(nèi)科科護(hù)士長負(fù)責(zé)督導(dǎo)工作。團(tuán)隊(duì)成員均能代表不同的層級(jí)，護(hù)理部負(fù)責(zé)對FMEA流程優(yōu)化小組成員培訓(xùn)，同時(shí)制定團(tuán)隊(duì)目標(biāo)、工作計(jì)劃、期望結(jié)果并確定每位團(tuán)隊(duì)成員的角色功能。

1.2 制定的流程和步驟 通過小組成員討論，列出住院患者口服給藥流程，住院患者口服用藥處理流程分為醫(yī)師開立醫(yī)囑的處理、藥師配藥、護(hù)士取藥、護(hù)士給藥4個(gè)子流程，各流程情況詳見圖1。

圖1 住院患者口服給藥流程

1.3 分析流程主要失效模式和原因 查閱護(hù)理部不良事件及有關(guān)給藥錯(cuò)誤的不良事件管理資料，小組成員回顧以往給藥缺陷及給藥差錯(cuò)的原因，選擇與護(hù)理、藥理相關(guān)性較高的2個(gè)子流程進(jìn)行分析，重點(diǎn)對護(hù)士給藥和藥師配藥的子流程進(jìn)行改造，對流程的每一個(gè)步驟都要列出所有可能的失效模式及找出所有可能的原因。本研究重點(diǎn)對“護(hù)士給藥”及“藥師配藥”2個(gè)子流程進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化。

1.4 計(jì)算RPN危機(jī)值 FMEA是一種基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的及前瞻性的分析方法，用于識(shí)別一個(gè)程序或設(shè)計(jì)出現(xiàn)故障的方法和原因，并為改善故障提供建議和制定措施[3]。小組成員對每個(gè)步驟可能的失效模式進(jìn)行評(píng)分，并計(jì)算RPN值的平均得分。RPN=S×O×D。S，O，D分別表示嚴(yán)重度、頻度、探測度，每個(gè)維度取值在1～10之間。RPN值越高，說明安全隱患越大，是急需采取措施及時(shí)改善的部分[4-5]，具體失效模式及常見原因見表1。

1.5 制訂改善方案

1.5.1 優(yōu)化口服藥配藥流程 根據(jù)藥師配藥子流程中的失效模式，藥師手工配藥，一種藥品多種規(guī)格致給藥錯(cuò)誤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最大，藥劑部主動(dòng)優(yōu)化口服藥配藥流程，藥劑部向院部提出申請，購買全自動(dòng)口服藥分包裝機(jī)包藥。當(dāng)醫(yī)師開立醫(yī)囑后，護(hù)士確認(rèn)無誤后系統(tǒng)生成醫(yī)囑，通過HIS傳輸至口服藥配置中心，口服藥配置中心接收信息后切換至自動(dòng)擺藥機(jī)上的監(jiān)視程序，控制自動(dòng)擺藥機(jī)進(jìn)行分包。擺藥機(jī)按病區(qū)、床號(hào)、患者服藥時(shí)間等順序自動(dòng)擺藥，藥袋以流水排列的形式從設(shè)備中送出，藥師根據(jù)擺藥單信息進(jìn)行逐袋、逐個(gè)核對，核對無誤后簽字，將藥品分裝于相應(yīng)科室的藥箱中，與工人交接送至病區(qū)。

