李莉芬 李亦嫦 方靜文 張景欣

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循證護理對老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后早期康復(fù)的影響

李莉芬 李亦嫦 方靜文 張景欣

目的：探討循證護理對老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)的影響。方法：選取2010年1月～2013年1月88例老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定患者為研究對象，隨機等分成對照組和觀察組，對照組予常規(guī)護理；觀察組予循證護理，觀察護理后相關(guān)指標(biāo)變化情況。結(jié)果：對照組較觀察組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組住院時間較對照組縮短，護理滿意提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：循證護理能提高老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)水平，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

循證護理；老年股骨粗隆間骨折；PFNA內(nèi)固定術(shù)；康復(fù)

循證護理是一種針對性較強的護理方法，其是指護理人員在護理活動中，將臨床經(jīng)驗、科研結(jié)論和患者意愿結(jié)合起來，尋找護理證據(jù)，應(yīng)用最佳科學(xué)依據(jù)以研究指導(dǎo)和帶動護理實踐過程，其將護理工作由被動轉(zhuǎn)為主動，提高護理效率[1]。隨著我國老年人增多，老年股骨粗隆間骨折在臨床上越來越常見，保守治療并發(fā)癥多，目前PFNA作為治療該骨折的常見方法，在降低并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量上有明顯效果，但在康復(fù)上目前仍依靠患者主動鍛煉，本次研究就通過觀察循證護理對該股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)的影響性，以期提高療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月～2013年1月88例老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定患者為研究對象，男57例，女36例。年齡60～85歲，平均年齡為(67.8±3.4)歲。平均病程為(4.8±2.5)h。合并癥：高血壓病21例，心臟病9例，糖尿病9例，腦梗死7例。股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《實用骨科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)CT和X線片證實，為新鮮閉合性骨折，骨折前體質(zhì)和健康狀況尚可，無皮膚感染，全身皮膚完好，生活不能自理，非病理性骨折，無精神障礙，能配合完成調(diào)查者。排除合并惡性腫瘤者，陳舊性或病理性骨折，神經(jīng)病和精神病者，機體功能差不能耐受手術(shù)者。將88例患者隨機等分成對照組和觀察組，兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理方法。臥床休息，指導(dǎo)患者進行功能恢復(fù)鍛煉，疼痛明顯者遵醫(yī)囑進行止痛處理，遵照醫(yī)囑進行護理。

觀察組則予循證護理：(1)護理部組織科室成員進行循證護理知識相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)，然后由護士長、責(zé)任護士和護士骨干組成循證護理小組，由護士長擔(dān)任組長，責(zé)任護士擔(dān)任副組長，護士為組員。(2)所有人員先明確循證護理理念和實踐程序,然后根據(jù)臨床經(jīng)驗結(jié)合患者個體化差異提出PFNA內(nèi)固定術(shù)后需解決的問題：早期功能鍛煉。(3)以術(shù)后康復(fù)為重點，以需要解決護理問題為關(guān)鍵詞，查閱文獻數(shù)據(jù)庫，獲得研究領(lǐng)域相關(guān)證據(jù)后，通過已獲得的理論知識評價獲得資料的可靠性和真實性，制訂循證護理方案。(4)循證措施。先向患者講解早期功能鍛煉重要性、目的、意義和方法，提高患者對功能鍛煉的重視。在術(shù)后第1天進行股四頭肌等長收縮練習(xí)，保持10 s，放松5 s后，每日進行150～300次,根據(jù)患者情況逐漸增加。術(shù)后第2天重復(fù)第1天內(nèi)容并鼓勵患者足、踝、膝關(guān)節(jié)主動運動，應(yīng)用CPM機進行髖、膝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉。術(shù)后第3～5天指導(dǎo)患者進行仰臥位主動屈、伸髖膝，末端保持10 s放松5 s后重復(fù)20～60次。同時加強肌肉按摩，根據(jù)患者體質(zhì)、骨質(zhì)量復(fù)位和固定好壞、移位骨折、骨質(zhì)指數(shù)按早活動、晚負(fù)重原則進行鍛煉。術(shù)后1周進行離床活動，包括床旁坐起、坐輪椅活動等。術(shù)后3周起囑患者加強等長收縮，由被動變主動，先將床頭搖起45°～60°，后練習(xí)坐位，上、下床及患肢不負(fù)重站立練習(xí)，每日80～100次。保持患肢輕度外展中立位，傷后5～6周有骨痂形成時擴大范圍和力度。在骨痂改造塑形期做好家庭指導(dǎo)，加強患肢關(guān)節(jié)活動和負(fù)重，促使關(guān)節(jié)迅速恢復(fù)正常活動范圍和肢體正常力量。

