肖志田 曾細(xì)秋 劉芙蓉 曾烈梅

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五級(jí)預(yù)檢分診在兒童醫(yī)院急診預(yù)檢分診中的應(yīng)用

肖志田 曾細(xì)秋 劉芙蓉 曾烈梅

目的：探討兒童醫(yī)院急診預(yù)檢分診現(xiàn)狀及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。方法：將2012年5月～2013年4月就診的急診患兒設(shè)為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)分科診治預(yù)檢模式；選擇2013年5月～2014年4月收治的急診患兒500例為觀察組，采用五級(jí)預(yù)檢分診模式，比較兩組患兒分診準(zhǔn)確率、候診時(shí)間與患兒家長對(duì)分診滿意度。結(jié)果：觀察組分診準(zhǔn)確率與護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，候診時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：臨床予以兒童醫(yī)院急診預(yù)檢分診的持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)措施，可有效提高分診準(zhǔn)確率和患兒家長對(duì)分診滿意度，該法深具臨床推廣價(jià)值。

兒童醫(yī)院；急診預(yù)檢；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

兒童醫(yī)院急診科作為醫(yī)院的一個(gè)獨(dú)立窗口科室，直接面向社會(huì)，接受的是急診危重患兒，其特點(diǎn)是起病急、病情變化快、病死率高[1-2]。急診預(yù)檢分診是依據(jù)患兒臨床病癥嚴(yán)重程度，以優(yōu)先與合理運(yùn)用急診資源的原則對(duì)急診病患予以及時(shí)分類與救治的一個(gè)過程。傳統(tǒng)分診是預(yù)檢護(hù)士依據(jù)患兒主訴及護(hù)理人員對(duì)就診患兒生命體征、病情的觀察，將其分為危重急救與普通急診兩類。這個(gè)過程中沒有明確的、可依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)和完備的分診工具[3]，使預(yù)檢分診護(hù)士對(duì)正確判斷急診患兒的病情受到一定限制。隨著醫(yī)療改革進(jìn)程的推進(jìn)，我院結(jié)合自身特點(diǎn)，自2013年5月起成立急診預(yù)檢分診，實(shí)施五級(jí)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2012年5月～2013年4月就診的急診患兒500例設(shè)為對(duì)照組，男264例，女236例；年齡6 h～13歲，平均年齡(4.9±0.7)歲。將2013年5月～2014年4月收治的急診患兒500例作為觀察組，男279例，女221例；年齡5 h～12歲，平均年齡(4.2±0.8)歲。兩組患兒性別、年齡、病種等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)分科診治預(yù)檢模式。分診方法主要為患兒家長主訴聯(lián)合分診護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判定，并將病癥嚴(yán)重程度分為危急、緊急、急診、次急診幾種情況。

1.2.2 觀察組 本組予以急診預(yù)檢分診的持續(xù)性改進(jìn)方法，實(shí)施五級(jí)預(yù)檢分診制度，見表1。建立預(yù)檢系統(tǒng)：(1)設(shè)立獨(dú)立的急診預(yù)檢分診處，緊鄰急診掛號(hào)室、急診候診區(qū)，有明顯標(biāo)識(shí)。分診臺(tái)除配備有體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、體重秤、診查床外，還配有多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、移動(dòng)式脈氧儀、快速血糖檢測(cè)儀等設(shè)備，以幫助預(yù)檢分診護(hù)士進(jìn)行快速的病情判斷。(2)制定新的分診標(biāo)準(zhǔn)。制定5級(jí)急診檢診標(biāo)準(zhǔn)和分診制度。(3)完善危重癥患兒的搶救預(yù)案與分診流程，依據(jù)患兒臨床生命體征與其他評(píng)估狀況給予分診分類，確?；純耗軌蚩焖龠M(jìn)入搶救通道。(4)預(yù)檢分診護(hù)士由3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師擔(dān)任，有較好的理論水平與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及良好的溝通能力，觀察能力及心理素質(zhì)強(qiáng)。(5)強(qiáng)化急診分診護(hù)士的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，實(shí)施一課多講的培訓(xùn)方式，確保所有護(hù)理人員都能參加培訓(xùn)并通過考核。培訓(xùn)內(nèi)容包括各類分診標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)定要點(diǎn)，危重患兒的快速識(shí)別等，要求護(hù)理人員能夠依據(jù)臨床狀況對(duì)患兒病癥情況進(jìn)行準(zhǔn)確而迅速的評(píng)估，并及時(shí)做好分診措施，同時(shí)還應(yīng)注重對(duì)護(hù)理人員工作責(zé)任心與愛心的培訓(xùn)，要求自覺主動(dòng)的服務(wù)意識(shí)，理解急診分診的積極作用以及在臨床應(yīng)用的重要性與必要性。(6)優(yōu)化就診流程。①急診預(yù)檢分診護(hù)士實(shí)行24 h值班制，主動(dòng)接待患兒，實(shí)行“先預(yù)檢，后掛號(hào)”。②根據(jù)病情級(jí)別進(jìn)行分級(jí)就診：1級(jí)、2級(jí)患兒立即帶入搶救室；3級(jí)患兒安排在黃色候診區(qū)候診；4級(jí)、5級(jí)患兒在綠色候診區(qū)候診。對(duì)3級(jí)患兒護(hù)士每15 min進(jìn)行重新檢診；4級(jí)、5級(jí)患兒每30 min巡視候診區(qū)。根據(jù)患兒的病情變化可隨時(shí)調(diào)高級(jí)別。③將患兒預(yù)檢信息錄入電腦。④根據(jù)患兒體溫，提供免費(fèi)退熱藥。