表1 流程中失效模式的原因

1.5.2 優(yōu)化口服藥發(fā)放流程 根據(jù)RPN值中數(shù)值較高的失效模式，完成口服給藥流程的再設(shè)計(jì)。神經(jīng)內(nèi)科首先制定標(biāo)準(zhǔn)化口服給藥處置流程：(1)醫(yī)師開立口服藥醫(yī)囑。(2)藥療護(hù)士處理醫(yī)囑。(3)口服藥配置中心送分包口服藥至病區(qū)。(4)主班護(hù)士根據(jù)執(zhí)行單核對分包口服藥。(5)按時(shí)間分組放置藥盤內(nèi)備用。(6)責(zé)任護(hù)士按口服藥執(zhí)行單核對分包裝好的口服藥，攜帶好溫開水壺，推發(fā)藥車至病房。(7)正確確認(rèn)患者身份并做好給藥宣教。(8)指導(dǎo)并協(xié)助患者服藥。(9)服藥后巡視，觀察效果及不良反應(yīng)。同時(shí)設(shè)立特殊情況下口服給藥流程,當(dāng)患者外出檢查或離開病房時(shí)，護(hù)士將患者的口服藥帶回并儲(chǔ)存在固定的地方，床邊擺放“您有口服藥未服，請找護(hù)士”的標(biāo)識(shí)牌并交接班。同時(shí)還規(guī)定病區(qū)藥療護(hù)士相對固定半年以上并為規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后的護(hù)士，確保安全服藥。

1.6 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2013年4月～2014年3月運(yùn)用FMEA改進(jìn)口服給藥流程后與改進(jìn)前1年(2012年4月～2013年3月)比較口服藥給藥差錯(cuò)發(fā)生情況，改進(jìn)前內(nèi)科住院患者總口服給藥次數(shù)302 400次，改進(jìn)后內(nèi)科住院患者總口服給藥次數(shù)336 960次。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 FMEA流程改進(jìn)前后RPN值情況(表2)

表2 流程改進(jìn)前后失效模式RPN值情況(次)

2.2 流程改進(jìn)前后口服藥相關(guān)差錯(cuò)發(fā)生率比較(表3)

表3 流程改進(jìn)前后口服藥差錯(cuò)發(fā)生情況比較(次)

3 討 論

3.1 優(yōu)化口服給藥流程，提高口服給藥安全性 針對護(hù)士給藥、藥師配藥失效模式顯現(xiàn)的漏洞，即患者外出檢查及即時(shí)服藥依從性差、手工操作及藥品一品多規(guī)這2條RPN值最高，安全隱患最大，必須采取優(yōu)化措施。修訂標(biāo)準(zhǔn)化口服給藥流程,優(yōu)化特殊情況下如患者請假外出、特殊檢查等情況下口服藥的給藥方式，當(dāng)患者請假、外出檢查時(shí)暫不給藥，發(fā)藥者應(yīng)將藥物帶回保管，床頭放置提醒標(biāo)識(shí)“您有藥未服，請找護(hù)士”，并交接班；同時(shí)入院時(shí)加強(qiáng)藥物宣教，提高患者執(zhí)行口服給藥治療的依從性，切實(shí)規(guī)范了給藥護(hù)理操作流程，促進(jìn)了用藥安全，減少漏服藥的發(fā)生率。調(diào)查顯示，改進(jìn)后的失效模式RPN值比改進(jìn)前得到有效地降低，發(fā)生漏服藥等缺陷明顯減少，護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

3.2 正確的核對方法和良好地行為規(guī)范是提高給藥正確性的保障 2014年5月迎接三級(jí)醫(yī)院評(píng)審前，護(hù)理部多次追蹤護(hù)士發(fā)藥，均無口服藥和執(zhí)行單分離現(xiàn)象；給藥時(shí)正確核對藥物包裝袋、床頭牌、腕帶信息，確保信息的一致性。病區(qū)護(hù)士長平時(shí)在跟蹤護(hù)士執(zhí)行給藥流程中，仍有個(gè)別護(hù)士看床頭牌、開放式提問患者姓名，但會(huì)忽略看腕帶信息。因此通過信息系統(tǒng)的改進(jìn)，提高患者身份識(shí)別的正確率非常重要，我院住院處安裝患者腕帶信息打印機(jī)，避免手寫腕帶信息錯(cuò)誤的概率。藥房從2014年7月引進(jìn)ATC-320-PC自動(dòng)包藥機(jī)，實(shí)行口服藥智能分包發(fā)給，各方面得到持續(xù)改進(jìn)。但要徹底改善患者身份設(shè)別功能，還需安裝個(gè)人數(shù)字助理，作為手持移動(dòng)設(shè)備，掃描患者手腕上唯一的病案號(hào)和藥袋上的條形碼，確定其一致性，從而達(dá)到核對患者、藥物、時(shí)間、劑量、途徑和目的[6]。將信息化、自動(dòng)化核對引入口服給藥流程中，使患者身份識(shí)別工作變得更加簡單、準(zhǔn)確，同時(shí)避免以往核對時(shí)慣性思維以及執(zhí)行者查對不嚴(yán)格等所導(dǎo)致的給藥差錯(cuò)，保障口服給藥安全性[7]。