1.3 觀察指標(biāo) (1)采用視覺模擬評分(VAS評分)評估疼痛情況，采用一把刻有10個刻度的直尺，0為無痛，10為疼痛劇烈，不能忍受，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越明顯。比較兩組患者在術(shù)后康復(fù)3 d疼痛情況。(2)觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)采用Harris評分法，觀察術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后8周、術(shù)后12周評分變化情況。從疼痛程度、生活能力、行走能力、關(guān)節(jié)畸形和活動度等幾個方面進行評價，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，功能越好。(4)觀察兩組住院時間和護理滿意度。護理滿意度調(diào)查由自制表格，分為20項，每個項目由非常滿意、比較滿意、滿意、不滿意，分別賦值，5，3，1，-1，-3分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高則滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進行分析，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗或t′檢驗和重復(fù)測量資料設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者并發(fā)癥比較(表1)

表1 兩組患者并發(fā)癥比較(例)

注：觀察組感染2例，下肢深靜脈血栓1例，壓力性潰瘍1例，關(guān)節(jié)僵硬3例，合計7例；對照組感染3例，下肢深靜脈血栓3例，壓力性潰瘍4例，關(guān)節(jié)僵硬8例，合計18例

2.2 兩組患者術(shù)后3 d VAS評分、護理滿意度、住院時間比較(表2)

表2 兩組患者術(shù)后3 d VAS評分、護理滿意度、住院時間比較

注：1)為t′值，2)為t值，3)為u值

2.3 兩組治療前后Harris評分比較(表3)

表3 兩組治療前后Harris評分比較(分，

注：兩組患者術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后8周、術(shù)后12周Harris評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

3 討 論

由于髖關(guān)節(jié)周圍肌群病變、視力低下、反應(yīng)遲鈍等是造成老年股骨粗隆間骨折最常見的骨折類型，而PFNA內(nèi)固定是治療該類骨折主流治療方法，其在治療疾病同時也給患者帶來了心理和生理上的創(chuàng)傷，術(shù)后存在疼痛、并發(fā)癥等一系列問題，故做好臨床護理和康復(fù)指導(dǎo)對確保手術(shù)成功，加快康復(fù)至關(guān)重要。循證護理是臨床護理基礎(chǔ)，蘊含在臨床護理工作中，其包括循證問題、循證支持、循證觀察和循證應(yīng)用4個方面內(nèi)容，其要求護理人員考慮患者愿望、臨床經(jīng)驗和查詢相關(guān)的資料后獲得有效臨床護理實踐證據(jù)，對疾病進行有效的針對性護理。在優(yōu)勢上其改變了臨床護士經(jīng)驗和直覺為主的習(xí)慣和行為，促使護理人員在專業(yè)知識學(xué)習(xí)、臨床經(jīng)驗上統(tǒng)一起來[3]。護理人員在護理上遵循個性化、漸近性、全放位的護理對患者進行護理，且同時對患者進行健康宣教和協(xié)助患者進行康復(fù)，有效的提高護理人員的主觀能動性，做到了以患者為中心的護理目的[4]，且在護理過程中，循證有法可依、有據(jù)可依、促進了護理質(zhì)量的科學(xué)性。有研究顯示[5]，循證護理后能降低術(shù)后并發(fā)癥，能有效提高患者生活質(zhì)量，同時不可縮短住院時間。