1.3 觀察指標(biāo) (1)患兒分診準(zhǔn)確率判定?；純罕环衷\到對(duì)應(yīng)科室診治視為分診正確，反之不正確。此由經(jīng)過專門培訓(xùn)的調(diào)查人員進(jìn)行跟蹤調(diào)查，并做好相關(guān)記錄。(2)候診時(shí)間。護(hù)士預(yù)檢至醫(yī)師處就診等候時(shí)間，由電腦自動(dòng)提取信息。(3)患兒家長對(duì)分診滿意度。采用問卷調(diào)查方式，調(diào)查內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、急診分流流程、告知服務(wù)、候診時(shí)間、急診環(huán)境、隱私保密等，分為滿意、不滿意2級(jí)。向患兒家長發(fā)放問卷1000份，回收有效問卷1000份，有效回收率為100%。

表1 兒科急診分診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒分診準(zhǔn)確情況比較(表2)

表2 兩組患兒分診準(zhǔn)確情況比較 例(%)

2.2 兩組患兒候診時(shí)間比較(表3)

表3 兩組患兒候診時(shí)間比較±s)

2.3 兩組患兒家長對(duì)分診滿意度比較(表4)

表4 兩組患兒家長對(duì)分診滿意度比較 例(%)

3 討 論

隨著社會(huì)發(fā)展，人們對(duì)兒童健康愈加重視，急診室的“擁擠”現(xiàn)象較為普遍，也成為管理者十分頭痛的問題[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在就診患兒中，大約只有20%的患兒屬于真正意義上的急診，其余80%的患兒屬于“非急診患兒”[5]，由于非急診患兒所占比重大，兼之醫(yī)護(hù)人員緊缺，患兒非急診病情耗費(fèi)大量的人力資源，往往耽誤了真正急診患兒的救治。本研究中采用五級(jí)急診預(yù)檢分診法，它是通過護(hù)理人員運(yùn)用所掌握知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)，快速識(shí)別、準(zhǔn)確判斷急危、重癥患兒，使之得到及時(shí)救治，以此減少患兒死亡或傷殘。同時(shí)，通過建立患兒就診的優(yōu)先順序，可以充分利用急診科的資源，減少急診科擁擠現(xiàn)象，提高工作效率[4]。

3.1 五級(jí)預(yù)檢分診法提高了分診準(zhǔn)確率 傳統(tǒng)分科診治的就醫(yī)流程為測(cè)體溫-分診-掛號(hào)-就診，再加上大多數(shù)患兒家長只希望盡早就醫(yī)，在缺乏對(duì)疾病認(rèn)知、不能判斷患兒病癥的情況下，常直接在導(dǎo)診臺(tái)排隊(duì)就診，從而導(dǎo)致分診護(hù)士不能全面掌握患兒信息而引起漏診或誤分診。而應(yīng)用五級(jí)預(yù)檢分診法的臨床優(yōu)勢(shì)在于加強(qiáng)了分診護(hù)士能力的培訓(xùn)與考核，提高了其護(hù)理水平，再加上嚴(yán)格分診制度的實(shí)施，提高了臨床的分診準(zhǔn)確率；同時(shí)分診臺(tái)的設(shè)施配置，有利于分診護(hù)士收集患兒更加完整的病癥信息資料，也有助于提升分診準(zhǔn)確率。另應(yīng)用的分診標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容詳備且全面，患兒病癥體征信息書寫清楚明了，這就降低了分診難度，從而提升了分診準(zhǔn)確率及患兒家長對(duì)分診的滿意度。