3.3 正確執(zhí)行口服給藥流程中需要加強(qiáng)藥物宣教 由于護(hù)理隊(duì)伍的年輕化，護(hù)士藥學(xué)知識(shí)掌握不夠，常對用藥宣教等力不從心，因此，科室組織護(hù)士藥物知識(shí)培訓(xùn)，建立本科室?？扑幬镔Y料文件夾，對新引進(jìn)的?？朴盟幦漆t(yī)師、護(hù)士共同學(xué)習(xí)，掌握藥物的劑量、藥理作用、用藥途徑及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。護(hù)士對專科藥物知識(shí)進(jìn)行宣教，還應(yīng)了解患者對藥物宣教內(nèi)容的掌握程度，從而提高患者按時(shí)服藥的依從性。護(hù)士作為直接給藥的主體，除科室自行組織學(xué)習(xí)?？扑幬?、高危藥品管理等知識(shí)外，我們呼吁臨床藥師可利用專業(yè)優(yōu)勢向護(hù)士提供幫助[8]。建議藥師普及到臨床每個(gè)科室開展工作，使開藥、配藥、送藥、給藥各環(huán)節(jié)無縫隙銜接，避免出現(xiàn)漏洞或安全隱患。

4 小 結(jié)

優(yōu)化口服給藥流程需要各部門通力合作，我院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、信息部、藥劑部等部門通力合作，群策群力，失效模式效應(yīng)分析的進(jìn)一步改進(jìn)在全院得到了推廣。在推廣的過程中，我們護(hù)理人員在執(zhí)行患者身份識(shí)別的正確性、即時(shí)指導(dǎo)患者服藥及護(hù)理人員對藥物健康教育上進(jìn)行改進(jìn)，從而確?；颊哒_服藥及提高按時(shí)服藥的依從性。

[1] 鄒 建，羅比可.口服藥樣板資料在住院病人口服藥健康教育中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2011,25(26):2383-2384.

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(本文編輯 白晶晶)

Study on optimization of oral medication flow for internal medicine hospitalized patients

SHEN Jian-ying,NIU Xiao-fang,QIAN Li-fang,et al

(Shengze Hospital of Jiangsu,Suzhou 215228)

Objective:To seek solution to unsafe factor in oral medication flow for internal medicine hospitalized patients, enhance safety management of clinical medication flow and promote medication safety.Methods:Analyzed oral medication flow for hospitalized patients with the idea of failure mode effects analysis, found out steps and factors that might result in errors, optimized oral medication flow and tracked reform effects, so as to reform and optimize oral medication flow continuously.Results:After the flow improvement, RPN of each key step and oral medication error rate were obviously lower than those before (P<0.05).Conclusion:FMFA management mode can help to determine flow risks in early stage, optimize nursing flow, improve oral medication quality and efficiency and guarantee oral medication safety, which is a management tool worthy of promotion.

Failure mode effects analysis;Oral dosing; Informatization;Safety management

215228 蘇州市 江蘇盛澤醫(yī)院

沈建英：女，本科，副主任護(hù)師

2015-11-30)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.053