結(jié)果顯示，循證護理后患者在并發(fā)癥上明顯降低，因為循證護理從整體上進行護理，早期有序進行功能鍛煉，下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬等發(fā)生率明顯下降，而通過由被動到主動康復(fù)鍛煉，能降低壓力性潰瘍發(fā)生率?？祻?fù)訓(xùn)練后能加速患肢周圍血液循環(huán)，能降低創(chuàng)口感染等發(fā)生率?；颊咝g(shù)后次日就開始進行被動康復(fù)訓(xùn)練，通過CPM機能讓患者對疼痛感覺逐步耐受，特別是遠(yuǎn)期，避免了常規(guī)護理方法術(shù)后很長時間才開始進行功能鍛煉的弊端，因為關(guān)節(jié)僵硬后進行功能鍛煉則疼痛顯著增加[6]。Harris評分是髖關(guān)節(jié)功能的經(jīng)典評價方法，其隨著時間延長不斷升高，說明循證護理能促進骨折后功能康復(fù)，加上在住院時間上明顯縮短，故生活質(zhì)量得到很好提高，故對護理滿意度也明顯增加。這說明采用循證護理能提高PFNA術(shù)后康復(fù)，對骨折術(shù)后長期效果顯著。

在護理過程中，要遵循患者病情進行個體化治療，要向患者說明康復(fù)重要性和必要性，遵循一定的規(guī)律，循序漸進進行康復(fù)訓(xùn)練，同時進行心理護理。有研究顯示[7]，循證護理中心理護理后患者在治療依從性上增加50%以上，同時促進了醫(yī)患和諧度，另外在治療康復(fù)上也明顯提高。有報道[8]認(rèn)為，循證護理能提高骨折術(shù)后的療效，特別是在并發(fā)癥上明顯下降，可見循證護理對PFNA內(nèi)固定術(shù)后效果是滿意可靠的。

[1] 鄭 靜,楊愛玲,莊 茗，等.循證護理在膝關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2014,26(6):773-774.

[2] 馬 彥.循證護理應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者術(shù)后康復(fù)的臨床效果分析[J].醫(yī)藥前沿,2014(22):55-56.

[3] 樊月蓮,王怡君,張楊麗，等.循證護理在骨折術(shù)后康復(fù)護理中的應(yīng)用[C].第十五屆全國骨與關(guān)節(jié)損傷學(xué)術(shù)會議，2010.

[4] 柴翠萍.循證護理在髖臼骨折患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)刊,2011,38(8):108-109.

[5] 孫芝珍.循證護理應(yīng)用于骨盆骨折患者術(shù)后康復(fù)的臨床效果分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)師,2012,48(36):61-62.

[6] 沈元新.循證護理在髕骨骨折患者康復(fù)護理中的應(yīng)用研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(29):3279-3280.

[7] 梁麗麗,牛永青.循證護理對股骨頸骨折患者術(shù)后并發(fā)癥及康復(fù)水平的影響[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2015,21(14):2092-2095.

[8] 鄢 麗,范小金,楊春梅，等.循證護理在PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折患者中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志,2012,18(35):64-66.

(本文編輯 馮曉倩)

Influence of evidence-based nursing on early rehabilitation after PFNA internal fixation for elders with femoral intertrochanteric fracture

LI Li-fen,LI Yi-chang,FANG Jing-wen,et al

(Huizhou Central People′s Hospital,Huizhou 516000)

Objective:To discuss influence of evidence-based nursing on rehabilitation after PFNA internal fixation for elders with femoral intertrochanteric fracture.Methods:Selected 88 cases of elders with femoral intertrochanteric fracture who had been treated with PFNA internal fixation from January 2010 to January 2013 as study objects,and randomly divided them into control group and observation group equally.Control group patients received usual nursing,while observation group received evidence-based nursing.Changes in relevant indexes after nursing were observed.Results:Differences between control group and observation group had statistical significances (P<0.05).Observation group patients had shorter hospitalization times and higher satisfaction degrees with nursing than control group patients,the differences had statistical significances (P<0.05).Conclusion:Evidence-based nursing can improve rehabilitation level after PFNA internal fixation for elders with femoral intertrochanteric fracture and reduce complication occurrence rate.

Evidence-based nursing;Elderly intertrochanteric fracture;PFNA fixation;Rehabilitation

516000 惠州市 廣東省惠州市中心人民醫(yī)院急救創(chuàng)傷中心

李莉芬:女，本科，主管護師

2015-11-02)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.025