3.2 五級(jí)預(yù)檢分診法縮短了患兒候診時(shí)間 由于預(yù)檢護(hù)士掌握了客觀的分診標(biāo)準(zhǔn)，能夠依據(jù)患兒病情、病種進(jìn)行劃分，真正落實(shí)“時(shí)間第一，生命第一”的急救原則，保證了急救綠色通道暢通，規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 急診預(yù)檢分診中存在問題 我院兒科急診預(yù)檢分診當(dāng)前現(xiàn)狀：(1)兒科急診工作量大而繁雜，救治與護(hù)理相對(duì)集中，護(hù)理人員往往難以兩者兼顧，而患兒家長都希望自己的孩子能以最快的速度得以治療，若此時(shí)護(hù)理人員未能給予其合理的診治安排則易引發(fā)糾紛、投訴。(2)護(hù)患溝通欠缺。護(hù)患關(guān)系建立時(shí)間短、患兒家長要求高、護(hù)患矛盾多是當(dāng)前急診科存在的幾大難點(diǎn)，再加上當(dāng)前普遍為獨(dú)生子女，家長極為寵愛，患兒發(fā)病后家長都極為擔(dān)心與焦慮，迫切希望自己孩子得到優(yōu)先就診，了解病情與治療方案，若解釋工作不到位極易激化護(hù)患矛盾。(3)患兒家長無理性維權(quán)。醫(yī)患關(guān)系緊張是當(dāng)前醫(yī)院面臨的較為突出的問題，由于患兒家屬的過高期望值與臨床狀況的落差，以及患兒家長不合理要求未能得到滿足等原因，都易激化矛盾和產(chǎn)生糾紛，甚至出現(xiàn)醫(yī)鬧等行為。(4)搶救環(huán)境的開放式?；純喝霌尵仁覔尵葧r(shí)，患兒家屬能夠全程看見搶救過程，而急救患兒的病情會(huì)影響家長情緒，從而出現(xiàn)喊叫、哭鬧甚至阻止醫(yī)師治療等情形，這些都嚴(yán)重干擾了醫(yī)護(hù)人員的救治工作。此外，兒科急診每個(gè)治療環(huán)節(jié)都有明確規(guī)定，并非患兒家長所認(rèn)為，一旦家長不能理解醫(yī)護(hù)行為，則易引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3.4 兒童醫(yī)院急診預(yù)檢分診持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施 兒童急診具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快的特點(diǎn)，分診正確率可以直接反映護(hù)理工作的內(nèi)涵[6-7]。我院本次對(duì)急診預(yù)檢分診的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法主要包括：(1)調(diào)整急診布局，合理分區(qū)。將急診室重新分為搶救室、留觀室、一般診室，盡量規(guī)范合理的應(yīng)用醫(yī)療資源與空間，對(duì)患兒實(shí)行科學(xué)分流、縮短危急、危重患兒的等候時(shí)間，確?；純耗軌蛞罁?jù)病癥嚴(yán)重程度得到及時(shí)正確的救治。建立急診窗口，提供手機(jī)微信支付等多種支付方式，縮短患兒家屬排隊(duì)繳費(fèi)取藥時(shí)間。(2)嚴(yán)格規(guī)范上崗資質(zhì)、合理安排人力資源。加強(qiáng)分診護(hù)士能力的培訓(xùn)與考核，提高護(hù)士的能力[8]。將護(hù)士分為資深護(hù)士與輔助護(hù)士，并明確對(duì)其職責(zé)進(jìn)行分工，以避免人力資源的浪費(fèi)和有效實(shí)現(xiàn)人才梯隊(duì)培養(yǎng)。同時(shí)增加預(yù)檢中護(hù)患溝通以獲取更多有價(jià)值的病癥信息。(3)增設(shè)新型預(yù)檢設(shè)備，依據(jù)急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診。借助較為完備的分診工具，將對(duì)患兒的病癥判斷建立在客觀的測(cè)量數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，避免僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)而出現(xiàn)的失誤。(4)加強(qiáng)宣教。因患兒及其家長文化程度、社會(huì)背景、對(duì)病癥認(rèn)知等的差異，導(dǎo)致其對(duì)就診流程配合的差異。因此，在分診時(shí)就應(yīng)加強(qiáng)對(duì)急診流程與就診范圍的宣教，以免出現(xiàn)排隊(duì)擁堵、護(hù)患沖突與盲目咨詢等問題。

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒分診準(zhǔn)確率及患兒家長對(duì)分診滿意度均高于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組候診時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)?？梢姡R床予以兒童醫(yī)院急診預(yù)檢分診的持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)，可有效提升醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，該法深具臨床推廣價(jià)值。

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(本文編輯 崔蘭英)

518018 深圳市 廣東省深圳市兒童醫(yī)院

肖志田：女，本科，副主任護(hù)師

2016-03-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.069